第三章看清糖尿病的流行特點一、我國糖尿病的幾個流行特點（一） 糖尿病發病率與地區經濟發達程度和個人經濟收入的關系流行病學研究發現，發達地區糖尿病的發病率明顯高于不發達地區，人均年經濟收入與糖尿病的發病率關系密切。在1994年的調查中，人均年經濟收入在5000元以上的人群，糖尿病的發病率是經濟收入在2500元以下人群的2?3倍。但最近的研究發現，經濟年收入達到一定水平后，糖尿病的發病率都比較高，差別縮小。這說明無需太高的經濟收入，糖尿病的發病率就可能有大幅度的提高。（二） 未診斷的糖尿病比例高由于糖尿病早期可無任何癥狀而未就診，難以早期發現，若想早期診斷和治療糖尿病，應該在群眾中宣傳糖尿病知識，定期對高危人群進行普查。（三） 與肥胖的關系我國2型糖尿病患者的平均體質指數（BMI）約為25kg/m2，比自然人群的23kg/m2要高，但遠沒有白人肥胖，白人糖尿病患者的平均BMI多超過30kg/m2o比較BMI小于25kg/m2的人群，BMI為25?29.9kg/m2的人糖尿病發病率增加70%。中國人只要稍微胖一點，糖尿病發病率就大幅度增高。一種解釋是，中國2型糖尿病患者的胰島功能代償可能較差，在體重增加時易出現胰島B細胞功能衰竭而發生糖尿病。1、在我國患病人群中，以2型糖尿病為主，2型糖尿病占93.7%，1型糖尿病約占5.6%，其他類型糖尿病僅占0.7%。新診斷的糖尿病患者中，糖尿病年輕化的趨勢明顯，20歲以下的人群2型糖尿病發病率顯著增加。2、 經濟發達程度與糖尿病發病率有關：在1994年的調查中，高收人組的糖尿病發病率是低收人組的2?3倍。最新的研究發現發達地區的糖尿病發病率仍明顯高于不發達地區，城市仍高于農村。3、 未診斷的糖尿病比例高于發達國家：2007至2008年全國調查20歲以上成人糖尿病患者中，新診斷的糖尿病患者占總數的60%,盡管較過去調查有所下降，但遠高于發達國家（美國約48%）。4、 男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在2007至2008年的調查中，在調整其他危險因素后，男性患病風險比女性增加26%，而文化程度在大學以下的人群糖尿病發病風險增加57%。5、 表型特點：我國2型糖尿病患者的平均體質指數（BMI）約為25kg/m2,而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超過30kg/m2；餐后高血糖比例高，在新診斷的糖尿病患者中，單純餐后血糖升高者占近50%。6、 國內缺乏兒童糖尿病的流行病學資料，臨床上發現，近年來20歲以下的人群中2型糖尿病發病率顯著增加。7、 糖尿病合并心腦血管疾病常見。由于我國糖尿病患者平均病程短，特異性并發癥如糖尿病視網膜病變和糖尿病腎病是未來巨大的挑戰。二、我國糖尿病流行的可能原因我們大家其實還是知道的有一些疾病的出現會給人們照成影響的，所以病人們更是要有所發現的，尤其是糖尿病的出現也是要多了解,在及時的注意這個疾病出現的病因，那么，我國糖尿病流行的可能原因有什么？下面具體的解答吧。（一）城市化隨著經濟的發展，中國的城市化進程明顯加快。中國城鎮人口的比例已從2000年的34%上升到2006年的43%。（二） 老齡化中國60歲以上老年人的比例逐年增加，在2000年為10%,到2006年增加到13%。2007?08年調查中60歲以上的老年人，糖尿病發病率在20%以上，比20?30歲的人發病率高10倍。在調整其他因素后，年齡每增加10歲糖尿病的發病率增加68%。（三） 生活方式改變人們的出行方式和體力活動明顯減少，熱量攝入沒有減少，脂肪攝入總的能量攝入中所占比例明顯增加。（四） 肥胖和超重的比例增加生活方式的改變伴隨超重和肥胖的比例明顯增加。在2002?08年調查的資料中，按WHO診斷標準,超重占25.1%,肥胖占5%,與1992年及2002年相比較超重和肥胖的比例均有大幅度增加。（五） 篩查方法2007?08年調查使用一步法OGTT的篩查方法,結果顯示在新診斷的糖尿病中46.6%的患者是空腹血糖=11.1mmol/l,糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT。（六） 易感性當肥胖程度相同時，亞裔人糖尿病風險增加。與白人相比較，在調整性別、年齡和BMI后，亞裔人糖尿病的風險比為1.6。發達國家和地區的華人糖尿病的發病率和發病率高于白種人，也支持中國人是糖尿病易感人群。在20世紀90年代前半期的流行病學調查顯示，與大陸地區華人生活習慣相近而經濟相對發達的國家（如新加坡）和地區（如中國的香港、臺灣地區），其年齡標化的糖尿病發病率為7.7%?11.0%。與此對應的是，在1987、1992和1998年3次流行病學調查中，毛里求斯25?75歲的華人糖尿病發病率均超過了11%。（七）糖尿病患者生存期增加隨著對糖尿病各種并發癥危險因素控制水平的改善以及對并發癥治療水平的提高，糖尿病患者死于并發癥的風險明顯下降。中國糖尿病嚴峻的流行現狀、未診斷人群比例高、大量的糖尿病高危人群都提示在糖尿病的預防中，我們還有更多的工作要做。三、重視質量改善，提高我國糖尿病的整體管理水平（一）目前我國糖尿病防治現狀，亟需解決的問題近30年來，我國糖尿病患病率顯著增加，1980年至2007年間進行了5次全國性糖尿病流行病學調查，患病率從1980年0.67%上升至2007年9.7%。2013年國際糖尿病聯盟（InternationalDiabetesFederation,IDF）公布的糖尿病地圖顯示全球約3.82億糖尿病人口，我國的糖尿病患病人數約9800萬，居全球首位，而全球60歲以下死亡的成年人口中，近一半是糖尿病所導致⑵。除了糖尿病以外，糖尿病前期在我國也是一個重大的公共健康問題。2007年至2008年間進行的第五次全國糖尿病流行病學調查顯示我國20歲以上成年人中糖尿病前期的患病率約15%，這部分人群不僅發生糖尿病的風險增加，發生心血管疾病的風險也同樣增高。近幾十年，全球糖尿病防治領域取得了顯著進步。1993年，糖尿病控制與并發癥試驗（DCCT），以及英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）的結果相繼發表。這些大規模試驗結果清楚地展現了積極進行血糖控制能顯著改善糖尿病患者的長期預后。糖化血紅蛋白（HbA1c）平均每降低1個百分點，糖尿病相關死亡風險下降21%。美國國家質量保證委員會（nationalcommitteeforqualityassurance,NCQA）預計良好的血糖控制單在美國每年就可減少13,600例死亡。其他有效的治療措施，如控制血脂紊亂、高血壓、對一些并發癥（視網膜病變、神經病變、腎病、糖尿病足)進行早期篩查和治療，均被證實對于長期控制糖尿病并發癥的發生發展是有利的。美國國家醫學院(InstituteofMedicine，IOM)在2003年的報告中提出“提高衛生保健的質量”已成為需要國家和政府采取積極行動的領域。因為當時已經獲得充分循證證據的“最佳醫療行為”在美國的實施情況令人失望。美國開始從國家層面尋求一系列醫療質量改善計劃促進各種疾病標準化診療措施在日常工作中的落實。經過多年實踐，已取得令人矚目的成果。我國糖尿病防治領域系統性的質量改善工作尚處于起步階段，還有許多的地方需要通過質量改善工作來提高我國的糖尿病控制水平。如目前中國糖尿病患者HbAlc達標率遠遠不足，2012年我國2型糖尿病患者HbAlc達標率(HbAlc＜7%)為30.15%，而美國2007-2010年HbAlc達標率為52.5%。我國血糖、血壓、血脂同時達標(HbAlc＜7%；收縮壓＜130mmHg，舒張壓＜80mmHg；總膽固醇＜4.5mmol/L)的患者比例僅為5.6%，是美國的30%。目前降糖、降壓、應用他汀類藥物、阿司匹林治療等糖尿病“標準化診療措施”已經過大量國內外研究證實能夠使糖尿病患者獲益，并獲得國內外糖尿病專業學術指南推薦［1，區。在我們已經擁有標準化診療措施的今天，如何進一步通過將這些措施在糖尿病防治中充分利用來改善我國糖尿病防治效果，是目前糖尿病管理面臨的最大難題。要縮小“指南建議”與“臨床實際工作中指南嚴重落實不足”之間的差距，需要采取多種措施將指南建議轉化為臨床行動。實際上，這也是轉化醫學研究的重要內容。轉化醫學研究可以劃分為幾個階段。T1階段：將在實驗室發現的關于疾病機制新的理解轉化為用于疾病診斷、治療和預防的新的方法，并初步在人類中予以驗證；T2階段：通過臨床研究T1階段的研究結果轉化用于日常臨床實踐的疾病診療手段并得到臨床指南的推薦；T3階段：研究如何將指南推薦的診療手段轉化和落實到到日常的臨床實踐中，其中質量改善(qualityimprovement)方法是完善該階段的重要過程。（二）質量改善的概念和來源醫學領域質量管理的最早期嘗試來自波士頓的外科醫生ErnestA.Codman（1869-1940）在一個世紀前開始他的“endresultssystem”，用于追蹤外科手術的結局，改善外科治療的質量。系統的質量改善方法于20世紀中期在工業領域得到了很大的發展。質量改善的代表人物有美國質量控制專家W.EdwardsDeming，他提出了PDCA（plan-do-check-act，計劃-執行-檢查-處理）循環。20世紀80年代，摩托羅拉公司提出的6sigma（6西格瑪）管理，之后多種質量管理方法如“統計過程控制”（statisticalprocesscontrol，SPC）、“全面質量管理”（totalqualitymanagement，TQM）、“持續質量改進”（continuousqualityimprovement，CQI）也相繼被提出。這些方法現均已被用于醫療行業質量改善，下面就對上述各種質量改善方法做一個簡要概述。PDCA循環是由美國質量改善專家W.EdwardsDeming提出，在最初提出的PDCA循環的基礎上，后期又逐漸衍生出了PDSA（plan-do-study-act，計劃-執行-研究-處理）循環。通過荷蘭一項控制心胸外科術后傷口感染的質量改善項目成，我們可以簡單了解一下PDSA流程。在這一項目中，PDSA分別代表了以下意義：計劃：1、找出哪些因素可能引起心胸外科手術后傷口感染，并且這些因素是可改變可優化的；2、制定出一些相關策略，來改變這些因素。執行：1、收集基線數據，如目前能夠遵循正確流程的比例（基線評估）；2、實施先前制定的可以改善手術后傷口感染影響因素的策略；3、收集數據，對基線相關數據進行隨訪，如再次收集遵循正確流程的比例并進行再評估。研究：1、分析數據；2、匯總結果；3、找出在實施先前制定的策略過程中的問題。處理：1、判斷制定的策略總體是成功或失敗；2、找到可以使這些策略更優化的方法；3、更新優化此次為減少手術后傷口感染所制定的策略；4、準備下一次PDSA循環。6sigma一六西格瑪管理，是在20世紀80年代由摩托羅拉公司所提出。它是一種能夠嚴格、集中和高效地改善企業流程管理質量的實施原則和技術，以”零缺陷”的完美商業追求，帶動質量成本的大幅度降低，最終實現財務成效的提升與企業競爭力的突破。6sigma包括五個主要步驟：項目定義，數據收集，數據分析，項目改善和項目控制（define，measure，analyse，improve，control，DMAIC）。CQI-持續質量改進，是為了提供達到或超過客戶預期的產品或服務，對流程進行持續改善的方法論。這種質量改善由接受過對數據進行統計方法培訓的組織成員實施，能夠基于對數據的分析做出決策。與傳統的質量保障方法不同的是，它強調對于工作流程和系統的理解和改進，而不是結果不滿意時，只關注糾正個人的錯誤。SPC—統計過程控制，是對結果進行統計學評估，識別出統計中的離群值，對離群值進行缺陷分析來達到對流程控制的整體改善目的。TQM—全面質量管理，是由早期的TQC（totalqualitycontrol全面質量控制）演化而來，它是一個綜合、全面的管理方式，包含多個維度，多種方法（如PDCA循環），其最終目的也是為了確保產品或服務的質量。醫療行業質量改善關注的是如何促進研究成果轉化為臨床實踐，如何減小最佳證據-臨床實踐間的差距。因此首先需要探討形成這種差距的可能原因口8]:第一，知識自上而下的傳播上面存在“縫隙”。最佳證據發表之后，傳播至該領域專家，專家再傳播至基層醫療工作者，每一步都存在時間差。第二，面向臨床的醫療服務提供者可能已經知道了最佳證據，但考慮到實施這項措施需要的醫療環境、設備、人員改變、組織架構調整、需要的時間、金錢投入等，可能會采取保守態度或因受客觀條件的限制無法實施，無法真正將證據在實踐中應用。美國經過多年的實踐，將醫療質量改善措施進行了如下分類：1、 醫務人員提醒系統(providerremindersystems)。將關于患者個體特征化的信息通過口頭、書面或通過電腦系統提示醫生(如：該患者3年前做過乳房攝片)。同時這種提醒也包括讓醫生遵守指南建議做決策(如：做出藥物調整，開展適當的檢查)。2、 臨床數據獲得便利化(facilitatedrelayofclinicaldatatoproviders)。即將從患者處搜集的臨床資料順暢傳遞到醫生的過程，除了一般的紙質病歷，還可能通過電子形式獲得。3、 審核和反饋(auditandfeedback)。審核和反饋定義為將醫生或醫療機構臨床績效的任何總結、在一段特定時間內的表現，或公開或私密地報告給醫生或機構(如：患者是否達到某個特定臨床指標的比例)。4、 醫務人員教育(providereducation)。形式可以是傳統的繼續醫學教育(ContinuingMedicalEducation,CME)、工作組、會議、講座(面對面或遠程)、或由已經受過培訓的有經驗者給予單獨指導，也包括教育材料的發放(電子出版物、印刷品、音像制品)。5、 患者教育(patienteducation)。形式可以為課程，患者及其親屬共同培訓，發放小手冊等。6、 加強患者自我管理(promotionofself-management)。與患者教育和患者提醒有一部分的重疊，強調的是使用一定輔助材料和裝置來輔助患者進行自我管理。7、 患者提醒(Patientreminders)。直接由醫生告知患者，鼓勵他們遵醫囑，提高依從性，形式可能是卡片、電話或手機短信等。8、組織結構調整（organizationalchange）o以下情形至少包括一項：a.疾病管理或病例管理，基層醫師與專家分享病例，或多學科小組提供關于病情評估、治療參考意見的協作°b.小組人員調整，治療小組增加成員（如：增加糖尿病專職護士、臨床藥師、臨床營養學家等），創立多學科小組，或者改變現有小組成員的角色分配（如：護士應賦予更為積極的患者管理職能），或者在臨床配置上簡單地增加護士、藥師、醫師的數量°c.采用TQM、CQI等質量改善方法建立框架，來量化質量問題，設計干預措施，監督流程實施及對流程的再評價。d.醫學信息采集系統的變化，采用更為先進的辦公技術手段（如電子病例記錄，患者追蹤系統）。9、經濟、行政管理、立法激勵（Financial，regulatoryorlegislativeincentives）。包括：根據對治療流程的依從程度或患者指標的完成情況直接針對醫生的正向或反向的經濟刺激。直接針對患者的正向或反向的經濟刺激。全系統范圍內報銷償還機制變化（如：按人頭收費，預支，從論量計酬向固定工資轉變）。醫師資質認證、機構資質評定標準改變。對于上述質量改善措施，可從三方面評估其結局區:a.評估疾病控制情況，包括直接結局指標（如：病死率或并發癥發生率）或已證明可影響結局的中間指標（如：血壓、HbA1c）°b.評估醫療服務提供者對指南的依從性；c.評估患者對處方和自我管理建議的依從性。關于評價各種質量改善措施在促進醫療質量改善中的效應大小的文獻，大多為定性描述性評價，發表于英國醫學雜志（BMJ）的一篇綜述［2們采用了隨機效應模型，定量地系統性評價了現有文獻中關于疾病管理的方法。該研究納入102篇文獻，涉及118項疾病管理項目。使用隨機效應模型，計算混合效應大小。結果表明患者教育為最常使用的干預措施（92/118），接下來是醫生教育（47/118）和醫生反饋(32/118)。大多數項目使用了不止一種干預措施(70/118)。醫生教育、反饋、和提醒系統三種措施可以顯著改善醫生對指南的依從性，效應大小(95%CI)分別為0.44(0.19-0.68)，0.61(0.28-0.93)，0.52(0.35-069))；同時也顯著改善疾病控制情況，效應大小(95%CI)分別為0.35(0.19-0.51)，0.17(0.10-0.25)，0.22(0.1-0.37)。患者教育、提醒和經濟刺激均改善疾病控制情況，效應大小(95%CI)分別為0.24(0.07-0.40)，0.27(0.17-0.36)，0.40(0.26-0.54)。醫療質量改善實例西方國家在多年實踐過程中，已建立起不同的醫療質量改善框架模式，在框架中，對上述質量改善具體策略進行選擇組合，以適應實際情況需要。早期的質量改善協作組有1986年新格蘭北部心血管疾病研究組，1988年建立的佛蒙特州牛津協作網絡，1995年波士頓醫療質量改善委員會(instituteofhealthcareimprovement，IHI)創建的BTS(breakthroughseries)模式。其中BTS是應用較廣泛、極具影響力的一種質量改善模式。BTS的主要流程包括三次專題研討會，在三次會期之間的行動期，按照PDSA循環來實踐。IHI努力創立合作組織工作組的概念，以便質量改善的工作可以一直持續下去。參與的工作組可能在規模和構成方式上面不盡相同，但都應該具備三個維度：系統領導、技術專家和日常領導。一次成功應用BTS進行糖尿病質量改善的項目是由美國PAHOCPanAmericanHealthOrganization)組織用于推動墨西哥糖尿病質量改善的名為VIDA的項目。具體由墨西哥韋拉克魯斯州衛生秘書處(SecretariatofHealthoftheStateofVeracruz,SSVER)實施，該組織為3,583,931人提供醫療衛生服務，接近該州一半人口。韋拉克魯斯州10家醫療中心被納入，5家接受干預，另外5家保持常規醫療模式，作為對照組。43個醫療組被納入，醫療組由臨床醫師、護理人員組成，在一些中心還有營養學家、心理學家參與。納入患者307名，196名在干預組，111名對照組。所有參與的醫療服務提供者在項目開始和結束時需要完成ACIC（慢性疾病護理評估，assessmentofchronicillnesscare）問卷，該問卷為自我評估工具，用于醫療服務提供者在傳遞醫療服務時，明確哪些方面需要改善。根據BTS模型，核心干預措施包括三個專題研討會（learningsessions，LS1、LS2、LS3，如圖1）。三個會議在18個月內完成（2002.11-2004.5），內容包括糖尿病改善領域三項重要的基本策略：結構性糖尿病患者教育項目（LS1-LS2），糖尿病足護理培訓（LS2）、對參與糖尿病基層醫療管理的在職人員培訓（LS2-LS3）。在每一次會議期間，小組選擇特定的問題進入質量改善循環（P-D-S-A），問題的選擇基于每家醫療中心的臨床實踐。主要觀察指標為：干預開始和結束時A1C達標率。經過18個月的質量改善措施干預，結果顯示干預組患者血糖達標率（A1c<7%）由基線28%上升至39%。達到3個或以上質量改善目標的患者比例，干預組從16.6%上升至69.7%（p<0.001）；對照組無統計學差異。另一個應用BTS模式達到醫療質量改善的實例是澳大利亞的APCC項目°APCC項目全稱為AustralianPrimaryCareCollaboratives（澳大利亞初級保健協作），該項目由澳大利亞政府衛生與老年人事務部資助的質量管理基金會實施，于2004年啟動，是基于多種疾病的初級管理的質量改善項目，其中包括糖尿病。糖尿病管理質量改善項目是2004-2009年實施，通過改善糖尿病的初級管理，以改善患者的血糖控制。共743家醫療機構近150000名患者參與并完成18個月的APCC項目。APCC中心負責招募培訓協作項目管理者（CPMs：collaborativeprogrammanagers），CPMs下派到每個臨床中心與當地質量管理小組人員（通常由醫生、護理人員組成）負責日常質量改善工作°BTS框架內三次例行專題研討會也由APCC中心組織。統一管理信息錄入軟件，用于日常糖尿病患者注冊，信息錄入、整理、分析與反饋。定期反饋的信息，由國家層面組織醫療專家、質量管理專家進行分析指導。整個質量管理流程：基線信息收集4-6周；三次專題研討會，每次會議歷時2天；會期與下次會期之間的屬于活動期，歷時3個月，主要完成PDSA循環。最后一次會議之后的活動期12個月。整個項目期間醫療中心提交10467份PDSA循環報告。APCC項目對于糖尿病質量改善成果可喜。在項目實施期間，50%以上患者血糖控制達標（HbA1cW7%）的中心數由基線7%（49/743）上升至17個月時的15%（112/743）；與基線比較，17個月時各家中心平均患者血糖達標（HbA1cW7%）比例由25%上升至38%，血脂達標（總膽固醇V4mmol/L或LDL-CV2mmol/L）率由11%上升至22%，血壓達標（BPV130/80mmHg，2006年后BPW130/80mmHg）率由20%上升至33%。相對短期的APCC項目結束之后，需要努力進行方案推廣，分為三個步驟：制定并實施推廣計劃；傳達改善措施，傳達信息包括實施改善措施的原因、改善措施為參與人員（患者或醫生）帶來的獲益;制定推廣方案的檢測計劃。在當地醫療組織的支持下，長期進行質量改善，收集數據、反饋。推廣至澳大利亞全國其他醫療機構，實現初級醫療機構質量改善常規化。（四）我國應建立符合自身情況的醫療質量改善模式目前在國家衛生計生委的指導下，我國開始陸續開展針對慢性疾病的質量改善項目，例如中華醫學會心血管病學分會（ChineseSocietyofCardiology,CSC）和美國心臟協會（AHA）合作開展“中國心血管疾病醫療質量改善項目（CCC項目）”，通過以評價、培訓、改善和再評價四部分組成的循環模式，促進中國心血管病醫療系統遵照指南的建議進行臨床實踐，以此改善對心血管病患者的醫療服務質量。相關研究已證明，臨床路徑可有效提高醫療質量，但這些研究都是在發達國家進行的，我國尚無應用臨床路徑提高醫療質量的循證醫學證據，為此，中華醫學會心血管病學分會與澳大利亞悉尼大學喬治中心合作進行了中國急性冠狀動脈綜合征臨床路徑研究(CPACS研究)，醫護人員參加培訓的積極性，系統化的疾病管理路徑，有效的登記管理系統的建立等都會影響質量改善項目的推進。在糖尿病領域，我國也已經開始進行醫療質量改善研究。2012年在中華醫學會糖尿病學分會的大力支持下，我國開展了全國70余家醫院參加的“糖尿病標準化診療項目”，該項目通過開發基于平板電腦的數據收集及決策輔助系統，幫助醫生規范糖尿病的診療行為，一方面促進了醫務人員對糖尿病指南的掌握，另一方面也通過決策輔助系統提示和協助醫生進一步落實標準化診療的實施。在研究進行一年時，我們高興的看到，應用該系統所收集的患者信息顯示，二甲雙胍的應用率、他汀類藥物、抗血小板藥物的應用率均較以往研究大幅提升，并且這種質量改善從研究初始一直持續到研究結束。另外一個我國已經開展的糖尿病領域的促進醫療質量改善的項目是《中國糖尿病教育者培訓項目》。糖尿病管理者教育培訓是質量改善中重要一環，我國既往已在教育培訓上實踐多年。2007年在中華醫學會糖尿病分會(ChineseDiabetesSociety,CDS)組織成立了糖尿病教育與管理學組，并開展了《中國糖尿病教育者培訓項目》，其中一項重要內容是開展了我國對糖尿病教育者的資格認證。該項目參照國際糖尿病聯盟糖尿病教育咨詢委員會的糖尿病教育者培訓課程體系，編寫和修訂了中國第一套系統化的《糖尿病教育者培訓課程》，包括1星期的理論學習和6周的臨床實踐。兩類課程都順利結業，由CDS頒發“中國糖尿病教育者資格證書”，至今已完成16屆培訓班，共787名學員畢業并獲得資格認證。另外該項目還采用“二重認證”模式，除了對教育者進行認證以外，還啟動了針對以醫院為主的糖尿病教育單位的“CDS糖尿病教育管理單位認證項目”。2013年全國99家糖尿病教育基地獲得認證，其中包括10家教育示范基地，這些都標志著中國的糖尿病教育管理進入標準化時代。另外，在糖尿病治療標準化方面，各醫療機構響應衛計委制定我國醫藥衛生體制改革的政策，積極開展臨床路徑和單病種質量管理工作。糖尿病臨床路徑化診療已在全國范圍內逐步推廣。我國目前在糖尿病管理中的缺陷主要表現在兩方面，第一是醫療行為不夠規范，對指南的落實率低。表現為標準化診療措施的落實率低，其導致的直接結果是患者各項臨床指標的綜合達標率低，并發癥發生率高。另一方面缺陷是糖尿病管理體系不夠完善，我國糖尿病管理的現狀是患者集中在三級醫院管理，基層醫療在慢病管理中沒有發揮應有的作用，分級診療是目前慢病管理的大勢所趨。我國現已在糖尿病質量管理方面積累了一定的實踐經驗，接下來的工作重心應該結合我國目前糖尿病管理的缺陷，應用質量改善科學的理論建立質量改善項目的框架，從而從醫務人員日常醫療行為的規范、患者管理流程的建立以及糖尿病管理體系的建立及優化等各個方面進行研究，將目前最佳的循證證據，指南推薦的“標準化診療措施”最大限度地應用于臨床，實現從證據到臨床實踐的轉化，使更多患者受益。糖尿病流行病學調查全球糖尿病患者總量已超過1億人。據世界衛生組織有關資料研究表明，在二十世紀八十年代中期，糖尿病患者總量在3000萬人左右，至九十年代中期十年間，增長4倍，達到1.2億人。一、糖尿病已成為全球關注的健康問題1、 全球糖尿病患者總量已超過1億人。據世界衛生組織有關資料研究表明，在二十世紀八十年代中期，糖尿病患者總量在3000萬人左右，至九十年代中期十年間，增長4倍，達到1.2億人，預計到2005年全球糖尿病患者總量將再翻一番，達到2.4億人，年平均增長率10%左右。對于眾多的藥品生產企業而言，早日攻克糖尿病，不僅是其所負社會責任之所趨，也是其獲得巨額經濟效益之所需。2、 中國是當今世紀糖尿病患者最多的國家之一。印度、中國、美國是當今世界糖尿病患者最多的三個國家，2000年的糖尿病患者總量分別是3600萬人、3000萬人、1700萬人，預計2005年這三個國家仍將是世界范圍內糖尿病患者最多的國家。主要原因一是因為人口多、基數大，二是因為糖尿病發病率高。這三個國家也是目前全球范圍內各類糖尿病研究機構最多、水平最高的地區。二、 最近十年，是中國居民糖尿病患者數量增長最快的十年。中國居民的糖尿病患病率已達2.4%，總量已達3100萬人。我國改革開放剛剛開始的1978年我國居民糖尿病患病率僅為0.6%左右，之后十年時間，患病率一直處于緩慢增長階段，至1990年已達到1.2%，即每百人中有一名糖尿病患者，全國糖尿病患者總量已達1440萬人；自二十世紀九十年代以來，我國經濟發展進入快速增長時期，居民糖尿病患病率也處于激劇上升階段，1995年達到1.5%，至2000年總患病率已達到2.4%，全國糖尿病患者總量已達近3100萬人。其中20歲至74歲居民的糖尿病患病率已達到3.21%，比1990年翻了一番還要高，年增長率高10%以上，平均每年凈增加150萬人以上。三、 中國居民糖尿病患病率的各種差異特征。1、地域差異1） 從地域分布看，我國糖尿病患病率基本上呈“北高南低、東高西低”的分布特征。從南北地域差異來看，東北地區患病率較高，吉林省達到了4.5%，遠高于全國3.21%的平均水平，自東北向南部區域，患病率逐漸降低，河北山東河南等中原省份基本代表了全國糖尿病患病率的平均水平，中南地區特別是經濟不太發達的省份，糖尿病患病率明顯較低，處于2.5%以下水平；從東西部地區差異來看，東部沿海地區高于內地，特別是江浙滬一帶，糖尿病患病率平均達到4%，而兩湖江西等地的患病率均在2.2%左右，這與我國目前區域經濟發展水平呈相同分布狀態，體現了糖尿病患病率與居民生活水平高低緊密相關；除區域性差異外，我國糖尿病患病率還有一個顯著的特點，全國或區域性政治經濟中心地區患病率明顯高于一般地區，北京最高，達5.3%，其次為上海，達4。6%，天津、廣東、重慶則高達3.7%左右，遠高于全國平均水平。而新疆、西藏等西部內地是糖尿病患病率最低的地區，在1.5%以下。2） 從各省居民糖尿病患者總量來看，人口大省，往往也是糖尿病大省。河南、江蘇、山東、四川、廣東是我糖尿病患者總量超過150萬人的省份。相比之下，患病率較高的東北地區和政治經濟中心地區總量并非最高，表明各地區之間糖尿病患病率并不存在懸殊的差別，體現了糖尿病已經不是某一個地區的專利，而日益成為一種普遍的常見的疾病，應引起人們普遍的廣泛的關注，但從市場集中化的角度考慮，患病率高的省份仍將是藥品企業的進攻目標。2、城鄉差別。從前面有關糖尿病發病率的區域性差異特性分析，可以發現經濟發展水平與糖尿病發病率具有基本類似的分布狀態，但并不能說明兩者之間存在必然的相關關系。而國家衛生部于1998年舉行的一次中國居民衛生狀況調查結果顯示，糖尿病患病率的高低與經濟發展水平呈明顯的正相關關系：城市高于縣鎮、縣鎮高于縣鄉、富裕地區高于貧困地區。省會以上城市最高，達4.8%，其次為中小城市和富裕縣鎮，平均為3.3%，代表了全國平均水平，而貧困小城鎮、富裕縣鄉、貧困縣鄉，均低于2.8%的發病率。因此，富裕縣鎮以上城市，發病率高而且人群集中，是藥品推廣廠商的必選市場，而廣大縣鄉，特別是貧困農村，糖尿病患病率較低且人群分散，屬不集中市場，不易占領。3、 性別差異。由于男性與女性在藥品消費中表現出來的購買習慣、消費心理有很大差別，企業在市場細分過程中，往往會將目標人群的性別作為重要的細分標準。但近年來多數地區性流行病學調查報道顯示，男女兩性患病率無顯著差異，患病率之比接近1：1。這表明，藥品企業在開發糖尿病治療藥物市場時，不應重此薄彼，將男女性別作為市場輕重的劃分標準，特別是廣告及終端促銷策略的制定，要兼而顧之。4、 年齡差異。衛生部一項20-70歲年齡居民糖尿病流行病學專項調查結果表明，年齡越高，患病率越高，60歲以上人群的患病率最高，達到11%以上，50至60歲人群患病率達到6.8%，平均每10個老年人中就有1名糖尿病患者，體現了該類藥品市場以老年人為主體的不可替代性；40歲至50歲人群平均患病率為3.1%，相當于各年齡組的平均水平，也說明當前中年人群日益成為糖尿病的一大群體；準糖尿病患者一糖耐量低患者（IGT）的患病率與糖尿病（DM）患病率在年