宮頸癌篩查培訓課件當前第1頁\共有61頁\編于星期三\3點全球死亡率最高的疾病有哪些？心臟病惡性腫瘤（癌）

腦血管病變

胃腸炎（包括痢疾）

流行性感冒及肺炎

當前第2頁\共有61頁\編于星期三\3點卵巢癌宮頸癌乳腺癌當前第3頁\共有61頁\編于星期三\3點*全球女性惡性腫瘤的第二位*發展中國家惡性腫瘤的第一位*生殖道惡性腫瘤的第一位*全世界每年新發病例數約46萬多，其中發展中國家占80%，我國占1/3，15萬宮頸癌流行病學：當前第4頁\共有61頁\編于星期三\3點

宮頸癌的高危因素性生活過早早孕多產或多次人工流產自己或性伴侶有多個性伴侶曾經或正患有生殖道HPV感染HIV感染有或曾經患有其它性病（STD）內分泌紊亂或免疫力低下吸煙、吸毒和營養不良有過宮頸病變（CIN、宮頸癌、子宮內膜癌、陰道癌或外陰癌）等病史低社會經濟階層當前第5頁\共有61頁\編于星期三\3點

宮頸病變定義泛指：在宮頸區域發生的各種病變，包括炎癥、損傷、腫瘤（以及癌前病變）、畸形和子宮內膜異位癥等。特指：宮頸上皮內瘤變（包括宮頸非典型增生和宮頸原位癌），以及HPV感染和亞臨床濕疣。當前第6頁\共有61頁\編于星期三\3點李媛媛，國家一級演員，她塑造的《圍城》中的蘇文紈、《上海的早晨》中的三小姐等形象都已深入人心。當前第7頁\共有61頁\編于星期三\3點陰道鏡下：宮頸腺癌當前第8頁\共有61頁\編于星期三\3點陰道鏡下：宮頸鱗癌當前第9頁\共有61頁\編于星期三\3點宮頸細胞學陰道鏡檢查病理組織檢查“三階梯”檢查宮頸細胞學陰道鏡檢查病理組織檢查當前第10頁\共有61頁\編于星期三\3點宮頸病變規范化診治遵循的原則三階梯診療：細胞學—陰道鏡–病理學細胞學：篩查，發現問題陰道鏡：檢查，評估問題病理學：診斷，明確問題治療學：決策，解決問題HR-HPV：提高診療的敏感性，質控和監測當前第11頁\共有61頁\編于星期三\3點宮頸細胞學……傳統巴氏涂片膜式超薄液基細胞學（TCT）當前第12頁\共有61頁\編于星期三\3點1、巴氏涂片

是過去50年來最有效的子宮頸癌的篩查方法自從被發明以來，做出了巨大貢獻。缺點：在過去的50年內，幾乎沒有什么改進。漏診率較高，假陰性率40%~80%；陰性篩查間隔為3~6個月當前第13頁\共有61頁\編于星期三\3點2、膜式超薄液基細胞學（TCT）(TCT-ThinPrep?CytologyTest?)TCT（膜式液基細胞學，中文新柏氏）針對傳統細胞學的局限（取材、制片，染色），TCT在細胞學技術上取得了重大的突破，將檢出率提高了50%左右當前第14頁\共有61頁\編于星期三\3點宮頸涂片當前第15頁\共有61頁\編于星期三\3點液基薄層細胞學TCT當前第16頁\共有61頁\編于星期三\3點掃帚狀取樣器一次能取到140萬個細胞當前第17頁\共有61頁\編于星期三\3點保存液1.保證醫生的健康：15分鐘內徹底殺滅所有的病菌及微生物；2.同時能分解黏液，確保制備的標本背景清晰；3.可重復制片達10張當前第18頁\共有61頁\編于星期三\3點當前第19頁\共有61頁\編于星期三\3點TCT與傳統巴氏涂片比較：傳統巴氏涂片大多數細胞被丟棄涂片中細胞不一定具有代表性細胞重疊結構不清雜質污染影響閱片效果液基細胞學涂片大部分細胞留存于液體保存液瓶中制片的細胞均勻化有代表性細胞單層平鋪易于閱片雜質經過處理涂片背景干凈當前第20頁\共有61頁\編于星期三\3點細胞學術語：CIN1CIN2-CIN：宮頸上皮細胞內瘤變CINⅠ輕度非典型增CINⅡ中度非典型增生CINIII重度非典型增生和原位癌

LSIL：低度鱗狀上皮內瘤變包括：CINⅠ和HPV感染HSIL：高度鱗狀上皮內瘤變包括：CINⅡ和CINIIICIN3當前第21頁\共有61頁\編于星期三\3點ASCUSASC-HASCUS：未明確診斷意義的不典型鱗狀細胞ASC-H：不能排除高級別鱗狀上皮內病變的非典型鱗狀上皮細胞。當前第22頁\共有61頁\編于星期三\3點采樣：3-5圈漂洗：10次擰緊：防漏記錄:姓名

采集步驟

當前第23頁\共有61頁\編于星期三\3點膜式液基細胞學檢查1病人準備：采樣前24小時之內禁止性生活，檢查前停止外用藥，并清洗外陰部2采樣步驟：用窺陰器擴開陰道，血液、粘液較多者要先用棉簽清擦干凈，用TCT采樣器抵住宮頸表面轉動3-5圈，取出采樣器迅速放入保存液瓶內均勻搖動數次，再蓋好瓶塞，在瓶身上寫上被檢測者姓名。注意事項1經期不能取材2分泌物太多時要用棉簽擦干凈3宮頸糜爛嚴重的患者旋轉不能超過5圈，以免出血過多沖淡細胞4旋轉式只能向同一方向旋轉、不要來回轉動以免加大創傷引起出血當前第24頁\共有61頁\編于星期三\3點標本收集裝箱1、采集好標本后，要在瓶身上寫好患者的姓名、并在瓶蓋上編上編號（編號的目的是便于統計和檢查）2、標本裝箱：以箱為單位裝入采集好的標本。（備注：每箱規定裝入25個標本，在該標本箱上附上本箱25個標本對應的所有申請單，并在該箱上面標明對應的編號，例如00001—00025）、裝完一箱后并依此接著下一個箱子往下裝，在每個箱子上面都同樣要附上對應標本的申請單和寫上編號。3、登記數量、檢查對應申請單、編碼，并簽字確認后送檢。當前第25頁\共有61頁\編于星期三\3點病毒學……1、宮頸癌的病因學2、HC2HPV-DNA檢測及臨床意義3、采樣方法及注意事項當前第26頁\共有61頁\編于星期三\3點2008年10月6日瑞典卡羅林斯卡醫學院諾貝爾生理學或醫學獎評審委員會宣布將本年度諾貝爾生理學或醫學獎授予三位科學家，其中一位就是德國癌癥研究中心的哈拉爾德·楚爾·豪森。人乳頭瘤病毒(HPV)與宮頸癌的關系的第一次明確，使宮頸癌成為目前所有癌癥中唯一病因明確、唯一可以早期預防和治療、唯一可以徹底根除的癌癥。1、宮頸癌的病因學當前第27頁\共有61頁\編于星期三\3點人乳頭瘤病毒（HPV）

是一種屬于乳多空病毒科的乳頭瘤空泡病毒A屬，是球形DNA病毒，能引起人體皮膚黏膜的鱗狀上皮增殖.目前已分離出130多種，不同的型別引起不同的臨床表現，根據侵犯的組織部位不同可分為:（1）皮膚低危型：包括HPV-1、2、3、4、7、10、12、15等與尋常疣、扁平疣、跖疣等相關；（2）皮膚高危型：包括HPV-5、8、14、17、20、36、38與疣狀表皮發育不良有關，其他還與可能HPV感染有關的惡性腫瘤包括：外陰癌、陰莖癌、肛門癌、前列腺癌、膀胱癌；（3）黏膜低危型：如HPV-6，11，13，32，34，40，42，43，44，53，54等與感染生殖器、肛門、口咽部、食道黏膜；（4）黏膜高危型：HPV-16、18、30、31、33、35、39與宮頸癌、直腸癌、口腔癌、扁桃體癌等。當前第28頁\共有61頁\編于星期三\3點

印度尼西亞一名男子的四肢仿佛樹干一樣長有樹枝和樹根狀的肉瘤，故被稱為“印尼樹人”。美國一名皮膚病專家確診，這種怪病是人體乳頭狀瘤病毒和一種遺傳病聯合作用的結果。由于遺傳病的問題，德德的免疫系統過于虛弱，致使人體乳頭狀瘤病毒輕松侵入他的體內。

印尼樹人……當前第29頁\共有61頁\編于星期三\3點人乳頭瘤病毒感染（HPV）感染幾種狀態一過性潛伏性持續性當前第30頁\共有61頁\編于星期三\3點

TRANSIENTHPVInfectionImmuneResponsePrimaryInfection

30-50%ofinfectionwillresultinsomeformofcellularchangestothecervix,butmostwillresolveonceHPViscleared

Transientinfectionaffectsatleast80%ofallwomenSometimeintheirlife

TIME9-16monthsCytologybecomesnormalin3-4Months當前第31頁\共有61頁\編于星期三\3點LATENT

IMMUNITYLatentinfectionresultinginnodisease,lowHPVlevelsTIME當前第32頁\共有61頁\編于星期三\3點PERSISTANTHPVinfection

Persistentinfectionresultsin5-10%ofallwomenTIME當前第33頁\共有61頁\編于星期三\3點PERSISTANTCIS&Cancer(1%)HPVinfectionCINIII(10%)

CINII(10%)15-30%CINIIIProgressPersistentinfectionresultsin5-10%ofallwomen

CINI(30%)10-15%CINIProgress50-70%resolveTIME9-25years當前第34頁\共有61頁\編于星期三\3點HPV

感染和宮頸癌在不同年齡組的發生率年齡(Years)HPV感染率(%)40-4415-1920-2425-2930-3435-3945-4950-54051015202530051015202530每10萬人中宮頸癌發生率1.Sellorsetal.CMAJ.2000;163:503.2.Riesetal.Surveillance,EpidemiologyandEndResults(SEER)CancerStatsNCI,1973-1997.2000.當前第35頁\共有61頁\編于星期三\3點HPV致宮頸癌機理圖式＜30yrs.＞30yrs.10yearsHPV感染持續HPV感染細胞分化異常CIN高度CIN免疫因素輔助—致癌劑強調：必須有持續的HPV感染，才會有宮頸癌的發生。喬友林趙芳輝《宮頸癌流行病學研究》

宮頸癌當前第36頁\共有61頁\編于星期三\3點

·HPV的傳播途徑：唾液、性接觸和皮膚接觸傳播，避孕套也不能有效防止其傳播；

·在空氣中可存活10+小時

·綜合一生有80%~90%的婦女曾感染過HPV病毒；大部分婦女在感染HPV后，在9~16個月被自身免疫力所清除；

·婦女感染了HPV，約有30%~50%的婦女會出現宮頸上皮細胞的病變，但大部分婦女會在病毒清除后3-4個月時間內轉為正常；

·持續感染的婦女就是宮頸癌的高風險人群，其中約有30%會發展成CINI，10%發展成為CINII，10%的進一步發展成CINIII，約有1%最后發展成為宮頸癌。從感染HPV到發展成為宮頸癌需要9~25年的時間。HPV感染的特點：當前第37頁\共有61頁\編于星期三\3點當前第38頁\共有61頁\編于星期三\3點三個因素：HPV感染的型別HPV感染的含量HPV感染的時間HPV是不是能促成病變發展成為子宮頸癌，取決于：當前第39頁\共有61頁\編于星期三\3點波特蘭凱撒醫療中心數據：HPV預測宮頸癌和癌前病變——無HPV感染，風險將非常低追蹤時間（年）發生率（%）Shermanetal.(JNCI2003)當前第40頁\共有61頁\編于星期三\3點

HPV感染是宮頸上皮內瘤變及宮頸癌發生的必要因素，可以認為，沒有HPV持續性感染的婦女幾乎沒有宮頸癌的危險。

------國際癌癥研究署（InternationalAgencyforResearchonCancer，IARC），2004年HPV檢測極具臨床篩查意義！當前第41頁\共有61頁\編于星期三\3點2、HC2HPV-DNA檢測及臨床意義HC2（HybridCapture)即第二代雜交捕獲技術，HC2檢測是目前臨床HPV檢測領域的金標準可同時檢測13種經WHO確認的高危型HPV：16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68.2.1什么是HC2？當前第42頁\共有61頁\編于星期三\3點獲得臨床認證為什么說HC2是金標準？美國FDA認證歐洲CE認證中國SFDA批準減少假陰性漏診率最低，99.9%的陰性預測值，陰性就是陰性。減少假陽性誤診率最低，統一的臨床判定標準：≥1.0pg/ml當前第43頁\共有61頁\編于星期三\3點原理：在分子水平采用基因雜交-化學發光-信號放大的檢測技術當前第44頁\共有61頁\編于星期三\3點HPV檢測的三大臨床應用：篩查分流隨診當前第45頁\共有61頁\編于星期三\3點

HC2與巴氏涂片對檢測CIN2或以上的病變的敏感度

----歐洲HC2檢測研究法國英國德國總數HC2100%97.7%97.8%98.6%巴氏涂片68.1–87.9%83.1%43.5%71.4%HC2+巴氏涂片100%100%100%100%當前第46頁\共有61頁\編于星期三\3點Bory大夫對3091名細胞學正常的婦女追蹤觀察了4年：細胞學HPV結果36個月內出現CIN2/3高度病變正常HC2HPV檢測持續陽性21%正常首次HC2HPV檢測陰性0.08%*1.Lorincz,etal.ArchPatholLabMed.2003;127:959-968.2.ClavelC,etal.BritJCancer,2001;89:1616-1623.當前第47頁\共有61頁\編于星期三\3點開磷職工醫院磷化工分院

日期2012-6-18至6-21HPV-DNA檢測結果分析，56例標本均納入分析。HPV-DNA檢測例數陽性率陽性（結果>1pg/ml）712.50%陰性（結果<1pg/ml）49——當前第48頁\共有61頁\編于星期三\3點篩查建議（1）---最新中國癌癥基金會《子宮頸癌防治指南》

篩查對象：任何有三年以上性行為或21歲以上有性行為的婦女最佳篩查起始和終止年齡：

25~30歲開始篩查，經濟欠發達地區最遲不晚于35~40歲，高危婦女篩查需提前；65歲以上可停止篩查。當前第49頁\共有61頁\編于星期三\3點篩查間隔：

1、每年1次，連續2次細胞學篩查陰性，可延長至3年；

2、若連續2次細胞學聯合HC2HPV篩查均陰性，可延長至5~8年；

3、免疫功能低下者篩查間隔應縮短。篩查建議（2）當前第50頁\共有61頁\編于星期三\3點最佳篩查方案：當前第51頁\共有61頁\編于星期三\3點2012年EUROGIN篩查指南當前第52頁\共有61頁\編于星期三\3點1、

HPV檢測作為初篩手段可濃縮高風險人群。

HPV陰性者,發病風險很低

HPV陽性者,風險度較高，應定期隨訪。2、

HPV檢測可單獨應用或與細胞學方法聯合使用進行子宮頸癌的初篩，可有效減低CIN3及宮頸癌漏診率；HPV檢測與宮頸癌篩查：當前第53頁\共有61頁\編于星期三\3點HPV檢測與ASCUS和LSIL分流：怎么分流？1、直接做陰道鏡，做活檢;不合適，病人大多正常，給予創傷和花費；2、重復細胞學;12個月、18個月、24個月重復，多次花費；3、目前認為HPV檢測最好，2003年8月30日，FDA已把檢測HPV-DNA作為ASCUS的必檢項目,如果陽性了，發生CIN1的機會是HPV陰性的3.8倍；發生CIN2和CIN3的機會是HPV陰性的12.7倍。當前第54頁\共有61頁\編于星期三\3點HPV檢測與CIN治療后的隨診：1、對于CIN1合理的，成功的治療率可達到90~95%。經過治療后，隨診HPV是陰性的話，無瘤生存率可到100%；如果是陽性，就只有56%；2、患CIN的病人經過治療后，再發生宮頸上皮瘤變的機會還是正常人的5倍多，仍是非常值得關注監測的對象。3、切緣是否“干凈”也并不是預測的良好指標。看切緣干凈也不能絕對放心，所以還要繼續隨診，包括HPV的監測。當前第55頁\共有61頁\編于星期三\3點小結：1、HPV檢測比細胞學具有更高的敏感度；2、HPV陽性，是預測發生宮頸病變的一個非常客觀的指標。早篩查、早發現、早治療；3、沒有高