急性冠脈綜合征（ACS）非ST段抬高的ACS（NSTACS）STEACSUANSTEMI心電圖壞死標志物STEMI當前第1頁\共有95頁\編于星期五\8點急性心肌梗死分類1型：因斑塊破裂、糜爛，或開裂、夾層等原發性冠脈事件引起的缺血所導致的自發性心肌梗死2型：由冠脈痙攣、貧血和低血壓所致氧供需不平衡引起的缺血所導致的心肌梗死3型：心臟性猝死伴缺血癥狀，伴新發ST抬高或LBBB，或血管造影或尸檢證實冠狀動脈內血栓，死亡之前已獲取血樣標本4a型：PCI相關的心肌梗死4b型：支架內血栓形成導致的心肌梗死5型：CABG相關的心肌梗死當前第2頁\共有95頁\編于星期五\8點1型和2型急性心肌梗死的診斷標準至少檢測到1次心臟標志物（肌鈣蛋白最佳）的升高（和/或下降）超過正常范圍上限的第99百分位數，并至少伴有以下1條缺血表現：心肌缺血癥狀心電圖新發的缺血表現（新發的ST-T改變或新發LBBB）心電圖出現病理性Q波影像學證實新出現的心肌活動能力消失或新發的局部是比活動異常當前第3頁\共有95頁\編于星期五\8點心肌梗死后心臟標志物的出現時間曲線當前第4頁\共有95頁\編于星期五\8點PCI相關的心肌梗死（4型）心臟標志物升高要大于正常范圍上限的第99百分位數的3倍CABG相關的心肌梗死（5型）心臟標志物的升高要大于正常范圍上限的第99百分位數的5倍當前第5頁\共有95頁\編于星期五\8點病例一個具有典型ACS癥狀的病人到急診，疼痛持續不緩解完成常規體格檢查否認高血壓、糖尿病、心衰或其他病史當前第6頁\共有95頁\編于星期五\8點初始處理鼻導管吸氧2-4L/分，維持SaO2≥94%2-4L/分當前第7頁\共有95頁\編于星期五\8點吸氧功效提高心肌氧供提高向心外阻滯氧輸送注意！！！COPD患者吸入高濃度氧可能會一起呼吸抑制完成12導聯心電圖，盡快交給主管醫生當前第8頁\共有95頁\編于星期五\8點止痛使用硝酸甘油緩解進行性缺血和止痛舌下含化（片劑）外用（貼膜）靜脈滴注（針劑）當前第9頁\共有95頁\編于星期五\8點硝酸酯類功效擴張容量血管，減少靜脈回流降低心肌氧耗擴張冠狀動脈注意低血壓（收縮壓＜90mmHg）同時使用萬艾可、西力士和艾力達為使用禁忌當前第10頁\共有95頁\編于星期五\8點其他止痛方法嗎啡3-5mgIM/IV/IH止痛的二線藥物通常對低血壓患者的血壓影響不明顯尤其適用于疼痛所致的焦慮患者當前第11頁\共有95頁\編于星期五\8點嗎啡功效阿片類止痛藥抗焦慮擴張容量血管，減少靜脈回流注意低血壓可能有呼吸抑制當前第12頁\共有95頁\編于星期五\8點阿司匹林非腸溶阿司匹林300mg，盡快嚼服阿司匹林過敏患者避免使用12小時之內服用足夠劑量的阿司匹林的患者不必服用當前第13頁\共有95頁\編于星期五\8點阿司匹林功效環氧化酶的抑制劑，降低前列腺素的活性減少血小板聚集注意活動性消化性潰瘍阿司匹林過敏當前第14頁\共有95頁\編于星期五\8點嗎啡（M）氧氣（O）硝酸甘油（N）阿司匹林（A）MNOA當前第15頁\共有95頁\編于星期五\8點ACS的初始治療當前第16頁\共有95頁\編于星期五\8點β阻滯劑美托洛爾5mgIVQ5min×3次使用禁忌：藥物過敏急性失代償性心力衰竭HR＜60SBP＜90當前第17頁\共有95頁\編于星期五\8點β阻滯劑功效減少心肌的工作負荷和氧需控制心率注意急性失代償性心力衰竭HR＜60SBP＜90當前第18頁\共有95頁\編于星期五\8點輔助抗凝——肝素肝素包括低分子肝素（LMWH）或普通肝素作為溶栓和PCI的輔助治療預防DVT注意出血肝素誘導的血小板減少當前第19頁\共有95頁\編于星期五\8點輔助抗凝——氯比格雷商品名波利維，為血小板聚集的抑制劑，主要治療ACS負荷量300mg，然后75mg/d注意副作用與阿司匹林相似，與阿司匹林合用會輕度增加出血風險不宜用于外科手術治療之前當前第20頁\共有95頁\編于星期五\8點輔助抗凝——GPIIb/IIIa抑制劑包括阿昔單抗、替羅非班和埃替非巴肽抑制血小板聚集，對PCI治療有獲益根據體重調整劑量當前第21頁\共有95頁\編于星期五\8點輔助抗凝——GPIIb/IIIa抑制劑注意出血＜6W2年內發生腦出血BP＞200/100mmHg6周內外科手術血小板＜100,000當前第22頁\共有95頁\編于星期五\8點再灌注治療——溶栓尿激酶、rt-PA和瑞普替酶癥狀出現在12小時之內，EKG有AMI的表現高齡患者溶栓的風險增加目標：D2N30分鐘如果在90分鐘內能實施PCI，則考慮PCI治療適應癥和禁忌癥當前第23頁\共有95頁\編于星期五\8點當前第24頁\共有95頁\編于星期五\8點再灌注治療——PCI與溶栓相比，提高存活率并減少出血的風險適合于某些溶栓禁忌的患者目標：D2B90分鐘有經驗的介入團隊能更好的改善結局當前第25頁\共有95頁\編于星期五\8點急診室AMI的治療目標STEMI：達到快速而又完全梗死血管再灌注，減少MI復發的風險降低晚期并發癥的風險（如心衰）Non-STEMI：緩解缺血性疼痛預防缺血復發和MI降低晚期并發癥的風險（如心衰）當前第26頁\共有95頁\編于星期五\8點急診心肌梗死的心電圖特點當前第27頁\共有95頁\編于星期五\8點Q波在急診，典型的病理性Q波對AMI的診斷和早期決策意義有限R波或r波消失可形成QS波Q波的深度與心肌梗死的程度無關左室肥厚、肺氣腫、左束支阻滯和B型預激綜合征時，在右胸導聯可以出現QS波當前第28頁\共有95頁\編于星期五\8點微小q波V1-V3導聯出現任何微小q波，應懷疑心肌壞死胸廓畸形有時也可能出現當前第29頁\共有95頁\編于星期五\8點V1、V2出現微小q波當前第30頁\共有95頁\編于星期五\8點V2胚胎r和微小q波當前第31頁\共有95頁\編于星期五\8點2023/6/232q波消失V5和V6導聯原有的q波消失，提示室間隔心肌壞死除外預激綜合征和LBBB當前第32頁\共有95頁\編于星期五\8點R波變化——胚胎型rr波纖細、無寬度常出現V1、V2和/或V3導聯對心肌壞死的診斷具有高度特異性當前第33頁\共有95頁\編于星期五\8點5月18日7:56am胚胎rr波很高、但纖細無寬度當前第34頁\共有95頁\編于星期五\8點5月18日8:30am當前第35頁\共有95頁\編于星期五\8點老年男性，有COPD病史，近一周發生胸悶憋氣，由外院轉入，示V3胚胎r識別心肌梗死V3出現胚胎r當前第36頁\共有95頁\編于星期五\8點2023/6/237R波改變——振幅增高V1－V3R波振幅的異常升高當前第37頁\共有95頁\編于星期五\8點男性，30歲，有高脂血癥史，入院時有典型胸痛發作V1、V2R波異常變高當前第38頁\共有95頁\編于星期五\8點2023/6/239R波遞增不良/逆向遞增R波遞增不良/逆向遞增指正常的R波振幅隨胸導聯（V1-V4）依次增加的特點消失，包括R波振幅遞增不足和即RV2＜RV1和/或RV3＜RV2和/或RV4＜RV3其他可見情況：心室肥厚、束支阻滯、明顯正常的個體以及導聯位置的誤放當前第39頁\共有95頁\編于星期五\8點其他V1導聯的r波在短時間內進行性升高R波短時間內進行性降低當前第40頁\共有95頁\編于星期五\8點2023/6/241心肌梗死罪犯血管的判定當前第41頁\共有95頁\編于星期五\8點2023/6/242冠狀動脈的解剖當前第42頁\共有95頁\編于星期五\8點“罪犯”血管的判定當前第43頁\共有95頁\編于星期五\8點2023/6/244正常冠脈造影圖像當前第44頁\共有95頁\編于星期五\8點病例1：女性，56歲，因“惡心、腹脹伴無尿8小時”入院當前第45頁\共有95頁\編于星期五\8點病例2：張云清，男，75歲，因“胸痛3小時”入院當前第46頁\共有95頁\編于星期五\8點比較當前第47頁\共有95頁\編于星期五\8點2023/6/248下壁心梗：右冠閉塞ST段抬高幅度STⅢ＞

STⅡⅠ導聯和aVL導聯ST壓低≥1mm當前第48頁\共有95頁\編于星期五\8點右冠：遠端or近端V1導聯ST抬高（或V4RST抬高≥1mm），提示右冠近端閉塞伴右室梗死

V1、V2導聯導聯ST壓低（或V4RST在等電位線），提示右冠遠端病變當前第49頁\共有95頁\編于星期五\8點2023/6/250右室梗死常為近端右冠狀動脈閉塞最敏感指征：

STV4R↑＞1mm，T波直立，但大多數在12小時內消失另一指征：

STⅢ↑＞STⅡ↑＋STV1↑當前第50頁\共有95頁\編于星期五\8點9∶30am發生胸痛，V4R的ST改變在胸痛發作7.5小時后消失當前第51頁\共有95頁\編于星期五\8點下壁梗死當前第52頁\共有95頁\編于星期五\8點當前第53頁\共有95頁\編于星期五\8點2023/6/254下壁梗死：回旋支閉塞回旋支病變：

ST段抬高的幅度STⅢ不大于STⅡⅠ（和aVL）導聯的ST段為電位線或抬高STV1,V2↓和STⅡ，Ⅲ，aVF↑提示左回旋支，亦可能遠端右冠狀動脈當前第54頁\共有95頁\編于星期五\8點下壁梗死的延展左室后壁受累：胸前導聯ST段壓低左室側壁：Ⅰ、aVL、V5及V6導聯ST段抬高當前第55頁\共有95頁\編于星期五\8點當前第56頁\共有95頁\編于星期五\8點2023/6/257下壁心梗病變血管判定STⅢ↑>STⅡ↑＋Ⅰ，aVLST段↓右冠狀動脈

V1或/和V4RST段↑右冠近端閉塞伴右室梗死

Ⅰ，aVL，V5,V6ST段↑，和V1,V2,V3ST段↓(后壁受累時)左回旋支是否V1ST段或/和V4R等電位線右冠遠端閉塞

當前第57頁\共有95頁\編于星期五\8點討論患者，孫民，男性，45歲因突“發性胸痛1.5小時”，于2010.5.240∶45分入院既往史：糖尿病史5年，吸煙史查體：BP78/46mmHgHR49bpm，未聞及心臟雜音當前第58頁\共有95頁\編于星期五\8點當前第59頁\共有95頁\編于星期五\8點結果下壁心肌梗死（Ⅱ，Ⅲ，aVF）Ⅲ導聯ST抬高＞Ⅱ導聯，I和aVL導聯ST段壓低，提示右冠受累V1導聯ST段抬高，提示病變位于右冠近端側壁心肌梗死/延展？（V5，V6）V5，V6受累提示前降支病變？當前第60頁\共有95頁\編于星期五\8點術前造影：左冠正常，右冠近端閉塞當前第61頁\共有95頁\編于星期五\8點支架植入后造影：顯示巨大右冠當前第62頁\共有95頁\編于星期五\8點討論冠脈血管變異時，右冠也可累及到側壁當前第63頁\共有95頁\編于星期五\8點前降支病變的心電圖特點當前第64頁\共有95頁\編于星期五\8點2023/6/265前壁心梗1左前降支閉塞：

STV1，V2，V3↑左前降近端支閉塞：

STV1，V2，V3↑＋STaVL↑＋STaVF↓（>1mm）當前第65頁\共有95頁\編于星期五\8點2023/6/266STV1，V2，V3↑＋STaVL↑＋STaVF↓當前第66頁\共有95頁\編于星期五\8點左前降支近端閉塞STV1，V2，V3↑STaVL↑STaVF↓當前第67頁\共有95頁\編于星期五\8點左前降支中段閉塞左前降支中段閉塞

STV1，V2，V3↑，aVF導聯無明顯ST段的抬高和壓低， 有III導聯或aVL導聯ST段的偏移當前第68頁\共有95頁\編于星期五\8點左前降支中段閉塞當前第69頁\共有95頁\編于星期五\8點劉**女55歲，因“胸骨后劇烈疼痛1hr入院”，

既往體健。07.2.28∶40當前第70頁\共有95頁\編于星期五\8點左前降支遠段閉塞當前第71頁\共有95頁\編于星期五\8點左前降支遠段閉塞STV1,V2，V3↑，有下壁ST↑分布于左室心尖下部當前第72頁\共有95頁\編于星期五\8點RBBB＋V1導R波前有Q波

左前降支近端（室間隔前部梗塞）當前第73頁\共有95頁\編于星期五\8點2023/6/274左前降支近端閉塞伴室間隔前部梗塞當前第74頁\共有95頁\編于星期五\8點當前第75頁\共有95頁\編于星期五\8點左主干閉塞aVR導聯和V1導聯ST段抬高Ⅱ、Ⅲ、avF導聯ST段壓低V2左側的胸前導聯壓低當前第76頁\共有95頁\編于星期五\8點宋XX，女，84y，胸悶2小時。BP180/80mmHg。入院時心電圖較該圖改善，心梗三項均陰性。家屬不同意繼續復查心電圖和心梗三項或PCI。后自行出院。2009-2-126:04pm救護車圖左主干（左前降支近段）A當前第77頁\共有95頁\編于星期五\8點LBBB和AMILBBB與AMI兩者并存的機會約為8％，LBBB可以部分或完全掩蓋AMI的心電圖表現傳導系統對缺血的耐受力強，一些為雙重血供，其傳導阻滯的發生常為組織水腫壓迫所致，具有暫時性和易變的特點當前第78頁\共有95頁\編于星期五\8點LBBB診斷心梗的Sagarbossa原則特征性改變主波向上導聯時，ST段抬高的幅度≥1mmV1、V2或V3導聯ST段的壓低≥1mm懷疑診斷QRS波群主波向下導聯時，其抬高≥5mm，中度到高度提示心梗當前第79頁\共有95頁\編于星期五\8點LBBB合并AMI當前第80頁\共有95頁\編于星期五\8點病例分析李桂芬，女性，55歲，因“反復胸悶、心悸2天”，于由門診收住院1996-8-7：前降支90%×10mm狹窄，置入一枚支架。間斷服用倍他樂克、波立維、拜阿司匹林心電圖竇性心律，ST-T改變心梗三項均在正常范圍當前第81頁\共有95頁\編于星期五\8點入院心電圖當前第82頁\共有95頁\編于星期五\8點2010-04-07冠脈造影：前降支原支架內及支架前后80%狹窄，回旋支中段60%狹窄，右冠中段40%狹窄2010-04-08前降支置入支架2枚，術后患者訴后背部疼痛，含服硝酸甘油不