院感存在問題原因分析及整改措施集合4篇按照上級關于開展醫院感染專項檢查指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理、報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，有重點，有部位，有措施的開展了院內感染管理，自查自糾工作。一、加強組織領導、保證院內感染管理自查工作的順利開展。職責明確、分工負責：各臨床科室專人負責本科室的監控工作，按時向院感組匯報有關情況。由于工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。二、認真開展自查自糾，醫院感染監測得到有效落實，我院的監測制度有：1、因醫院無條件對空氣、物表、手表進行監測故無院感監控報告。2、對使用中的消毒劑(酒精、碘伏、戌二醛等)每月監測一次。3、對紫外線燈的強度每月監測一次。4、壓力蒸氣爐(每個滅菌包有化學指示卡)每月監測。5、一次性物品(注射器、輸液器等)用后即在作初步浸泡處理，然后統一回收作嚴重毀形及焚燒等一系列無害化處理。6、手術室、產房、嚴格區分清潔區、半清潔區、污染區，并有相應的配套設施。設施、工作流程、醫療器械、器具、人員著裝符合《規范》要求。醫療廢物管理方面：

1、醫療廢物產生地分類收集、運送暫儲存地、去向管理規范，有登記。一次性醫療用品儲存、使用及殘骸去向管理規范。2、有相關工作人員職業衛生、安全防護措施及知識培訓。手衛生管理方面：

1、有醫院的手衛生制度，并有具體落實措施。2、抽查5名醫務人員手衛生知識掌握情況，均熟悉手衛生知識。3、洗手設施符合要求。通過自查我們還存在諸多問題：

1、職工院內感染知識與控制意識淺薄，個別醫務人員無菌操作執行不夠嚴格。2、部分科室消毒硬件配備不全，消毒、滅菌觀念有待加強。3、手術室、產房建筑設計不夠合理。4、院內感染控制細節做得不夠。5、院內感染登記不全，有個別科室對院內感染登記表填寫工作不重視。6、對傳染病卡的填報工作欠缺認真。針對我院存在的問題，認真分析，想辦法，找措施，解決存在的"實際問題：1、建立組織，明確職責，責任到人，健全完善制度約束人。2、經常性到病案室查看病歷，檢查督促醫院感染病例的填報工作符合上級要求，做好醫院感染病例漏報補登工作。3、制定和執行醫院感染管理各項規章制度，如：消毒隔離制度、醫院感染病例登陸記制度、無菌操作制度、傳染病報告制度等。4、抓好宣傳教育、培訓工作，對新畢業醫護人員進行了培訓及考核，對全院醫務人員進行院內感染管理及傳染病知識考核。5、開展室內室外衛生大清掃，整頓死角。6、做好院內感染相關活動的登記工作等。三、進一步完善管理制度并貫徹落實

醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定和健全一整套科學實用的管理制度來規范醫院有關人員的行為，并認真貫徹執行，對于提高防范意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。四、繼續抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作。醫院加強對各臨床科室的消毒隔離、感染監控工作。定期不定期檢查，對發現的問題及時處理。發現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重復使用的物品嚴格按要求消毒外，我院增加了一次性使用無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。1、每天到科室了解有無院內感染病例，有無漏報、錯報等。各科對發現的院內感染病例，及時進行登記并上報院辦，并進行相應處理。2、醫院應認真搞好環境衛生、室內衛生、個人衛生和飲食衛生，加強對病人的衛生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。五、繼續管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。在一次性用品購進中，加強管理工作，嚴格查證、檢查質量。對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴

防不合格產品進入我院。在本年度中，我院購進的一次性用品無一樣不合格產品。加強一次性使用無菌醫療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。院內每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴格把關，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫療用品。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、消毒并記錄，因此，我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形率達100%。六、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。結合本院實際，組織開展醫療事故處理條例，消毒、安全知識培訓等，對全院醫務人員進行預防、控制醫院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫院感染意識。提高我院預防、控制醫院感染水平。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。20xx年10月29日，新冠肺炎疫情防控領導小組督查指導組對我院和村衛生室的新冠肺炎疫情防控工作進行了督查指導，并對存在的問題給我們進行了反饋，在收到反饋后，我院根據存在的問題舉一反三，在全院范圍和所有村衛生室進行了自查和全面整改，現將整改情況報告如下：

一、存在的問題

1、預檢分診制度執行不到位。2、未設置規范的醫療廢物暫存場所，產生的醫療廢物與可回收醫療廢物均放置于衛生間內，未提供出與醫院的醫療廢物轉運交接登記記錄。3、村衛生室放置于預檢分診點地面的1桶鴻潔日化牌消毒液瓶身標注限用日期為2023年2月1日，已過期。二、整改措施

1、嚴格落實預檢分診制度和首診負責制度。我院實行24小時值班制，對預檢分診點值班人員進行排班值守。嚴格按照國家衛生健康委《基層醫療衛生機構預檢分診操作表》開展預檢分診工作，對所有來院就診患者進行體溫檢測，查驗“三碼”(健康碼、行程碼和新冠肺炎疫苗接種記錄)，并對所有來院人員進行信息登記。對紅黃碼人員、發熱患者或有流行病學史、接觸史、高風險崗位從業人員等情況，且有干咳、乏力、嗅(味)覺減退、咽痛和腹瀉等新冠肺炎相關臨床癥狀的就診患者，立即指導患者做好個人防護，按照**新型冠狀病毒肺炎疫情“閉環管控”圖的要求第一時間報告并嚴格閉環管理或者轉送至定點醫院就診。2、規范設置醫廢暫存點。我院將醫療廢物暫存點設置于一樓門診衛生間內，相對獨立于醫療區和生活區。及時清理了暫存點里的可回收醫療廢物和其他雜物，確保暫存點只存放不可回收的醫療廢物。暫存點對醫療廢物進行分類收集，全部配備了醫療廢物黃色垃圾桶和垃圾袋。配備專人管理醫療廢物暫存點，禁止無關人員進入暫存點。定期對暫存點的醫療廢物轉運至**第二人民醫院并進行交接登記。3、村衛生室規范配備消殺用品。村預檢分診點設置于村委會院內，村衛生室的消殺用品是衛生院統一調配的。督導檢查發現的過期消毒液是村委會放置于院內用于村委會院子噴灑消毒的消毒液，不是衛生院配備的消毒液。29日和30日我院組織專人對我轄區所有的村衛生室的消殺用品進行了全面自查整改，確保足量的消殺用品并全部在有效期內。我院給村衛生室配備的84消毒液生產廠家為德州安衛士消毒制品有限公司，有效期為2022年8月1日。我院將以此次督導檢查為契機，高度負責，按照上級的工作要求和部署，進一步落實好新冠肺炎疫情防控的各項工作。11月13日，市政府分管領導何婧副市長組織到我院開展院感防控暗訪檢查，經現場察看，我院主要存在以下問題，現將整改情況逐一匯報如下：

一、門急診

存在問題：核酸采樣人員未采取二級防護措施。整改情況：已按《廣東省醫療機構新冠肺炎院感防控指引》(第二版)的二級防護措施，要求核酸采樣人員穿一次性隔離衣。二、發熱門診

存在問題：發熱門診沒有閉環管理，人員可經發熱門診進出住院大樓。整改情況：已用欄柵把發熱門診圍起，其他人員不能經發熱門診進出住院大樓。三、住院病房

存在問題：

1、新住院大樓未落實24小時門禁管理;2、患者使用后的被子處理不規范，被芯未經消毒處理后多次使用;3、醫務人員對于疑似患者應急處理知識回答不統一，流程不規范。整改情況：

1、抓緊新住院大樓門禁建設，預計12月中完成。2、患者使用后的被芯，用紫外線燈照射消毒處理后才復用。3、全院各臨床科室再次對新冠疑似患者進行一次應急處置演練，熟練掌握疑似患者應急處理相關知識和技能。四、消毒供應中心

存在問題：

1、清污同一通道，紫外線燈安裝不規范、無菌室設置不規范、儲存不規范;2、使用后的診療器械、器具與物品處理不規范。整改情況：已立即安裝裸管紫外線燈，因硬件條件，建筑面積小，未能分開潔污通道。現抓緊選址后請院感專家論證，按照供應室的建設規范新建一間符合院感要求的供應室。五、醫療廢物管理

存在問題：

1、暫存點位置不符合要求，未能遠離人群活動區;2、定性不夠嚴密、規范，沒有明確污物電梯;

3、收集生活垃圾的工作人員使用一次性透明手套。整改情況：

1、新選地址建設醫療廢物暫存間。2、已標識好污物電梯，按規定時間和路線運送醫療廢物。3、立行整改，要求收集生活垃圾的工作人員戴橡膠手套收集生活垃圾。六、洗衣房

存在問題：

1、洗衣機配備不足，感染性織物未單獨清洗;

2、無儲存發放區域。整改情況：臨時改建的洗衣房，因建筑面積不足，再購置洗衣機無法放置，感染性織物已整改為單獨清洗，疊衣區沒設儲存發放區，因建筑條件受限，若設立規范的發放區，出口沒有電梯，不方便運送織物到科室，現已抓緊選址，新建符合要求的洗衣房。過去的一年，婦產科在醫院感染科領導下，順利完成了本年度的和目標，但是在工作中也出現了一些不足，現將問題分析如下：

一、存在問題：

1、手衛生方面：手衛生知識知曉率偏低，少部分醫務人員手衛生知識缺乏。2、安全注射方面：安全注射依從性不達標，部分工作人員安全注射的知曉率偏低，部分醫務人員無菌技術掌握較差。3、醫療廢物方面：生活垃圾和醫療垃圾混淆放置。4、環境清潔方面：治療室操作臺有飛濺的藥液和玻璃碎渣。5、無菌物品方面：部分包布用的時間過長，出現破損嚴重。二、原因分析：

1、未按時參加手衛生培訓，新進人員掌握不熟練。2、安全注射知識欠缺。3、科室人員對環境清潔管理制度知識缺乏，責任