1、事項報到第一天是怎樣的？有流程么？若沒有程序會是怎樣？2、你還能想出生活中哪些有程序的事例？當前第1頁\共有35頁\編于星期三\22點患者許某，男，68歲，農民，因哮喘持續狀態伴感染于7月2日上午9時攙扶入院。T：38.8℃，P：90次/分,呼吸24次/分,BP:120/80mmHg。入院后住搶救室,心電監護,精神尚好,咳嗽,痰不能咳出,不能下床活動,軟食,食欲欠佳。用氨茶堿、地米靜點。當晚睡眠差，訴全身疲乏，四肢無力活動后氣促明顯，呼吸26次/分，P：110次/分，大汗淋漓，訴瀕死感，經立即處理緩解。4日中午，病人煩躁，抱怨，病人呈沉思狀，回答問題簡單，語速快，用手示意勿打擾。問題：1.還需要進一步收集許某的哪些資料？2.目前存在哪些護理診斷/問題？案例1：當前第2頁\共有35頁\編于星期三\22點了解護理程序及護理診斷的概念學習目標掌握護理程序的基本步驟及各階段的主要內容學習目標1了解護理程序及護理診斷的概念掌握護理程序的基本步驟2掌握護理程序各階段的主要內容3當前第3頁\共有35頁\編于星期三\22點護理程序發展史1.1955年美國護理學者LydiaHall首次提出“護理是一個過程“。2.1961年OrlandIJ在《護士與患者的關系》一書中使用了“護理程序”一詞，并提出了三個步驟：患者的行為、護士的反應和護理活動。3.1967年確定護理程序有四個步驟：評估、計劃、實施和評價。4.1973年護理診斷協會（NANDA）成立。自此護理程序成為目前的五個步驟：即評估、診斷、計劃、實施、評價。

當前第4頁\共有35頁\編于星期三\22點什么是護理程序？當前第5頁\共有35頁\編于星期三\22點護理程序是一種有計劃地為護理對象提供系統而全面的整體護理的科學方法，它提供了一種邏輯有序的工作方法，指導護理人員以滿足護理對象身心需要，恢復或增進健康為目標，科學的確認護理對象的健康問題。

概念當前第6頁\共有35頁\編于星期三\22點目標性個體性科學性循環性和動態性互動性特征當前第7頁\共有35頁\編于星期三\22點評估實施診斷計劃評價12345護理程序步驟當前第8頁\共有35頁\編于星期三\22點是系統地、動態地、連續地收集有關護理對象健康相關的資料，并對資料進行整理分析及判斷的過程。包括收集資料、整理分析資料、記錄資料三方面工作。

護理評估定義當前第9頁\共有35頁\編于星期三\22點（一）收集資料1.資料的內容一般資料：包括護理對象姓名、性別、年齡、職業、婚姻、文化程度、住址等。現在的健康情況：包括主訴、現病史、入院方式、目前用藥情況等。既往健康情況：包括既往疾病史、用藥史、家族史、過敏史等。生活狀況及自理能力：包括飲食、營養、睡眠、自理能力、活動情況等。護理體檢及實驗室檢查結果：包括生命體征、身高、體重、各系統的體格檢查等。心理方面資料：自我感知、性格體征等。社會方面資料:主要社會關系、家庭及個人經濟情況、生活環境與生活方式等。當前第10頁\共有35頁\編于星期三\22點

需要進一步收集許某的資料才能全面反映其健康相關信息，為護理人員開展系統、全面的整體護理基礎。進一步補充材料如下：一般資料：許某，68歲，有一兒一女，小學文化現在健康情況：一個月前受涼感冒，咳嗽，憋喘加重。體質虛弱，

稍活動后胸悶、氣急明顯。診斷為“哮喘持續狀態”。既往健康情況：反復咳嗽、喘憋20余年，加重伴活動后胸悶、氣急5年。生活狀況及自理能力：日常生活不能自理，因體質虛弱需要協助。心理方面資料：焦慮，非常擔心自身疾病的預后。社會方面資料：反復讓家屬向院方詢問治療費用問題，

家屬亦有抱怨情緒。以案例1為例當前第11頁\共有35頁\編于星期三\22點

護理對象護理對象的親屬及其有關人員其他醫務人員護理對象的病例及記錄2.資料的來源當前第12頁\共有35頁\編于星期三\22點

交談觀察護理體格檢查查閱3.收集資料方法當前第13頁\共有35頁\編于星期三\22點主觀資料：護理對象對自己健康狀況的認知，如：“我的頭很疼”“我的傷口處很癢”。客觀資料：通過他人觀察，或借助儀器檢出的體征。如：“血壓下降”“坐立不安”“皮膚發紺”。

4.資料類型當前第14頁\共有35頁\編于星期三\22點（二）整理分析資料1.核實：全面檢查所收集的資料，證實資料的準確性，重新收集有疑點的資料。2.分析：從資料中發現問題，作出護理診斷。3.歸類：對資料加以組織、整理和歸類，以便于護理人員清楚的、迅速的從中發現問題。當前第15頁\共有35頁\編于星期三\22點（三）記錄資料把收集的資料按照一定的順序編排，避免資料的遺漏，達到客觀、全面、準確、及時。當前第16頁\共有35頁\編于星期三\22點護理診斷定義1990年在NANDA第9次會議上，護理診斷正式定義為“是關于個人、家庭或社區對現存的或潛在的健康問題或生命過程問題所產生的反應的一種臨床判斷，護理診斷為選擇護理措施以達到預期結果提供了基礎，這些預期結果應是由護理人員負責的”。當前第17頁\共有35頁\編于星期三\22點現存性護理診斷：是對護理對象已存在的健康問題的描述，如：皮膚完整性受損。危險性護理診斷：是對一些易感的護理對象目前尚未發生的，但存在的危險因素。若不加以干預，就極有可能發生的健康問題反應的描述，如有皮膚完整性受損的危險。健康性護理診斷：是對護理對象具有的達到更高健康水平潛能的描述。護理診斷的類型當前第18頁\共有35頁\編于星期三\22點我國日常護理工作中常用的護理診斷名稱：1.睡眠形態紊亂SleepPatternDisturbance2.軀體移動障礙ImpairedPhysicalMobility3.自理缺陷SelfCareDeficit4.皮膚完整性受損ImpairedSkinIntegrity5.有皮膚完整性受損的危險RiskForImpairedSkinIntegrity6.清理呼吸道無效IneffectiveAirwayClearance7.疼痛Pain8.體溫過高Hyperthermia9.便秘Constipation10.營養失調：低于機體需要量AlteredNutrition:LessThanBodyRequirements當前第19頁\共有35頁\編于星期三\22點我國日常護理工作中常用的護理診斷名稱：11.有受傷的危險RiskForInjury12.氣體交換受損ImpairedGasExchange13.體液不足FluidVolumeDeficit14.有體液不足的危險RiskForFluidVolumeDeficit15.活動無耐力ActivityIntolerance16.語言溝通障礙ImpairedVerbalCommunication17.焦慮Anxiety18.恐懼Fear19.知識缺乏KnowledgeDeficit20.有感染的危險RiskForInfection當前第20頁\共有35頁\編于星期三\22點舉例—營養失調：高于機體需要量定義 個體處于營養素的攝入量超過代謝需要量的狀態診斷依據 *體重超過正常的20%；

*三頭肌皮摺厚度男性超過15mm，女性超過25mm；

*靜坐的生活方式；*集中在晚上進食；*病人陳述的或護士觀察到的不良的飲食習慣當前第21頁\共有35頁\編于星期三\22點三段式陳述即PES方式，常用于現存性的護理診斷。如：口腔黏膜受損（P）：口腔黏膜發生潰瘍（S）：與維生素缺乏有關（E）兩段式陳述即PE公式，常用于危險性護理診斷或三段式陳述方式的簡化。如：有摔倒的危險（P）：與年齡過高有關(E)一段式陳述即P方式，常用于健康性護理診斷，因不存在相關因素，陳述時只將問題列出即可。如：執行治療方案有效（P）PES公式：健康問題（healthproblem）即護理診斷的名稱—P癥狀或體征（symptomsorsigns）—S原因（etiology）—E護理診斷的陳述當前第22頁\共有35頁\編于星期三\22點

護理診斷：1、體溫過高：體溫38.8℃：與哮喘持續狀態伴感染有關2、活動無耐力：全身乏力、活動后氣促明顯：與哮喘持

續狀態有關3、清理呼吸道無效：痰不能咳出：與哮喘持續狀態伴感

染有關4、恐懼：訴瀕死感：與哮喘持續狀態有關5、焦慮：煩躁、抱怨、沉思：與住院經濟困難有關以案例1為例當前第23頁\共有35頁\編于星期三\22點護理計劃定義是為達到護理目標而設計的護理方案包括：排列護理診斷的順序、確定預期目標、制定護理措施、護理計劃成文

制定護理計劃的步驟當前第24頁\共有35頁\編于星期三\22點（一）排列護理診斷的順序

護理問題的分類

(1)首優問題是指會威脅生命，需要立即行動去解決的問題。例如“清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關”。（2）中優問題是指雖不直接威脅生命，但也會造成身體或精神上的痛苦，嚴重影響護理對象健康的問題。例如：“急性疼痛”“身體活動障礙”

(3)次優問題是指與特定的疾病或預后關系不大或無直接關系的問題這些往往不是很急迫或需要較少幫助即可解決，但并不意味著這些問題不重要，而是安排護理工作時可以放在稍后考慮。例如“自我認同紊亂”“缺乏相關知識”。當前第25頁\共有35頁\編于星期三\22點（二）確定預期目標

1.預期目標的種類短期目標：在相對較短的時間（一般指1周內）能夠達到的目標長期目標：需要較長的時間（數周、數月）才能達到的目標

2.預期目標的陳述方式

時間狀語+主語+條件狀語+謂語+行為標準舉例:

2天內

患者

扶床

能行走

5米時間狀語主語條件狀語謂語行為標準

臥床期間

皮膚

保持

完整無破損時間狀語主語謂語行為標準

(注：并非所有目標陳述都需要條件狀語)3.一個護理診斷可存在多方面的目標如—便秘：與痔瘡致排便疼痛有關 目標：病人能夠

1、說出導致便秘的相關因素

2、學會減輕排便時疼痛的方法

3、自訴在排便時疼痛減輕

4、保證每1—2天排便一次當前第26頁\共有35頁\編于星期三\22點1、護理措施的類型（1）獨立性護理措施：不依賴醫生的醫囑，護理人員能夠獨立提出并完成的措施。（2）依賴性護理措施：護理人員遵照醫囑或特定治療方案實施的護理措施（3）合作性措施：需要護理人員與其醫務人員相互合作實施的護理措施2、制定護理措施的要求（1）具有科學性（2）具有針對性（3）切實可行性（4）個性化（5）具有明確性（6）與醫療工作的一致性（7）鼓勵護理對象參與（三）制定護理措施當前第27頁\共有35頁\編于星期三\22點（四）護理計劃成文

護理計劃是將護理診斷/合作性問題、預期目標、護理措施等信息按一定格式記錄的護理文件。當前第28頁\共有35頁\編于星期三\22點當前第29頁\共有35頁\編于星期三\22點定義：實施是為達到護理目標而將護理計劃付諸行動的過程。

實施實施的記錄：PIO格式：是較常用的方式

當前第30頁\共有35頁\編于星期三\22點PIO格式P（problem）代表問題;I（intervention）代表措施；O（outcome）代表結果。舉例：P:清理呼吸道無效：與痰多且粘稠、咳嗽無力有關

I：指導并鼓勵患者多飲水，必要時吸痰O:患者已能有效咳嗽，痰液量少，不粘稠

當前第31頁\共有35頁\編于星期三\22點評價定義：將實施護理計劃后護理對象的健康狀況與預定的護理目標進行有計劃的、系統的比較過程，也是對執行護理程序的效果、質量作出評定的過程。評價步驟：

收集資料判斷效果分析原因重審計劃當前第32頁\共有35頁\編于星期三\22點案例2：患者，李某，男，68歲，發現乙肝表面抗原陽性20余年，乏力、納差一月余，腹脹、腹痛半月。院外MRI示肝右前葉上段可見不規則型團塊影，大小約10.8×8.9cm，B超提示下腹部90mm腹水，腹水化驗提示感染，診斷為“慢性乙型肝炎、肝硬化合并腹