多發傷院內急救臨床路徑演示文稿當前第1頁\共有55頁\編于星期三\2點優選多發傷院內急救臨床路徑當前第2頁\共有55頁\編于星期三\2點創傷后第一個死亡高峰期創傷后數秒至數分鐘內主要見于腦、腦干、高位脊髓、心臟、主動脈、和大血管損傷當前第3頁\共有55頁\編于星期三\2點創傷后第二個死亡高峰期創傷后數分鐘至數小時多由于硬膜外血腫、硬膜下血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血所致當前第4頁\共有55頁\編于星期三\2點創傷后第三個死亡高峰期創傷后數天至數周死亡原因為創傷后感染、器官功能衰竭、MODS等嚴重并發癥當前第5頁\共有55頁\編于星期三\2點創傷急救的黃金時間傷后數分鐘至數小時內（第二個死亡高峰期）在傷后的數小時內成功處理患者，可以將死亡率、致殘率降至最低當前第6頁\共有55頁\編于星期三\2點創傷急救預案急救目標：保命、保肢（器官）、保功能以傷員為中心的急救流程規范化、標準化科學性：實踐經驗與循證醫學相結合可操作性當前第7頁\共有55頁\編于星期三\2點急救原則優先排查、處理威脅生命的傷情保命保肢（器官）保功能

快比準確更重要，不能為明確診斷而延誤搶救詢問病史不是最重要和最必須的允許不太重要的誤診和漏診當前第8頁\共有55頁\編于星期三\2點傷員的分類根據生命體征RR＜10bpm(1歲以下嬰兒<20bpm)

或RR>29bpmHR>120bpmSBP<90mmHg(<70mmHg)GCS<14當前第9頁\共有55頁\編于星期三\2點傷員的分類根據受傷部位與性質頭、頸、軀干以及肘、膝關節以近的穿通傷連枷胸2處或以上長骨骨折肢體碾壓傷、脫套傷或毀損傷腕或踝關節以近離斷骨盆骨折顱骨開放性骨折或凹陷性骨折肢體癱瘓伴有燒傷的復合傷大面積或特殊部位燒傷當前第10頁\共有55頁\編于星期三\2點傷員的分類交通傷行人/自行車手被撞致飛（滾、拖）離原地行人/自行車手被車撞且當時車速＞10km/h摩托車事故車速＞30km/h人車分離撞車事故車速＞65km/h車輛任何部位擠壓凹陷＞50cm或乘客側凹陷＞30cm傷員被擠壓時間超過20min傷員被拋離座位同排乘客在事故中即時喪生墜落傷成人從6米高以上（或2層樓高墜落兒童從3米（或2～3倍患者身高）以上墜落機器傷根據受傷機制當前第11頁\共有55頁\編于星期三\2點傷員的分類根據傷員特殊性年齡＞55歲或＜5歲妊娠＞20周有時限要求的肢體損傷患者斷指（肢）、筋膜室綜合征、肢體缺血、開放傷口等心血管系統疾病患者呼吸系統疾病患者凝血功能障礙患者（出血性疾病或服用抗凝藥物）免疫抑制者需透析的終末期腎臟病患者依賴胰島素的糖尿病患者肝硬化患者當前第12頁\共有55頁\編于星期三\2點急救預案的啟動啟動院前院內啟動標準Ⅰ級預警Ⅱ級預警當前第13頁\共有55頁\編于星期三\2點創傷急救預警－Ⅰ級預警心跳呼吸驟停收縮壓低（成人＜90，兒童＜70）或橈動脈搏動消失HR＞120，或出現灌注不足表現現場已行氣管插管膝或肘關節以近的肢體和軀干穿通傷胸部頓挫傷，出現連枷胸彌漫性腹部壓痛當前第14頁\共有55頁\編于星期三\2點創傷急救預警－Ⅰ級預警頭部鈍挫傷伴意識改變，GCS≤11，或出現癲癇、瞳孔不等大、神經定位表現等脊柱損傷伴一側或以上肢體感覺、活動障礙腕或踝關節以近的肢體損傷伴血管、神經功能障礙不穩定骨盆骨折或2處以上長骨骨折行人（包括騎車者）被車撞傷，且年齡在65歲以上或13歲以下從4米以上高處摔下當前第15頁\共有55頁\編于星期三\2點創傷急救預警－Ⅱ級預警致命性車禍的幸存傷員被嵌夾、掩埋的傷員所乘坐部位的車身發生明顯凹陷的車禍傷員從不足4米高處摔下，但GCS≤14頭部鈍挫傷伴意識改變，GCS為12∽14，但沒有癲癇、瞳孔不等大、神經定位表現等行人（包括騎車者）被車撞傷，年齡在14到65歲之間當前第16頁\共有55頁\編于星期三\2點急救預案的響應急診科創傷外科放射科檢驗科麻醉科手術室其他專科當前第17頁\共有55頁\編于星期三\2點創傷急救復蘇小組高標準配備急診科專科醫生1名創傷外科專科醫生1名外科和急診科住院醫生若干名急診科護士若干名檢驗科技術員1名放射科技術員1名ICU護士1名麻醉師1名手術室護士1名保安若干名當前第18頁\共有55頁\編于星期三\2點創傷急救的響應急診科醫生（1）護士（3～4）氣道管理其他管道管理治療（采血、給藥）記錄技術員（1～2）暴露儀器制動搬運創傷外科醫生（1）護士（1）放射科技術員（1）檢驗科技術員（1）手術麻醉中心麻醉師（1）護士（1）其他相關科室普通外科神經外科骨科心胸外科以病人為中心，統一指揮，團隊協作當前第19頁\共有55頁\編于星期三\2點傷員診治流程×病史－體格檢查－輔助檢查－診斷－處理檢查－處理－再檢查－再處理篩檢危及生命的傷情基本生命支持（救命）從頭到腳全面檢查高級生命支持（保命保肢，減少傷殘）當前第20頁\共有55頁\編于星期三\2點生命支持Airway（氣道）Breath（呼吸）Circulation（循環/出血）Disability（意識與神經功能）Exposure/Environment（暴露/環境控制）當前第21頁\共有55頁\編于星期三\2點基本生命支持（BasicLifeSupportBLS)A:氣道管理B:供氧和通氣C:心肺復蘇、止血、補液D:脊髓保護（頸托、硬背板）E:保溫當前第22頁\共有55頁\編于星期三\2點高級生命支持

（AdvancedTraumaLifeSupportATLS)氣道與通氣抗休克受傷部位的處理胸部腹部頭顱脊柱脊髓骨盆與四肢當前第23頁\共有55頁\編于星期三\2點創傷后因氣道問題而造成早期死亡的原因沒有意識到開放氣道的必要性無法建立一個開放的氣道沒有意識到建立了錯誤的氣道已經建立好的氣道移位沒有意識到通氣的重要性胃內容物的反流、誤吸當前第24頁\共有55頁\編于星期三\2點氣道與通氣誰需要氣道保護昏迷嚴重頜面部骨折有氣道吸入危險者出血嘔吐有氣道阻塞危險者頸部血腫喉、氣管損傷呼吸時出現海鷗音誰需要輔助通氣呼吸困難/暫停神經肌肉癱瘓昏迷通氣功能不足呼吸急促低氧血癥高碳酸血癥紫紺需要過度通氣嚴重閉合性顱腦外傷神經功能急劇惡化所有創傷患者均可能存在或將會出現氣道阻塞當前第25頁\共有55頁\編于星期三\2點氣道與通氣出現氣道阻塞的臨床表現時，需立即建立通暢的氣道和充分供氧。有懷疑時，“寧可殺錯不可放過”GCS評分＜8分，則應立即行氣管內插管脊髓受傷的患者基本是需要行氣管插管的通暢氣道的維持鼻咽通氣管口咽通氣管氣管插管環甲膜（氣管）切開施行各種操作時必須注意保護頸椎當前第26頁\共有55頁\編于星期三\2點休克：失血量的估計Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度失血量（ml)750750～15001500～2000＞2000失血量（％血容量）15％15％～30％30％～40％＞40％P＜100＞100＞120＞140BP正常正常下降下降脈壓正常或升高下降下降下降呼吸14～2020～3030～40＞35尿量（ml/h)＞3020～305～15無尿精神狀態輕微煩躁輕度煩躁明顯煩躁神志模糊神志模糊意識不清液體復蘇（3：1原則）晶體液晶體液晶體液、血制品晶體液、血制品當前第27頁\共有55頁\編于星期三\2點休克：緊急液體復蘇輸液通路首選雙側前臂或肘部淺靜脈（16＃針頭或更粗）中心靜脈插管靜脈切開（脛骨）骨骼腔（用于小兒）輸液種類溫（39℃）晶體液輸液量首劑：成人1～2L，兒童20ml/kg（速度盡可能快，必要時加壓輸注）預計晶體液量：3：1法則當前第28頁\共有55頁\編于星期三\2點效果評估－最初液體復蘇反應快速反應短暫反應極少或無反應當前第29頁\共有55頁\編于星期三\2點對最初液體復蘇的反應快速反應短暫反應極少或無反應生命征恢復正常短暫改善，再次出現血壓下降和心率加快仍然異常估計失血量（％血容量）最少（10％～20％）中等和持續（20％～40％）重度（＞40％）更多晶體的需求低高高血制品的需求低中到高立即備血血型和交叉配血特殊血型緊急血液釋放手術介入的需要也許可能極其可能外科醫生的早期出現是是是成年人2000ml乳酸林格氏液兒童20ml/kg乳酸林格氏液當前第30頁\共有55頁\編于星期三\2點對液體復蘇無反應者需注意其他原因所致的休克張力性氣胸心包填塞心源性休克神經源性休克感染性休克當前第31頁\共有55頁\編于星期三\2點注意休克的定義是由開器官灌注和組織氧供不足引起的循環系統異常，而不只是血壓的變化脛骨或肱骨骨折可能造成750ml的血液丟失，股骨骨折可達1500ml，骨盆骨折引起的腹膜后血腫累計失血量可失幾升最初的液體治療選保溫的等滲電解質溶液，首選乳酸林格氏液，生理鹽水為次選低血容量性的酸中毒不可輕易補堿在大量輸液后稀釋了血小板和凝血因子可能會發生血液低凝，此時血小板、冷沉淀、新鮮冰凍血漿是必要的對低血容量休克的治療，血管升壓藥物的使用是禁忌當前第32頁\共有55頁\編于星期三\2點胸部外傷有生命危險的傷情氣道損傷張力性氣胸開放性氣胸連枷胸胸腔大出血心包填塞緊急處理建立通暢的氣道胸腔穿刺開放性氣胸傷口覆蓋胸腔閉式引流當前第33頁\共有55頁\編于星期三\2點進行性血胸以下征象可提示：持續脈搏加快、血壓降低或補充血容量后血壓仍不穩定閉式胸腔引流≥200ml／h，持續3hHG、RBC計數、HCT進行性下降，引流胸腔積血的HG量、RBC計數與外周血相近，且迅速凝固當前第34頁\共有55頁\編于星期三\2點腹部外傷前腹部側腰部背部上界乳頭連線第6肋間隙肩胛下角下界腹股溝韌帶、恥骨聯合髂脊髂脊邊界腋前線之間腋前線與腋后線之間腋后線之間危及生命的傷情：腹（盆）腔大出血骨盆骨折腹膜后大出血輔助檢查：腹腔穿刺（灌洗）、超聲、CT

當前第35頁\共有55頁\編于星期三\2點診斷不明怎么辦？（1）輔助檢查診斷性腹腔穿刺術診斷性腹腔灌洗術：陽性情況：灌洗液含有肉眼血液，膽汁，胃腸內容物或證明是尿液顯微鏡下RBC＞100×10＊9/L或WBC＞0.5×10＊9/L淀粉酶＞100

Somogyi單位灌洗液中發現有細菌X線、B超、CT當前第36頁\共有55頁\編于星期三\2點診斷不明怎么辦？（2）嚴密觀察病情生命體征變化腹部體征：腹膜刺激征程度范圍的變化血常規的變化B超檢查必要時反復作腹腔穿刺當前第37頁\共有55頁\編于星期三\2點診斷不明怎么辦？（3）剖腹探查（指征）腹痛和腹膜刺激征進行性加重腸鳴減弱、消失或明顯腹脹全身情況有惡化趨勢膈下有游離氣體紅細胞計數進行性下降血壓不穩或下降，治療未見好轉或繼續惡化腹腔有氣體、不凝血、膽汁或胃內容物胃腸出血不易控制當前第38頁\共有55頁\編于星期三\2點顱腦外傷臨床評估瞳孔對光反射Glasgow昏迷評分（GCS）神經定位體征分類輕度：GCS

13～15中度：GCS

9～12重度：GCS

3～8處理原則維持呼吸循環穩定預防缺氧、缺血和繼發損傷睜眼言語運動評分遵指令完成動作6能對答，定向正確刺痛時能定位5自行能對答，定向有誤刺痛時肢體正常回縮4呼喚胡言亂語不能對答刺痛時異常屈曲（去皮質強直）3刺痛僅能發音無語言刺痛時異常伸展（去大腦強直）2不能不能發音無動作1當前第39頁\共有55頁\編于星期三\2點顱腦外傷重度腦損傷（GCS＜8）的緊急處理Airway＆Breathing插管、吸氧，維持SO2＞98％Circulation血壓低者及時輸液，維持正常血容量排查出血灶（腹穿/灌洗，床邊超聲）Disability（意識與神經功能）脫水：甘露醇、速尿CTExposure/Environment當前第40頁\共有55頁\編于星期三\2點顱腦外傷昏迷伴有低血壓復蘇后SBP在100mmHg以上，臨床檢查懷疑顱內占位優先處理顱腦情況（脫水、CT、開顱）其次檢查腹部，但不能耽誤顱腦情況的處理積極復蘇后SBP仍低于100mmHg優先處理低血壓（腹穿/灌洗、超聲、開胸、開腹）術后再行頭顱CT如有顱內占位表現，在OR行診斷性鉆孔、開顱復蘇后SBP能暫時維持在100mmHg以上先查頭顱CT再行開腹（胸）手術當前第41頁\共有55頁\編于星期三\2點脊柱脊髓損傷保命－優先處理危及生命的損傷重視脊柱，特別是頸椎的保護在排除椎體骨折或脊髓損傷前，須有良好的制動（頸圍、硬板床、一字形翻身/搬運）頸椎X光：正側位、張口位記錄神經功能狀況當前第42頁\共有55頁\編于星期三\2點脊柱脊髓損傷重要的感覺定位1、C5－三角肌區2、C6－拇指3、C7－中指4、C8－小指5、T4－乳頭6、T8－劍突7、T10－臍8、T12－恥骨聯合9、L4－小腿內側10、L5－第一、二足趾間蹼間11、S1－足外側緣12、S3－坐骨結節區13、S4和S5－肛周區上頸段皮節（C1－C4）的皮膚分布常常有變異，一般不作為神經定位之用當前第43頁\共有55頁\編于星期三\2點脊柱脊髓損傷重要的肌肉或肌群定位1、C5－三角肌2、C6－腕伸肌（肱二頭肌、橈側腕長伸肌和腕短伸肌）3、C7－肘伸肌（肱三頭肌）4、C8－中指屈肌（指深屈肌）5、T1－小指展肌6、L2－屈髖肌（髂腰肌）7、L3/4－伸膝肌（肌四頭肌、膝反射）8、L4/5到S1－屈膝肌（腘繩肌）9、L5－踝和拇趾背屈肌（脛前肌和拇趾長伸肌）10、S1－踝跖屈肌（腓腸肌、比目魚肌）當前第44頁\共有55頁\編于星期三\2點疑似頸椎損傷病人的篩選指南截癱和四肢癱是頸椎不穩的可疑表現清醒、無神經功能障礙、無頸痛或頸中線壓痛的病人，往往不會有急性頸椎骨折和不穩，可移頸托→按壓頸椎→無痛，囑病人隨意擺動頸部→無痛，屈伸頸部→無痛，可不攝頸椎X光清醒、無神經功能障礙、合作、可集中注意頸部但有頸痛或頸中線壓痛的病人→頸椎X光（側、正、張口位）和疑似病灶的軸位CT→無異常，移頸托，攝頸椎X光（過伸，過屈位）→排除半脫位意識障礙或年齡過小病人→頸椎X光（側、正、張口位）和疑似病灶的軸位CT對病情有疑問，一定不能移除頸托可疑或確診頸椎損傷→會診有癱瘓的病人應迅速評估并盡快去除硬質背板，超過2小時易致褥瘡未排除頸椎損傷的病人，確記采用“滾木法”搬運。當前第45頁\共有55頁\編于星期三\2點疑似胸、腰椎損傷病人的篩選指南出現截癱或胸、腹某一平面感染喪失，可能是脊柱不穩的征象清醒、無神經功能障礙，無胸、腰、背或胸、腰、背中線壓痛的病人，應檢查和觸診全脊柱，若棘突無壓痛或瘀斑，可不攝胸、腰椎片脊柱疼痛或壓痛、神經功能障礙、意識水平改變的病人，應攝全胸、腰椎的正側位片→疑似病灶，加掃軸位CT可疑或確診胸、腰損傷→會診當前第46頁\共有55頁\編于星期三\2點肢體創傷可能危及生命的損傷骨盆骨折并大出血大血管損傷出血擠壓綜合征可能危及肢體的損傷主要血管損傷骨筋膜室綜合征開放性骨關節損傷當前第47頁\共有55頁\編于星期三\2點肢體創傷常見的伴發傷（容易漏診）肩部骨折脫位－胸外傷（肺挫傷、肋骨骨折）、臂叢損傷肘部骨折脫位－肱A、正中N、尺N、橈N損傷骨盆骨折脫位－腹、胸、頭顱損傷，骨盆血管性出血股骨骨折－股骨頸骨折、髖關節后脫位膝關節后脫位－股骨骨折、髖關節后脫位膝關節脫位或有移位的脛骨平臺骨折－腘窩血管神經損傷跟骨骨折－脊柱損傷、脛骨平臺骨折、后足骨折脫位有移位的胸椎骨折－胸主動脈破裂當前第48頁\共有55頁\編于星期三\2點創傷骨科損害控制三步曲多發傷骨折的處理第一步：挽救生命，挽救肢體骨筋膜室切開清創，骨折復位、臨時固定，重建血供，覆蓋傷口手術原則：微創、快捷第二步：復蘇，恢復生理狀態監測生命體征、血流動力學指標、骨筋膜室壓力、外周灌注穩定內環境：體溫、循環、電解質、酸堿平衡、凝血功能預防和治療全身并發癥（ARDS、MOF、敗血癥等）第三步：骨折的確切固定當前第49頁\共有55頁\編于星期三\2點創傷骨科損害控制三步曲復雜肢體創傷的處理第一步：挽救肢體損害控制性手術第二步：監護與復蘇改善肢體血供預防和控制感染第三步：損傷結構的修復骨折的確切固定軟組織（神經、肌腱、肌肉）的修復創面的閉合當前第50頁\共有55頁\編于星期三\2點燒傷三度四分法Ⅰ0：紅斑燒傷SuperficialⅡ0：水泡燒傷Partialthickness

淺二度Superficialpartialthickness

深二度DeeppartialthicknessⅢ0：焦痂燒傷Fullthickness當前第51頁\共有55頁\編于星期三\2點燒傷輕:Ⅱ度<10%TBS中:Ⅱ度10-30%;or

Ⅲ度<10%TBS重:燒傷總面積30-50%;or

Ⅲ度10-20