抗菌藥物的不良反應及其防治第一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六背景醫療環境變化

法律、輿論患者要求選擇增多抗菌藥物品種迅猛增加對安全性關注上升

第二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六藥品不良反應（adversedrgreaction,ADR）

主要是指合格藥品在正常用量用量下出現的與用藥目的無關的或意外的有害反應。

（判定有罪）不良事件（adverseevents,ADEs）指患者在用藥后出現的任何不良醫學情況，包括癥狀、體征、實驗室異常以及死亡等；可由藥物引起，亦可由固有疾病或新并發癥引起；這一概念多用于藥物臨床評價；（犯罪嫌疑）第三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六藥物不良反應類型A型與藥物的劑量有關，發生率較高，但因可預防和有防治措施，所以死亡率低。B型與正常藥理作用完全無關的一種異常反應，通常很難預測，常規毒理學方法不能篩選發現。雖然其發生率低，但死亡率卻高。例如各型變態反應。C型難以歸入A或B型，例如某些藥物的致癌、致畸變作用；由于藥物的作用誘發的并發癥，包括抗菌藥物引起的二重感染。第四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六

抗菌藥物不良反應包括：

毒性反應變態反應

二重感染

后遺反應等

耐藥性亦有將細菌產生耐藥性列為抗菌藥物不良反應者，但耐藥性發生是藥物與細菌間而非藥物與機體間相互作用；盡管不列入不良反應，但牢記抗菌藥物濫用對機體和群體的危害第五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六定義：藥物引起的生理、生化等功能異常組織、器官等病理改變與劑量相關毒性反應是最常見的不良反應表現在腎、神經系統、肝、血液、胃腸道給藥局部等毒性反應第六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六腎臟是多數抗菌藥物的主要排泄途徑，腎毒性常見表現：輕重不一，蛋白尿、管型尿→腎功能不全藥物：氨基糖苷類、兩性霉素B、萬古霉素、頭孢菌素類、青霉素類、多粘菌素類、四環素類、磺胺藥預防與處理：定期隨訪腎功能、尿常規，給藥個體化，TDM，調整劑量→停藥腎臟：第七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六中樞神經系統：

表現：頭痛、頭暈、失眠、煩燥、焦慮、幻聽幻視、憂郁、定向力喪失、肌陣攣、癲癇、驚厥、昏迷等藥物：青霉素類、氟喹諾酮類、亞胺培南、異煙肼、氯霉素機制：直接刺激、GABA受體競爭性抑制常出現于用藥劑量大、腎功能不全、合并CNS基礎疾病者、鞘內注射或腦室內注射預防：給藥個體化、滴速適當、盡量避免鞘內給藥

第八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六表現：

耳蝸損害：耳飽滿感、耳鳴→耳聾（高頻）前庭損害：眩暈、頭痛→平衡失調藥物：

氨基糖苷類、糖肽類、多粘菌素、米諾霉素預防：給藥個體化，TDM，老年人與兒童少用

及早發現（電測聽）

第八對腦神經損害第九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六

視神經損害表現：視神經炎，視神經萎縮，視網膜出血藥物：氯霉素、乙胺丁醇、鏈霉素、磺胺藥、四環素多見于較長期和較大量應用第十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六表現：眼瞼下垂、四肢無力→呼吸肌麻痹藥物：氨基糖苷類、多粘菌素類、四環素類、林可霉素類機制：與鈣離子競爭結合部位，乙酰膽堿釋放受阻常見于大劑量快速滴注，胸腹腔內局部應用時防治：給予鈣劑及新斯的明能幫助恢復；多粘菌素類引起的呼吸抑制，防治以人工呼吸為主。神經肌肉接頭阻滯第十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六

周圍神經炎

表現：口唇及手足麻木，頭昏、面及頭部麻木→四肢肌力減退藥物：氨基糖苷類、多粘菌素類、異煙肼、乙胺丁醇、硝基呋喃類機制：鈣離子缺乏、VitB6缺乏、直接刺激第十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六

肝臟：

肝臟為主要代謝器官，許多藥物可引起肝損害表現：輕重不一，惡心、納差、黃疸、肝腫大、肝功能異常（有或無癥狀）藥物：四環素、紅霉素酯化物、酮康唑、磺胺藥、抗結核藥(利福平、異煙肼)、氯霉素、兩性霉素B、氟喹諾酮類

防治：原有肝病患者不宜使用，如確有指證應適當減量，并密切觀察病情及定期檢查肝功能。

第十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六

血液系統：

白細胞、血小板減少：氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶、β-內酰胺類、氨基糖苷類、四環素類、兩性霉素B貧血：氯霉素、兩性霉素B、青霉素類、頭孢菌素類、磺胺藥、呋喃類凝血機制異常：拉氧頭孢、頭孢孟多、頭孢哌酮、羧芐西林、替卡西林（NTT側鏈、抑制腸道產VitK菌群等）第十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六

胃腸道：

表現：惡心、嘔吐、上腹不適、腹瀉多數口服藥物及膽汁濃度高藥物，如：四環素類、大環內酯類、氯霉素、磺胺藥、氟喹諾酮類機制：化學刺激、腸道菌群失調

第十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六

局部：

肌注局部疼痛、硬結：青霉素鉀鹽、林可霉素類靜脈炎：紅霉素、環丙沙星乳糖酸鹽吸入藥物上呼吸道刺激：氨基糖苷類、兩性霉素B

第十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六其他毒性反應：

骨骼、牙齒損害：四環素，氟喹諾酮類

灰嬰綜合征：氯霉素心臟損害：兩性霉素B、萬古霉素、氟喹諾酮類

戒酒硫樣反應：頭孢哌酮治療矛盾和郝氏反應

糖代謝紊亂：加替沙星第十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六過敏性休克：表現：呼吸道阻塞癥狀，微循環癥狀，中樞神經系統癥狀，皮膚過敏反應多數在30min內發生藥物：青霉素最常見，氨基糖苷類機制：Ⅰ型變態反應防治：用藥前詳細詢問病史，青霉素皮試，首劑青霉素后觀察30min，就地搶救，腎上腺素首選第十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六變態反應（allergyreaction)機體因事先致敏而對某藥或結構與之相似的藥物發生的一種異常反應，由免疫系統介導，停藥后反應消失。一般分為四型Ⅰ型：速發型，如過敏性休克Ⅱ型：細胞毒型或溶細胞型，如溶血性貧血Ⅲ型：免疫復合物型或血管炎型，如血清病反應、藥物熱Ⅳ型：遲發型，如皮疹第十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六變態反應最常見者為皮疹

尚有過敏性休克、血清病型反應、藥物熱、血管神經性水腫、嗜酸性粒細胞增多癥、溶血性貧血、再障、接觸性皮炎第二十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六皮疹：

表現：各種皮疹均可出現，以蕁麻疹、斑丘疹、麻疹樣皮疹多見，也可出現剝脫性皮炎等嚴重表現一般持續5-10天，停藥后1-3天內迅速退清藥物：各類抗菌藥均可引起，以青霉素、鏈霉素、氨芐西林、阿莫西林、磺胺藥多見第二十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六

藥物熱：各類抗菌藥物均可引起表現：感染癥狀緩解后發熱，可伴皮疹、嗜酸性粒細胞增多、白細胞減少，臨床醫生常常“抱薪救火”潛伏期多為7～12天第二十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六

血清病樣反應：多見于應用青霉素者

表現：發熱、關節痛、蕁麻疹、淋巴結腫大、嗜酸性粒細胞增多機制：Ⅲ型變態反應第二十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六其他變態反應：血管神經性水腫：波及呼吸系統或腦部時可危及生命，多數由青霉素引起嗜酸性粒細胞增多癥：多與其他變態反應同時出現接觸性皮炎：與鏈霉素、青霉素等抗菌藥經常接觸光敏感或光毒型：四環素、氟羅沙星、洛美沙星、司氟沙星、依諾沙星第二十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六關于變態反應的幾個重要問題：青霉素皮試液應為：青霉素G或青霉噻唑-多賴氨酸青霉素皮試僅預測I型變態反應

頭孢菌素皮試意義未獲肯定青霉素與頭孢菌素交叉過敏發生率＜10%青霉素皮試陽性或非嚴重過敏反應者，在確有指征并嚴密觀察下可以應用頭孢菌素第二十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六二重感染是抗菌藥應用過程中由交替菌引起的感染主要致病菌：革蘭陰性桿菌、真菌、葡萄球菌屬主要感染部位：口腔及消化道、肺部、尿路、敗血癥第二十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六

二重感染

病原菌常呈多重耐藥多見于長期應用廣譜抗菌藥物和糖皮質激素者，有嚴重原發病者，大手術后，嬰兒以及老年人病死率高第二十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六口腔感染、白念珠菌腸炎：

病原菌：白念珠菌表現：鵝口瘡、水樣便或粘液便治療：制霉菌素甘油懸液涂口腔

口服制霉菌素或氟康唑第二十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六

偽膜性腸炎：使用氨芐西林、林可霉素、克林霉素者發生率高

表現：大量水瀉，含粘液，發熱，腹痛致病菌為難辯梭菌

治療：甲硝唑、萬古或去甲萬古口服7-10d第二十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六肺炎主要致病菌：肺桿、大腸、綠膿、真菌；金葡菌、肺炎球菌、腸球菌屬尿路感染

主要致病菌：綠膿、奇變、大腸、真菌、腸球菌、金葡菌敗血癥

致病菌：葡萄菌屬多見，其次為革蘭陰性桿菌如大腸、綠膿、肺桿、不動桿菌，真菌第三十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六預防不良反應的幾點原則1．嚴格抗菌藥物應用指征，減少用藥種類；用藥種類越多，不良反應發生率越高：合并用藥1～5種3.8%6～15種28%≥16種84%其藥物相互作用越不可預測；第三十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六2．熟悉藥物主要不良反應，結合患者生理、病理給藥，對高危人群予特別考慮，如：在老年人、腎功能不全患者應減量或避免應用腎功能損害藥物；孕婦、乳婦和嬰幼兒不宜應用喹諾酮類、四環素類藥物；有癲癇病史者禁用亞胺培南；單核細胞增多癥患者避免用氨芐西林；第三十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六3．充分考慮藥物相互作用的影響盡量避免加重不良反應的聯合用藥，如：兩性霉素與萬古霉素調整劑量氨基糖苷類與第一代頭孢菌素TDM通過聯合用藥減輕不良反應，如：應用頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢孟多時補充VitK1應用磺胺藥物時應用碳酸氫鈉堿化尿液第三十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六抗菌藥物的相互作用直接理化作用

如抗菌藥物之間及其他藥物間的配伍禁忌二、三價金屬離子及胃酸pH值對藥物吸收的影響競爭血清蛋白結合點

磺胺藥與某些降糖藥、抗凝藥合用致低血糖、出血藥物代謝酶的誘導或抑制

利福平使苯妥因鈉、華法林、洋地黃等代謝加快環丙沙星、諾氟沙星使茶堿代謝減慢第三十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六腎小管和膽管分泌的競爭

丙磺舒使β-內酰胺類藥物半減期延長丙磺舒使利福平半減期延長在組織部位的相互作用氨基糖苷類、多粘菌素與筒箭毒堿氨基糖苷類與第一代頭孢菌素、萬古霉素、利尿劑合用增加腎毒性、耳毒性第三十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六4．注意給藥的每一環節：

青霉素類藥物即配即用減少代謝產物致變態反