2023肝癌合并門靜脈癌栓外科治療進(jìn)展及策略（全文）摘要肝癌合并門靜脈癌栓（PVTT）發(fā)病率高、預(yù)后不佳，其治療模式逐漸向多學(xué)科綜合治療模式轉(zhuǎn)變。筆者從肝癌合并PVTT的發(fā)生基礎(chǔ)、分型，手術(shù)治療指征、術(shù)后輔助治療和術(shù)前轉(zhuǎn)化治療方案等內(nèi)容進(jìn)行深入分析，旨在為該病的診斷與治療提供參考。肝細(xì)胞癌在全世界惡性腫瘤發(fā)病率位居第6位，每年新發(fā)病例半數(shù)來自我國。肝癌早期無特異性癥狀，70%~80%患者首診時(shí)病情已為進(jìn)展期。由于肝臟解剖學(xué)特點(diǎn)和肝癌生物學(xué)特性，肝癌細(xì)胞易侵犯肝內(nèi)門靜脈系統(tǒng)，形成門靜脈癌栓（portalveintumorthrombus，PVTT），其發(fā)生率可達(dá)44.0%~62.2%。肝癌患者一旦出現(xiàn)PVTT，病情進(jìn)展迅速，平均中位生存時(shí)間僅為2.7個(gè)月。筆者就肝癌合并PVTT發(fā)生基礎(chǔ)、分型及治療方案進(jìn)行深入探討，旨在為該病的診斷與治療提供參考。一、PVTT發(fā)生基礎(chǔ)解剖學(xué)基礎(chǔ)：（1）門靜脈血流速度緩慢，主干、分支缺乏靜脈瓣，容易逆流。（2）門靜脈血流內(nèi)含豐富營養(yǎng)物質(zhì)和多種激素，門靜脈匯聚胃腸道、脾臟、胰腺靜脈血流，食物消化后的營養(yǎng)物質(zhì)和胰島素、胰高血糖素、生長激素等入血，形成利于腫瘤轉(zhuǎn)移、增殖的環(huán)境。（3）門靜脈左支橫部和矢狀部夾角接近90°，容易形成渦流，致使門靜脈左支PVTT發(fā)生率高于右支。門靜脈右支短粗，和主干夾角小，因此，門靜脈右支PVTT更易侵犯門靜脈主干。血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)：肝癌組織主要由肝動(dòng)脈供血，瘤體外周多由門靜脈供血，腫瘤組織向外浸潤生長突破包膜，侵犯門靜脈形成PVTT。肝細(xì)胞和肝竇關(guān)系密切，肝小葉的中央靜脈缺乏結(jié)締組織，腫瘤組織容易壓迫、阻塞肝竇和中央靜脈，肝動(dòng)脈、門靜脈形成交通支，腫瘤細(xì)胞在壓力作用下進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)，而門靜脈上述解剖學(xué)特點(diǎn)致使脫落的腫瘤細(xì)胞極易在門靜脈滯留、增殖。二、PVTT分型目前常用PVTT分型包括日本肝癌研究組VP分型和我國東方肝膽外科醫(yī)院“程氏”分型。VP分型分為：VP0型即無PVTT，VP1型即PVTT位于門靜脈二級(jí)分支以遠(yuǎn)而未侵及二級(jí)分支，VP2型即PVTT侵及門靜脈二級(jí)分支，VP3型即PVTT侵及門靜脈一級(jí)分支（左右主干），VP4型即PVTT侵及門靜脈主干。日本肝癌學(xué)會(huì)根據(jù)癌栓累及肝靜脈程度為VP分型設(shè)置3個(gè)亞型：Vv1型即肝靜脈分支癌栓，Vv2型即肝靜脈主干癌栓，Vv3型即癌栓累及右心房。“程氏”分型分為：Ⅰ型即PVTT位于門靜脈二級(jí)分支以遠(yuǎn)或侵及二級(jí)分支（VP1型+VP2型），Ⅱ型即PVTT侵及門靜脈一級(jí)分支即左右主干（VP3型），Ⅲ型即PVTT侵及門靜脈主干（VP4型），Ⅳ型PVTT侵及腸系膜上靜脈。“程氏”分型相較VP分型更適用于我國PVTT患者病情評(píng)估、治療選擇和預(yù)后分析，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)推薦“程氏”分型作為我國PVTT分型標(biāo)準(zhǔn)。三、PVTT是否手術(shù)PVTT是否手術(shù)存在爭議，BCLC分期將肝癌合并PVTT歸為晚期（BCLCC期），推薦索拉非尼靶向治療為唯一方案。AJCC第8版腫瘤分期將肝癌合并PVTT歸為T4期，推薦局部或系統(tǒng)治療，手術(shù)治療存在爭議。日本肝臟學(xué)會(huì)分期也將PVTT歸為進(jìn)展期肝癌，但指出PVTT未侵及門靜脈一級(jí)分支時(shí)應(yīng)首選手術(shù)治療。中國肝癌分期則將血管侵犯歸為Ⅲa期，首選TACE、系統(tǒng)治療，但門靜脈主干癌栓并非手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。亞洲和歐美關(guān)于PVTT爭論原因包括：（1）亞洲和歐美肝癌患者PVTT發(fā)生基礎(chǔ)不同。亞洲肝癌患者多合并HBV感染，而歐美肝癌患者多合并HCV感染和肝硬化。HBV相關(guān)肝癌與HCV相關(guān)肝癌比較，前者進(jìn)展快、預(yù)后差、對(duì)索拉非尼治療不良反應(yīng)發(fā)生率較高。（2）亞洲肝癌新發(fā)病例和死亡病例占世界一半以上，參照歐美指南僅1/5患者可行手術(shù)治療。手術(shù)治療PVTT的優(yōu)勢(shì)包括：（1）切除原發(fā)病灶防止其持續(xù)浸潤門靜脈。（2）改變門靜脈血流從而改善肝功能。（3）降低門靜脈壓力，減少食管下段胃底靜脈曲張破裂風(fēng)險(xiǎn)。（4）聯(lián)合術(shù)后輔助治療可延長患者生存時(shí)間。四、PVTT手術(shù)治療時(shí)機(jī)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)建議：原發(fā)灶可切除的PVTTⅠ、Ⅱ型患者首選手術(shù)治療，PVTTⅢ型患者可根據(jù)癌栓情況酌情選擇手術(shù)。針對(duì)PVTTⅠ、Ⅱ型患者，手術(shù)效果優(yōu)于TACE。Peng等報(bào)道PVTT患者隊(duì)列研究（手術(shù)切除201例，TACE402例），手術(shù)治療組1、3、5年生存率分別為42.0%、14.1%、11.1%，TACE組上述指標(biāo)分別為37.8%、7.3%、0.5%；并且指出PVTTⅠ、Ⅱ型患者術(shù)后1、3、5年生存率高于TACE組，而PVTTⅢ、Ⅳ型患者兩組生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Lee等報(bào)