肌萎縮側索硬化

診斷與治療 一、肌萎縮側索硬化（ALS）二、進行性脊肌萎縮（SMA）三、原發性側索硬化（PLS）四、進行性球麻痹（PBP）肌萎縮側索硬化--ALS（一）概況：

1869年Charcot首次報告，本病為全球分布，患病率約4-6/10萬人口，年發病率約0.4-1.8/10萬人口，死亡率則為2/10萬人口。（二）發病機制：

1.興奮性氨基酸毒性作用學說：

(1)興奮性氨基酸的代謝：

Glu是中樞神經系統最主要的興奮性遞質。

Glu是通過其受體發揮效應的。

a.離子型：

NMDA受體非NMDA受體:AMPA受體和KA受體

b.代謝型:屬于G蛋白耦連的受體。

中樞神經元之間的興奮性突觸傳遞主要由NMDA受體和AMPA受體介導，

NMDA受體對Ca2+有高通透性，由NMDA受體介導的突觸反應十分緩慢；AMPA受體一般只通透Na+和K+，但也有少數對Ca2+有較高的通透性，AMPA受體介導的突觸反應非常迅速。正常情況下，神經細胞胞漿中Glu濃度為10mmol/L，而胞外Glu的濃度只有1umol/L。胞外Glu低濃度的維持是由高親和性Na+/K+依賴的Glu轉運蛋白承擔的。目前，三種高親和性Glu轉運蛋白已被克隆，其中GLAST1和GLT1分布在膠質細胞，EAAC1主要分布于神經元。

(2)興奮毒性機制：

1978年，Olney等人發現向未成年動物注射某些興奮性氨基酸可致中樞神經系統局部損毀，而且不同氨基酸對神經元毒性的大小與其產生興奮性電位的能力有關。Onley將這種由于暴露于興奮性氨基酸而導致的神經元損傷稱為“興奮毒性”。當胞外Glu濃度過高時，主要通過兩方面作用使神經元受損。首先，AMPA受體激活導致Na+大量內流，繼發Cl-和水份的內流，使神經元嚴重水腫，細胞急性腫脹而死亡，這一過程較快；其次，NMDA受體激活使Ca2+大量內流，胞內Ca2+濃度持續增高而引起一系列毒性反應，這一過程相對較慢。

當胞內游離鈣過多時，Ca2+可進入并聚集在線粒體內，損傷氧化磷酸化，造成ATP合成不足；另一方面，由于肌纖維、肌漿網和線粒體中鈣依賴性ATP酶的超常活動，ATP消耗增多，兩者均能使ATP耗竭，從而導致細胞結構和功能的破壞。胞內Ca2+超負荷還能激活各種降解酶，包括蛋白激酶C、磷脂酶、核酸內切酶、黃嘌呤氧化酶、一氧化氮合成酶等，這些酶有的直接損傷細胞結構，有的促使自由基生成過多，通過氧化作用破壞細胞膜、RNA和蛋白質，使細胞死亡。

(3)興奮毒性與ALS

ⅰ.國內魯明等發現ALS病人腦脊液中Glu水平增高，這為ALS的興奮毒性作用機制提供了直接證據。ⅱ.Rothstein等人發現ALS病人腦和脊髓存在高親和性鈉依賴Glu轉運蛋白的功能缺失，這種缺失是針對轉運蛋白GLT-1的。這種Glu再攝取功能的缺陷只特異性的出現于ALS病人。

ⅲ.多種因素如腦組織缺血缺氧可導致神經元能量代謝障礙，使胞外Glu水平增高、Glu受體敏感性增加，從而引致神經元損傷。ⅳ.Glu受體亞基的基因缺陷可導致Glu受體功能的異常。

ⅴ.某些外源性興奮性毒素也對神經元有損傷作用。

BOAA（-N-乙二酰-氨基-L-丙氨酸）是一種非NMDA受體激動劑，它可引起錐體束、脊髓前角細胞和膠質細胞的變性、死亡。

BMAA（-N-甲基-L-丙氨酸）是NMDA受體、非NMDA受體和代謝型受體共同的激動劑，它可通過興奮毒性作用或直接干擾mRNA代謝使神經元死亡。

ⅵ.少數家族性ALS病人可發現SOD1基因的錯義突變。突變SOD1轉基因鼠MN對Glu介導的興奮毒性的敏感程度較正常小鼠的MN增高。SOD1基因突變后，細胞內自由基產生增多、線粒體功能喪失是可能是MN對Glu毒性敏感性增加的原因。

一系列大規模臨床實驗顯示，Glu受體拮抗劑--riluzole可延長散發性ALS病人的生存期，這從另一個側面證實了興奮毒性與ALS的發病密切相關。

2.自由基氧化損傷學說：(1)ALS與SOD1基因突變：

ALS病人90%為散發性（SALS），10%為家族性（FALS）。20%的FALS病人和3%～4%的SALS病人可檢測到SOD1基因的錯義突變。SOD1基因位于常染色體21q21.2-21.3，迄今為止，共發現83種錯義突變。

SOD1基因突變的ALS病人與其它ALS病人無論在臨床表現還是病理方面均十分相似，因此，研究這部分ALS的發病機制有助于全面了解ALS的發病機理。

(2)

SOD1基因突變與Cu暴露：早先認為，SOD1基因突變后，SOD1的活性降低，其清除O2—的能力下降，O2—增多，通過氧化途徑損傷運動神經元。但其具體的作用機制不清，且無法解釋為何選擇性的損傷運動神經元。現在的觀點認為，SOD1基因突變后，相應酶的結構改變而產生了毒性。正常的SOD1由兩個結構相同、方向相反的亞基組成，每個亞基各含一個原子的Cu和一個原子的Zn。SOD1有許多折疊，肽鏈折疊成袋形，Cu位于袋底，Zn位于袋口，Zn對于維持袋形并維持Cu的穩定具有重要作用。

SOD1基因突變后，相應酶的三維結構改變，其與Zn的親和力下降，無法維持袋形，Cu暴露。突變的SOD1如果敲除了Cu，則其毒性作用消失，進一步說明“Cu的暴露”在突變SOD1的毒性中起關鍵作用。

(3)細胞內ONOO—的生成及其進一步的作用：

O2—

在被SOD1清除的同時，可與NO反應生成過硝酸根（ONOO—

），這一反應速度是SOD1清除O2—速度的3倍。

ONOO—具有很強的硝化能力，它可將蛋白中的酪氨酸（Tyr）硝化為3-硝基酪氨酸（NTYR）。這一過程需要Cu的參與，正常SOD1的Cu位于袋底，不會與ONOO—反應，而突變SOD1由于與Zn的親和力低下，使Cu暴露，故可誘導ONOO—對Tyr的硝化反應生成NTYR。(4)蛋白酪氨酸硝基化與運動神經元選擇性死亡：運動神經元軸索有的長達1米，軸索可占細胞總體積的99%以上。軸索最重要的結構蛋白是神經微絲（NF），NF由3個亞單位組成，分別為：輕鏈（NF-L）、中鏈（NF-M）和重鏈（NF-H）。NF-L的主要功能是聚集連接，在其中起關鍵作用的是Tyr，每條NF-L含20個Tyr，其中頭段96個氨基酸中有9個是Tyr，它通過疏水鍵連接不同的NF-L。

一旦Tyr被硝化，則疏水鍵被破壞，NF-L失去連接功能，不同的NF-L彼此解聚，NF的結構被破壞，導致軸索轉運障礙，線粒體功能喪失，運動神經元死亡。此外，Tyr還對信號轉導有一定作用，由于NTYR不能被酪氨酸激酶磷酸化，使得信號轉導阻滯，加速了神經元的死亡。因為運動神經元是含NF-L最豐富的神經元，NF-L又與Zn有高親和力，故可使突變SOD1與Zn的親和力進一步減低，加重ONOO—對Tyr的硝化，從而選擇性的使運動神經元變性、死亡。

Beal等人和Ferrante等人分別發現FALS病人和突變SOD1轉基因鼠脊髓前角細胞NTYR含量和免疫源性都明顯增高，從而證實了氧化損傷在FALS發病機制中的作用。

Beal等人發現，SALS病人前角細胞NTYR含量明顯增高。北醫三院魯明等發現，SALS病人腦脊液中NTYR含量較正常人增高。從而證實了SALS與自由基氧化損傷同樣有密切關系。

對于無SOD1基因突變的ALS，其具體的作用機制仍不十分清楚。我們認為某些環境毒素可能會直接損傷SOD1，使其結構改變，產生與SOD1基因突變類似的后果。

3.自身免疫學說：(1)細胞免疫：(2)體液免疫：

80年代末期，應用不同的實驗技術發現10%-75%的ALS病人神經節苷酯（GM1）抗體滴度增高。但許多周圍神經病如AIDP、CIDP、多灶性運動神經病等均可見該抗體滴度增高。現在的觀點認為GM1抗體與ALS的關系不大。

4.神經營養因子與ALS

神經營養因子（NTF)是一類由靶細胞提供的特殊多肽或蛋白質。NTF比較突出的特性為有選擇地作用于外周和中樞神經系統的特定神經元，增強其存活、生長和分化的生物效應。因而可防止神經細胞的自然死亡，促進受損神經元的再生。主要的NTF包括神經生長因子（NGF）、睫狀神經細胞營養因子（CNTF）、腦源性神經細胞營養因子（BDNF）、胰島素樣生長因子（IGF）、及成纖維細胞生長因子（FGFs）等。

這些NTF通過結合于細胞表面的受體而發揮各自的作用。BDNF能有效保護因切斷軸索所引起的下運動神經元的減少。IGF能促進脊髓前角細胞的生長，在ALS脊髓IGF結合密度減低，ALS的NGF受體異常。1993年，美國、加拿大和歐洲進行了IGF-I治療ALS的大規模多中心III期臨床雙盲實驗，經過9個月的治療，受試組的Appel量表評分明顯好于對照組，提示IGF-I可減緩病人運動功能的喪失。

近年來對CNTF的研究較多，它主要在雪旺氏細胞表達，能減緩神經元死亡的過程。動物試驗顯示CNTF基因的破壞可產生肌萎縮及運動神經元的消失，在ALS脊髓側角其免疫活性顯著下降。1993年，美國和加拿大開始進行CNTF治療ALS的多中心II/III期臨床雙盲實驗。但因CNTF產生明顯的副作用且受試病人肌力反而比未受試病人差，此實驗被迫終止。有人分析CNTF療效不好的主要原因是其半衰期太短。此外，CNTF本身就可以作為致熱源使病人產生惡病質。如何延長CNTF作用的有效時間并減少其副作用是CNTF治療ALS的關鍵。

5.環境因素：

6.病毒感染：英國某些地區的ALS患病人群中，既往有較高的脊髓灰質炎發病史，因而推測兩病之間可能存在密切關系，是否為脊髓灰質炎病毒或脊髓灰質炎樣病毒的慢性感染。但在ALS患者的血清及腦脊液中均未發現脊髓灰質炎病毒抗體。在ALS患者的神經組織中亦未找到脊髓灰質炎病毒、病毒有關的抗原以及核酸系列。（三）病理：大腦皮層雙側中央前回巨大錐體細胞呈現部分或完全消失，錐體細胞深染固縮，核與核仁不易辨認，呈三角形。大腦及腦干小血管壁內或血管周圍可有淋巴細胞浸潤。皮質延髓束及皮質脊髓束變性。錐體束的變性最早在脊髓低位，以后可向高位或腦干內發展。腦干運動神經核的變性，以舌下神經、迷走神經、面神經、副神經、三叉神經多見。細胞多呈固縮、變性脫失，膠原細胞增生。

脊髓的病變以頸段為著，亦為經常和早期受累部位，隨病情發展可至胸段或腰段脊髓。脊髓前角細胞大量脫失，固縮，體積變小，伴有不同程度的膠質細胞增生。脊髓前根內有變性，重者可見軸索變性及髓鞘脫失。肌肉為神經源性萎縮，周圍神經在嚴重病例可見軸索變性及不同程度的脫鞘。（四）臨床表現：

ALS可分為三型，即散發型（或稱經典型）、家族型（5%～10%）、西太平洋型（又稱關島型）。起病以中年或中年以后多見，40歲以下起病者亦不少見。國內報告最早發病為18歲。發病年齡與發病高峰均較國外稍早。男性多于女性。起病隱襲，呈慢性進展病程，部分患者為亞急性病程，少數者起病后呈急劇進展，可于病后半年左右死亡。

早期癥狀為肌肉無力，肌肉萎縮及肌束顫動。常自上肢遠端手部肌肉開始，可自一側手肌開始，數月后可波及對側；也可雙側手肌同時受累，隨后波及前臂的肌肉及上臂和肩胛部肌肉。部分病人可以三角肌或岡上下肌無力開始，造成肩胛下垂，抬肩或臂上舉無力。少數病人可以下肢起病，表現下肢無力、沉重、走路無力，骨盆帶肌肉受累后可有上臺階、樓梯、蹲下起立的困難，下肢肌肉萎縮。

隨著病情的發展，肌無力和萎縮可延至頸部、軀干、面肌及延髓支配的肌肉，表現為抬頭困難，轉頸障礙，呼吸肌受累出現呼吸困難，延髓支配肌肉受累則有吞咽困難、咀嚼費力、發音障礙等。延髓麻痹通常出現于疾病晚期，但也可于手肌萎縮不久后出現，少數情況下為首發癥狀。肌束顫動為常見的癥候，可在多個肢體中發生。在舌體由于肌膜薄而可看到肌纖維顫動。

本病為上下運動神經元同時受累的疾病，因而在肌肉萎縮的同時，出現腱反射亢進，手部可引出Hoffman及Rosolimmo等病理征。在以上肢起病的患者，下肢可出現肌肉痙攣，肌張力增高，反射亢進，Babinski征及Chaddock征陽性。在皮質延髓束受累的情況下，可出現下頜反射亢進及強哭強笑。本病很少有感覺障礙，客觀感覺異常少見，有少數病人可有痛性痙攣。絕大多數患者無括約肌障礙。

本病生存期隨著臨床類型而有不同，短者數月，長者可10余年，最長可至35年，平均生存3年左右。嚴重者多因延髓麻痹或呼吸麻痹而死亡。（五）實驗室檢查：

1.腦脊液檢查：多正常，少數可有蛋白輕度增高。

2.血液生化：血肌酶譜多為正常。在進展的疾病中可有增高。尿中肌酸可輕度增高，肌酐排出減少。

3.免疫學檢查：血中的免疫球蛋白及補體在正常范圍。血清中球蛋白增高可見于少數病人，推測與組織及細胞壞死有關。

Shy等在206例ALS中發現4.8%有副蛋白血癥，而45%以上為IgM。

Pestronk等在散發型ALS病人42/74中可檢出抗神節苷脂GM1及GD1b抗體。抗神經節苷脂抗體滴定度升高，也可見于其他周圍神經病，非神經源性的自身免疫性疾病，因此并非為本病所特有。

Gurney報告在ALS血清中可檢測出一種能抑制神經末梢發芽的抗體，國內袁氏亦有過類似的報告。目前認為和神經白細胞素（Neuroleukin）有關。

4.電生理檢查

(1)常規肌電圖：

ⅰ.安靜狀態：插入電位延長，出現纖顫電位，正銳波，束顫電位。

ⅱ.輕收縮狀態：運動單位電位（MUAP）時限延長，波幅增高，多相電位增多。ⅲ.重收縮狀態：由于運動單位數量減少，不出現干擾相，而為單純相。在慢性進展，病程長，芽生能力強時可出現巨大電位，但并非前角細胞病變所特有。ⅳ.重復電刺激：可有波幅遞減現象，尤其在萎縮和有束顫的肌肉中多見。ⅴ.單纖維肌電圖：出現肌纖維密度增加，顫抖（Jitter）值上升。值得提出的是，在肌電圖檢查時選擇肌肉應避免極度萎縮的肌肉，因為在此種情況下，陽性率會受到影響。

(2)神經電圖：

感覺傳導速度（SCV）正常，運動傳導速度（MCV）可有波幅的減慢，F波異常。(3)胸鎖乳突肌肌電圖：

胸鎖乳突肌的神經支配為C2及C3的運動神經核及延髓的副神經核，其中以C2為主，ALS的最早及好發部位為頸膨大，隨著病情的發展，鄰近的上部頸段應是最早累及的部位，這種向鄰近部位發展的情況，使該肌的受累早于舌肌及下肢等肌肉。國內康、樊二氏于1990年對胸鎖乳突肌EMG進行研究，發現在ALS的陽性率為97%。其異常率>三肢肌>舌肌，該肌神經性損害能明顯提高ALS亞臨床的檢出率。且對ALS與其他疾病的鑒別診斷有顯著的意義。該肌位于頸部淺層，易于操作，較之舌肌因痛苦而應用受限等，提示胸鎖乳頭肌肌電圖為一有價值的測定手段。(4)誘發電位：ⅰ.VEP、BAEP：正常。ⅱ.SEP：

無論正中神經還是脛神經，均程兩種截然不同的表現，陽性率高者上、下肢異常率分別為54%和60%，另一種為陰性結果。

ⅲ.DSSEP：C4-T1分別皮節進行刺激，同側erb點、對側

C3、C4記錄，能明確各段皮節的感覺傳入，較

SEP對此段感覺的檢查有更高的診斷意義。

ⅳ.

MEP：MEP對錐體束功能狀態可提出客觀的指標，異常時表現為經顱磁或電刺激波形不清、中樞傳導時間延長。應用多點刺激、多導記錄的節段性脊髓運動誘發電位，將幫助進一步明確診斷及MND的分型。

(六)診斷一必須有下列神經癥狀和體征:1.下運動神經元病損特征(包括目前臨床表現正常,肌電圖異常)

2.上運動神經元病損特征3.病情逐步進展二ALS診斷標準:1.肯定ALS:全身四區域(腦,頸,胸,腰骶神經支配區)的肌群中,三個區域有上,下運動神經元病損的癥狀和體征.2.擬診ALS:在兩個區域有上,下運動神經元病損的癥狀和體征,伴有上運動神經元損害并向上端發展.3.可能ALS:在一個區域有上,下運動神經元病損的癥狀和體征,或在二---三個區域有上運動神經元病損的體征.三.下列依據支持ALS診斷:一處或多處肌束震顫，EMG提示廣泛的神經元損害，既往三肢肌電圖僅能代表兩個區域的下運動神經元損害，2000年國外已將胸鎖乳突EMG作為腦區下運動神經元損害的證據。

MCV及SCV正常,但MCV遠端潛伏期可以延長,波幅低;F波異常，無CB.四.ALS不應有的癥狀和體征:感覺括約肌視覺和眼肌自主神經錐體外系Alzheimer病可由其它疾病解釋的類ALS綜合征的癥狀和體征五下列檢查有助于診斷

EMGENGSCMEMG腦和脊髓的MRI肌肉活檢

1H-MRS（磁共振波譜分析），通過檢測NAAChoCr等來反映腦組織中新陳代謝情況，NAA存在于神經元及其突起，Cr均勻分布在大腦組織中。

NAA信號降低提示神經員受損。國內王大力等發現ALS病人大腦皮質運動區NAA/Cr較對照組顯著下降，Cho/Cr顯著上升，提示ALS病人兩側大腦皮質運動可能存在神經元及髓鞘的受損。無創性檢查。六ALS需與下列疾病鑒別：1頸椎病2多灶性運動神經病3Kenedy病

4進行性肌萎縮5進行性脊肌萎縮癥6運動軸索性周圍神經病7副腫瘤性運動神經病8脊髓空洞癥9脊髓灰質炎后遺癥10其它

（七）鑒別診斷：

1．頸椎病性脊髓病（CSM）：CSM系因頸椎骨質和/或間盤的退行性改變，導致相應部位脊髓受壓，或影響局部脊髓的血液供應而引起的一種脊髓病變。

CSM與ALS均好發于中年或以后人群，可呈現類似的臨床表現。但在CSM，肌萎縮局限在上肢肌肉，常伴有感覺的異常和括約肌功能障礙，而肌束顫動少見。

CSM的影象學（不論MRI或CTM）應有與臨床相一致的病變。然而由于ALS與CSM發病年齡近似，此年齡多有頸椎退行性的影象學改變，因此兩病在診斷、鑒別診斷長期存在一定困難。而兩病在預后和處理方面又截然不同，CSM如經手術減壓后可以從根本上去除病因，使脊髓功能恢復，病人得以康復或痊愈，而ALS做為一種至今仍未明確病因的變性病，如誤施手術由于手術的機械刺激或牽拉可加速病情，甚而引起死亡。通過胸鎖乳突肌肌電圖及上肢皮節體感誘發電位兩項電生理檢查，證實其在ALS與CSM兩病中的鑒別診斷價值。而DSSEP包括了C4-T1皮節，可以反映CSM的全部病損范圍，且此段皮節體感誘發電位與影象學存在極好的定位相關性。在CSM患者中，其陽性率達94%。值得提出的是ALS與CSM兩病可以共存。國外為1-10%，作者組為3%，因此胸鎖乳突肌肌電圖與上肢DSSEP亦可為兩病共存提出診斷的依據。

2.根性頸椎病：本病多有主觀的感覺異常，沿著受累的神經呈現放射性疼痛和異常感。有客觀的感覺障礙依據，根性病損范圍的無力及萎縮。伴有腱反射的降低，無括約肌障礙。頸部屈曲時上肢放射性的疼痛征。影象學顯示有相應的神經受壓表現。3．多灶性脫髓鞘性運動神經病：

本病多以手肌不對稱的無力，肌萎縮開始，可伴有束顫，漸而波及前臂、上臂，少數病人可有舌肌受累，腱反射可以活躍。病變發展可波及對側上下肢，因而臨床類似ALS。

其電生理的變化為：1．近端刺激的復合肌肉動作電位的波幅比遠端<50%。2．近端的節段傳導速度慢于遠端。3．一過性離散或近端較遠端時限>20%。4．F波異常。

除臨床和電生理表現以外，尚有GM1的增高，CSFPro增高。環磷酰胺、免疫球蛋白有效。MMN的診斷標準l一側上肢遠端不對稱的無力萎縮2EMG上肢也可下肢神經源性損害3上肢正中、尺神經至少兩條神經有CB，一條神經有一處以上的CB4CMCT無上運動神經元受累的亞臨床指征5反復隨診、穩定的CB至少一年6GM1Ab非特異性，但升高可協助診斷7肌萎縮明顯的MMN免疫球蛋白治療效果不佳MMN的電生理標準EMG神經源性損害BNG雙上肢正中神經、尺神經分別手腕、肘、腋和Erb點行節段性傳導速度檢查。CB為MMN的特征性表現和診斷依據。CB標準

CMAP近端與遠端波幅比＜50％；面積比＜50％；時限延長不超過30％。4

．SBMA（Kenedy病）：X-連鎖球脊肌萎縮，1968年首次報道，全球200個家系，散發，年齡較晚>40歲。臨床表現為以肢體近端為主的肌無力、萎縮、束顫及面、舌肌受累，類似ALS。部分病人伴有內分泌異常，突出表現為雄激素功能減低的癥狀，如男性乳房發育、精子減少、不育。SBMA的病因是位于AR基因第一外顯子的CAG重復序列數目增多所致，正常人這段序列的平均數目為20次，而SBMA病人為46次。導致AR基因第一外顯子長度較正常人延長50--100bp。北醫三院神經科研究了ALS病人AR基因第一外顯子長度，證實ALS病人AR基因第一外顯子無延長。5．進行性肌萎縮：1849年Duchenne1850年Aran

成人脊髓下運動神經元病變中年、男性多見，手肌無力、萎縮，腱反射消失，早期一側后雙側，晚期延髓受累。進展緩慢，家族史極罕見，病程可達15--20年或更長。6．進行性脊肌萎縮癥（SMA）：分4型，除第4型外，都有明確的遺傳基因。單肢型（平山病）：發病年齡為15-30歲，男性多見，起病較快，但2-3年趨于穩定，進入非進展期。多為單側較局限的病損，上肢遠端手部肌肉萎縮，漸累及前臂尺側，肱橈肌多不受累，受累肌肉呈斜坡狀的肌萎縮，少數雖可累及雙側，但多不對稱。因此推測為青少年頸膜囊前后徑與椎管前后徑比例失調所致。病理證實頸髓受累節段較短而局限，肌肉活檢以尺側曲腕肌陽性率較高，表現為神經源性肌萎縮，萎縮的肌肉分布不均，同一標本中肌纖維萎縮程度差別較小，同型肌纖維群化可達80%以上。1959年日本平山惠造首次報告，因此又名為平山病（Hirayama病）。本型預后良好。可至正常壽命。與此相類似者為發病于16-45歲，男性多見，表現為一個或多個肢體不對稱的肌肉萎縮，可以遠端亦可近端為主。起病相對局限于一個單側肢體，而無錐體束或延髓受累，病程長，預后好，可輕度致殘。

7．脊髓空洞癥：

在不典型的脊髓空洞癥患者，可無感覺障礙或僅輕微的感覺障礙。因而類似ALS的臨床相，頸部核磁共振檢查則為一項有效的鑒別手段。

8．頸部腫瘤：

可以有類似ALS的表現，但隨著病情的進展，出現大小便障礙，腦脊液及頸部核磁共振可資鑒別。

9．IgM單克隆丙球病伴ALS：

為一少見情況。IgM單克隆丙球病伴發運動神經元病IgM單抗，主要對抗GM1及GD1b神經節苷脂，這些抗體可特異性地與中樞及周圍神經組織，運動終板相結合。而僅有少數的病人為真正的ALS。它與周圍神經病更為密切。鑒別還應進行血清，尿蛋白的電泳或免疫電泳檢查，尿的本周氏蛋白等。10．運動軸索性神經病：11．副腫瘤綜合征：12．脊髓灰質炎：

（八）治療：

1.維生素：大劑量的B族維生素，維生素C，維生素E的使用未能阻止病情發展。

2.免疫抑制：對少數有免疫異常的患者，雖使用激素，環磷酰胺，硫唑嘌呤等部分病例有癥狀減輕，進展緩慢，但均缺乏統計的資料。作者曾對進展快的患者應用免疫蛋白靜點，血漿置換，近期雖有癥狀的改善，但最終療效不著。

3.神經營養因子：4.肌酸5.Riluzole：為Glu拮抗劑，可有效延長散發性ALS病人的生存期，對有球部癥狀者效果更明顯。

6.對癥支持治療：

對早期或輕癥的患者應鼓勵其肢體活動，適當的理療或體療，但應避免對萎縮的肢體進行強力按摩，避免不必要的手術或頸部牽引。對進食困難者可給予流食，必要時鼻飼飲食或PEG。對呼吸困難者BIPAP、對呼吸麻痹者應氣管切開，必要時人工呼吸以維持生命。

THEEND THANKYOUPPT制作思路及技巧62調研后，發現大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結構問題制作技巧問題輔助呈現問題63學習目標：PPT內容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現64PPT內容如何更有邏輯性？PPT內容邏輯化原理PPT內容邏輯化基本格式65PPT的邏輯性PPT應用場景產品展示內部培訓工作匯報銷售提案66PPT的邏輯性討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領導都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關鍵詞和對公司的印象。67PPT的邏輯性PPT：如何確定主題方向和邏輯結構呢？68PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考69PPT的邏輯性PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調研中發現學員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現問題‘5、初學者，什么都需要；……根據大多數學員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設計3、部分技巧相應的方法：1、查找合適的案例2、學會相應的方法3、設計講的思路和順序122370PPT的邏輯性工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業務情況客戶維護情況內部管理情況3如何達到的方法匯總相關業務數據匯總14年的相關客戶信息并分類匯總14年的內部人員配置及管理情況71PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規則一：主論點對分論點進行概括規則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規則三：同一組的論點必須屬于同一范疇72PPT的邏輯性金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三角工具73PPT的邏輯性時間工具舉例14年業務節節高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關鍵詞試試看！74PPT的邏輯性地點工具14年業務節節高升南區、北區、東區今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點工具關鍵詞試試看！75舉例PPT的邏輯性三角工具14年業務節節高升新產品、老產品、創新產品今天的工作安排緊湊飽和年度總結、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關鍵詞試試看！76舉例PPT的邏輯性PPT內容完整的基本格式總分總77PPT的邏輯性小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱78PPT的邏輯性PPT內容版面如何更美觀？關鍵頁的設計如何排版79PPT的美觀性關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底80PPT的美觀性關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫81PPT的美觀性封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；設計要求簡約、大方，突出主標題，弱化副標題和作者ID，高端水平還要求有設計感或藝術感；圖片內容要盡可能和主題相關，或者接近，避免毫無關聯的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風格的顏色保持一致；封面是一個獨立的頁面，可在母版中設計（如母版有統一的風格頁面，可在其對應的母版頁覆蓋一個背景框）。82關鍵頁設計封面PPT的美觀性①簡單圖文型②多圖型設計③設計感風范④PNG圖片型123483關鍵頁設計封面PPT的美觀性84關鍵頁設計封面PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息85關鍵頁設計封底PPT的美觀性封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設計在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達致謝的圖片；如果覺得設計封底太麻煩，可以為自己精心設計一個通用的封底。86關鍵頁設計封底PPT的美觀性4①左右圖文型②簡單設計型③win8風格型④藝術設計型12387關鍵頁設計封底PPT的美觀性3頁碼2頁面標識1目錄88關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統型目錄圖文型目錄圖表型目錄創意型目錄89關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。90關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創意。91關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創意。92關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性創意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。93關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標識恰如其分地融入目錄頁當中。方法一：頁面標識放在大色塊中。94關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法二：以邊角點綴的形式呈現頁面標識。95關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。96關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數，因此必須在母版中設計頁碼，設計的方法是：將找一個有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對應的“<#>”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應位置就可以了。97關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性982章節名稱1頁面標識3章節內容4頁碼關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性99一個PPT中往往包含多個部分，在不同內容之間如果沒有過渡頁,，則內容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當的過渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標識和頁碼一般和目錄頁保持完全的統一；過渡頁的設計在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對比的方式，展示當前課題進度；獨立設計的過渡頁，最好能夠展示該章節的內容提綱。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性100123①獨特設計的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對應的、顏色對比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性1011一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性102標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內容頁，都有明確的一級標題、二級標題甚至三級標題，仿佛就似網站的導航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時了解當前內容在整個PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標題欄是一個PPT主要風格的體現，設計要點如下：各章節共同部分在母版中“Office主題”上設置，具體章節標題根據需要選擇是否在母版中設置；如果PPT課