淺論兔乳腺腫瘤及炎性病變前哨淋巴結間接CT淋巴造影實驗研究【摘要】目的探討間接CT淋巴造影(CTLG)定位和評價兔乳腺腫瘤及炎性病變前哨淋巴結(SLN)的可行性。方法成年雌兔36只，隨機等分為3組，1組于右側第2乳腺接種VX2腫瘤，1組于右側第2乳腺注射雞蛋黃乳膠，最后1組做空白對照。成模后，于每兔右側第2乳腺注射碘普羅胺(370mg/mL)1mL并按摩30s，分別于注射前及之后1、15、30、45、60min進行CT掃描。其后，以亞甲藍按相同方法注射，按摩30s后解剖同側腋窩，尋找藍染淋巴結并進行病理檢查。結果所有動物右側腋窩SLN明顯強化，1min時CT值達最高，為(±)Hu，其輸入淋巴管全部顯影。非SLN輕度強化，1min時CT值為(±)Hu，輸入淋巴管部分顯影。形態上，腫瘤轉移SLN明顯增大，并可見對比劑充盈缺損;炎性反應性增生SLN體積增大，但對比劑充盈良好;正常SLN較小，對比劑充盈亦良好。采集1min數據進行3D重建，可很好觀察SLN形態及與其它結構關系。在MIP影像上測量SLN長、短徑分別為：腫瘤組(±)mm、(±)mm;炎癥組(±)mm、(±)mm;對照組(±)mm、(±)mm。統計學分析顯示，腫瘤組SLN長、短徑均顯著大于對照組();炎癥組SLN與對照組比較，長、短徑亦均顯著大于后者();腫瘤組SLN與炎癥組相比，長、短徑均顯著大于后者()。在CTLG過程中，鄰近胸壁肌未見強化，鄰近小靜脈輕度強化。CTLG與亞甲藍染色對比，SLN顯示情況一致。結論CTLG對于定位兔乳腺腫瘤及炎性病變所致的腫大SLN具有可行性，且根據淋巴結內是否存在對比劑充盈缺損及長、短徑的改變有助于評價淋巴結的良、惡性質。

【關鍵詞】VX2;前哨淋巴結;淋巴結腫瘤轉移;淋巴結反應性增生;計算機體層攝影;淋巴造影

Abstract：ObjectiveTostudythefeasibilityofindirectCTlymphography(CTLG)inlocalizingthesentinellymphnodes(SLNs)ofrabbits‘breastandtoevaluatetheabilityonCTLGindiscriminatingbenignandmalignantdiseaseoflymphnodes.Methods

36adultfemalerabbitsweredividedto3groupsevenlyandrandomly.TheVX2tumorwastransplantedintotherightandsecondbreastinthefirstgroup.Theyolkcolloidwasinjectedintherightandsecondbreastinthesecondgroup.Thethirdgroupwastakenasthenormalcontrol.Aftertheanimalmodeswasmade，injecttheUltravistsolution(370mgI/mL)1mLinrightandsecondbreastandmassageit30sineveryrabbits.CTscanningwasperformedbeforeandat1，15，30，45and60minaftercontrastmediainjection.Andthen，MethyleneBlue，withthesamemethodandsamedosage，wasinjectedintothesameplace.Dissecttherightarmpitaftermassaging30s.SearchbluelymphnodesandtakethemtothepathologicalTheexcellentenhancementofalloftheSLNsinrightarmpitwasdemonstrated.Thepeakenhancementwasobtained1minafterinjection.Thepeakvaluewas(±)Hu.AlloftheafferentlymphaticsofSLNswerevisualized.Thenon-SLNsgottheslightenhancement.Thepeakvaluewas(±)Hu.Apartoftheafferentlymphaticsofnon-SLNswerevisualized.ThevolumeofthemetastaticSLNswaslargerthannormalSLNs.Andtherewasthephenomenonoffillingdefectofcontrastmediainthem.ThevolumeoftheinflammatorySLNswaslargerthannormalSLNstoo.Therewasnotthephenomenonoffillingdefectofcontrastmediainthem.ThevolumeofthenormalSLNswassmall，andtherewasnotthephenomenonoffillingdefectofcontrastmediainthem.The3DimagingwasrebuiltwiththeCTscanningdatuswhen1minafterinjection.ItwasdemonstratedclearlythattheshapeofSLNsandtherelationwithotherstructuresin3Dimaging.InMIPimaging，themax-diameterandthemin-diameteroftheSLNswere：(±)and(±)mm(metastatic)，(±)and(±)mm(inflammatoy);(±)and(±)mm(normal).Statistics：therewasnoticeabledifferencebetweentumorgroupSLNsandnormalgroupSLNsinthelong-diameterandshort-diameter(tumorgroupnormalgroup，)，therewasnoticeabledifferencebetweeninflammationgroupSLNsandnormalgroupSLNsinthelong-diameterandshort-diameter(inflammationgroupnormalgroup，)，therewasnoticeabledifferencebetweentumorgroupSLNsandinflammationgroupSLNsinthelong-diameterandshort-diameter(tumorgroupinflammationgroup，).TheadjacentmuscleofchestwallwasnotenhancedandtheadjacentveinwasenhancedslightlyinCTLG.ThenumberofvisualizedSLNswasthesameasthebluedyeing.ConclusionsCTLGisusefulinlocalizingSLNsandtheirafferentlymphaticsofrabbits‘breastaswellasevaluatingthepathologiccharacterofSLNsofrabbits‘breast.

Keywords：VX2;sentinellymphnode，metastaticlymphnode;reactivehyperplasiclymphnode;computedtomography;lymphography

淋巴道轉移是乳腺癌最常見的轉移方式。研究認為，前哨淋巴結(sentinellymphnode，SLN)的荷瘤狀態能夠反應整個乳腺淋巴引流區域的腫瘤轉移情況。因此，前哨淋巴結活檢(sentinellymphnodebiopsy，SLNB)成為近年來乳腺外科學的主要進展之一。SLNB的關鍵在于準確定位SLN。近年來，有國外學者將少量水溶性碘對比劑注入乳腺內，之后進行CT掃描，發現可以很好顯示該側乳腺的SLN及其引流淋巴管，并將這種方法命名為間接CT淋巴造影(indirectCTlymphography，CTLG)。我們認為，以CTLG定位SLN有很大研究空間，目前國內相關報道還不多見。本研究通過建立乳腺惡性腫瘤淋巴結轉移以及乳腺炎癥淋巴結反應性增生的動物模型，進一步研究CTLG定位和評價兔乳腺良、惡性病變SLN的可行性。

1材料與方法

動物模型建立

36只成年雌性日本大耳白兔，體重～kg。VX2瘤株由遼寧醫學院附屬第一醫院放射科雷振教授惠贈。將VX2凍存塊緩慢解凍至室溫，剪碎(直徑～1.0mm)，加適量生理鹽水制成懸液，注射于兔后腿肌肉內傳代。將36只雌兔隨機等分為3組，一組用于建立乳腺腫瘤淋巴結轉移模型，一組用于建立乳腺炎癥淋巴結反應性增生模型，另一組做空白對照。無菌條件下切取傳代兔后腿實體瘤，生理鹽水沖洗后置于培養皿中，取瘤體邊緣生長旺盛的魚肉樣組織，剪碎，制成生理鹽水懸液。將該懸液注射于腫瘤組兔右側第2乳腺的乳墊下，每只給予1mL。取新鮮雞蛋黃按10%比重與生理鹽水混合，經充分振蕩后制成蛋黃乳膠，將該乳膠注射于炎癥組兔右側第2乳腺，每只各注射1mL，3～4d后重復1次。對照組不進行任何處理。

CTLG檢查

兔麻醉后仰臥，固定，伸展其四肢。首先進行CT平掃：應用GELightSpeed16層螺旋CT，層厚mm，螺距，管電壓80kV，管電流120mA，矩陣512×512，視野(FOV)16cm×16cm，掃描范圍自兔頸根部至第2乳腺下方。之后進行CTLG操作：于各兔右側第2乳腺的乳墊下方(腫瘤組可注入瘤內)及其周圍3、6、9、12點4處皮下各注射碘普羅胺(370mg/mL)mL(5處總劑量為1mL)，注射后按摩注射部位30s，以促進對比劑的吸收。于注射對比劑后1、15、30、45及60min時分別進行CT掃描，掃描參數同前。掃描完成后將獲得數據導入GE影像工作站，觀察其軸位影像并進行3D重建。

亞甲藍染色及病理學檢查

完成CTLG24h內以亞甲藍為示蹤劑進行乳腺SLNB，注射部位及劑量同CTLG。注射后按摩局部30s，再沿胸小肌旁切開腋筋膜，尋找藍染淋巴管，并沿淋巴管檢出SLN及其它淋巴結。記錄染色淋巴結數目及位置，并與CTLG結果比較。其后立即以4%中性甲醛浸泡固定，經常規石蠟包埋、切片、HE染色后光鏡下觀察。

統計學分析

各組計量資料均值比較采用重復測量的方差分析，及單因素方差分析及兩兩比較的q檢驗。全部數據用統計軟件進行分析。

2結果

腫瘤組于注射VX2后第3周發現組內所有動物右側第2乳腺腫塊及同側腋窩淋巴結明顯增大。炎癥組于首次注射雞蛋黃乳膠7～8天發現右側腋窩淋巴結腫大，右側第2乳腺未見明顯異常。對照組未見異常。

CT平掃，腫瘤組及炎癥組所有動物均可見右側腋窩內1～2枚腫大淋巴結，對照組于相同部位未見異常。CTLG發現，所有動物右側乳腺引流區域的SLN明顯強化，次級淋巴結輕度強化。腫瘤組顯影SLN12枚，非SLN15枚。炎癥組顯影SLN及非SLN各12枚。對照組顯影SLN12枚，非SLN14枚。各組SLN及非SLN于注射對比劑后1min時CT值最高，以后逐漸降低，于注射后60min時仍可見SLN輕度強化。SLN及非SLN各時刻的CT值見表1。形態上，腫瘤組SLN明顯增大，并可見對比劑充盈缺損，部分非SLN亦有所增大，少數亦可見充盈缺損。炎癥組SLN增大，但對比劑充盈良好。對照組SLN較小，對比劑充盈良好。利用注射對比劑后1minCT掃描數據進行3D重建，可清晰觀察各組SLN及非SLN形態，并可見SLN的輸入淋巴管，部分動物可見非SLN的輸入淋巴管(圖1～3)。在適當角度的MIP影像上測量SLN長徑和短徑，具體測量數據見表2。各組SLN長、短徑比較P值參見表3。在整個CTLG過程中，鄰近胸壁肌未見強化，但鄰近小靜脈輕度強化。表1CTLG不同時刻SLN、非SLN及鄰近胸壁肌CT值(-(-近)±s，HU)表2CTLG各組SLN的徑線測量結果經q檢驗，除了長徑炎組與對照組差別無統計學意義外，其余各組彼此間差異均有統計學意義

亞甲藍染色時各組所顯示的SLN、非SLN數目及位置與CTLG結果一致，非SLN輸入淋巴管的顯影數量較CTLG略多。病理檢查發現，腫瘤組所有顯影SLN均發生腫瘤轉移，非SLN中有2枚發生腫瘤轉移，有5枚反應性增生，其余正常。炎癥組所有SLN均發生反應性增生，非SLN未見明顯異常。對照組所有SLN及非SLN均未見明顯異常。

3討論

本研究的關鍵在于動物模型的建立和CTLG時機的選擇。兔乳腺組織較少，血供不如內臟及肌肉豐富。盡管如此，VX2腫瘤的生長仍比較迅速，于種植后第2周即可觸及注射部位的腫塊，同期可于部分動物右側腋窩觸及淋巴結。在預實驗中我們曾對這一階段的腫大淋巴結進行病理檢查，發現其腫大的原因主要為反應性增生，并非由于腫瘤轉移所致。于種植后第3周再對腫大淋巴結進行病理檢查時發現，此時絕大部分已發生轉移，但仍能見到部分正常的淋巴結結構，此時淋巴結的狀態多數為腫瘤轉移和反應性增生并存。種植后第4周腫瘤原發灶已出現中央壞死，所有腫大淋巴結完全發生腫瘤轉移，致使其正常結構破壞殆盡、輸入淋巴管阻塞，此時進行CTLG和亞甲藍染色均無法顯影。因此我們認為種植腫瘤后第3周內為成模時間窗，也是CTLG的時機。將新鮮雞蛋黃與生理鹽水混合作為炎性刺激物，反應較溫和，動物耐受良好，在發現腋窩淋巴結腫大時，注射蛋黃乳膠側乳腺未見紅腫等外觀改變，亦未觸及腫塊。此法相對于完全弗氏佐劑法操作簡單，且效果相當。相對于腫瘤組，炎癥組的成模時間窗則比較寬。在預實驗中，曾對炎癥組動物進行較長時間觀察，發現首次注射蛋黃乳膠1周后即可使同側腋窩淋巴結腫大，此后1個月時腫大淋巴結仍保持原有形態，第2個月時才發現腫大淋巴結形態萎縮、纖維組織增生。因此炎癥組在發現腋窩淋巴結腫大的1個月內均適合進行實驗操作。

實質上，CTLG是傳統X線淋巴管造影(Lymphangiography，LAG)的發展，它不僅是成像手段的改進(由X線平片改進為CT-3D影像)，更重要的是其在對比劑注射部位方面的變化。傳統的LAG，其對比劑注射部位多位于肢體末端，對比劑走行為由肢體末端開始的向心性流動，可以顯示其行程范圍內的所有淋巴管、淋巴結，而對病變的局部淋巴引流特征難以揭示。CTLG對比劑注射部位是在病變附近，其流動方向與病灶的淋巴引流方向一致，能夠有針對性的反應病變的局部淋巴引流特征。本研究發現，與對比劑注射部位越接近的淋巴管、淋巴結強化越明顯，這主要是由于SLN對淋巴的濾過作用造成的。此外，水溶性對比劑在走行過程中的滲出也是造成遠處淋巴管、淋巴結密度減低的重要因素。這種現象在以定位SLN為目的的CTLG時是有利的，由于強化程度不同，有助于辨別SLN和非SLN。在進行CTLG時發現，注射對比劑后1min時SLN及非SLN強化最顯著，以后其CT值逐漸降低。我們認為這種現象與局部淋巴引流速度有關。兔乳腺的淋巴管十分細小，淋巴流動緩慢。在注射對比劑后進行了30s的局部按摩，由于外力作用，使得局部淋巴循環加速，到達淋巴結的對比劑較多，因此1min時強化最明顯。在之后幾個時刻的CT掃描前均未進行按摩，同時由于對比劑不斷向周圍組織滲透，及經鄰近靜脈引流，致使局部淋巴引流速度不斷減慢，淋巴結CT值不斷降低。在發生腫瘤轉移的淋巴結中，CTLG時可見到一定程度的對比劑充盈缺損，這是由于在淋巴結的轉移區域瘤組織較致密，對比劑不易滲透所致的。而反應性增生淋巴結對比劑充盈良好，是因為淋巴結內部結構完好，未被病變破壞，因此對比劑容易滲透。對各組SLN的長、短徑的測量結果顯示：腫瘤組SLN(病理證實均發生轉移)的長、短徑均最大，炎癥組SLN(病理證實均存在反應性增生)次之，對照組最小。因此，根據淋巴結內對比劑是否存在充盈缺損及淋巴結長、短徑的變化可以初步判定SLN良、惡性。在與亞甲藍染色的結果進行對比后發現，CTLG對于顯示SLN及其引流淋巴管的效果和前者一致，但顯示非SLN輸入淋巴管的效果不如亞甲藍，這可能是由于實驗動物體型過小及現有CT設備的空間分辨率不足，所以對于十分細小且強化不足的淋巴管無法顯示。而亞甲藍的染色結果是由肉眼觀察得出，相對較敏感。

總之，CTLG技術可使SLN、其輸入淋巴管及鄰近非SLN強化，通過后處理可充分展示SLN形態、準確測量其大小及顯示與