圍手術期預防患者壓瘡的護理

和田地區人民醫院手術室何椿香

Pressureulcersnursingofper-ioperationperiod當前第1頁\共有57頁\編于星期三\21點課堂目標

TeachingObjectives

掌握預防壓瘡的護理措施

了解壓瘡發生機制及影響因素復習關于壓瘡的基礎知識

了解壓瘡的概念及預防壓瘡的研究與發展

當前第2頁\共有57頁\編于星期三\21點關于壓瘡的相關知識

Knowledge皮膚skin當前第3頁\共有57頁\編于星期三\21點

關于壓瘡的相關知識

knowledge體溫

temperature體溫調節中樞:

下丘腦皮膚溫度:35.3影響皮膚溫度發生改變的因素是:皮膚血管舒縮的變化.當前第4頁\共有57頁\編于星期三\21點關于壓瘡的相關知識

knowledge剪切力摩擦力垂直壓力力學當前第5頁\共有57頁\編于星期三\21點壓瘡的概念及預防壓瘡的研究與發展當前第6頁\共有57頁\編于星期三\21點壓瘡定義(pressuresores)

體重的承重面與骨隆突之間的局部組織長期受壓導致組織缺血缺氧壞死身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，組織營養缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。最早稱為褥瘡，現稱壓瘡或壓力性潰瘍，因為它不僅發生于臥床的病人，也可見于坐位或使用外科整形裝置的病人。O2O22當前第7頁\共有57頁\編于星期三\21點懷疑深部組織損傷期：潛在軟組織受壓力或剪切力損傷，皮膚局部變成紫色或褐紫色，表皮或呈現充血的水泡。該部分組織在之前可能有疼痛、堅實、柔軟、潮濕或與鄰近組織相比較熱或冷當前第8頁\共有57頁\編于星期三\21點I期壓瘡I期壓瘡的特征：病理損害僅累及皮膚的最表層-表皮層臨床表現為不能消褪的皮膚紅斑，但皮膚仍保持完整當前第9頁\共有57頁\編于星期三\21點II期壓瘡II期壓瘡的特征：病理損害累及真皮層，但未累及皮下組織臨床表現為皮膚淺潰瘍（表皮部分或全層缺損，皮下組織未受損）當前第10頁\共有57頁\編于星期三\21點III期壓瘡III期壓瘡的特征：累及皮膚全層，但筋膜未損臨床表現為全層皮膚缺如的局部深潰瘍，伴有或無臨近組織的損害當前第11頁\共有57頁\編于星期三\21點Ⅳ期壓瘡Ⅳ期壓瘡的特征：病理損害深及筋膜、肌肉及骨骼臨床表現為全層皮膚缺如，伴有肌肉、骨骼等組織的廣泛性破壞，向下潛行可又竇道形成當前第12頁\共有57頁\編于星期三\21點不可分期階段不可分期階段：失去正常組織，傷口床被不同顏色的腐肉和∕或痂皮覆蓋。將腐肉、痂皮祛除后才能確定深度和分期當前第13頁\共有57頁\編于星期三\21點

坐骨結節15%足跟部11.2%肩胛部7%骶尾部55.6%壓瘡的好發部位壓瘡多發生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。當前第14頁\共有57頁\編于星期三\21點枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部仰臥位當前第15頁\共有57頁\編于星期三\21點側臥位2.側臥位耳部肩峰肋部髖部膝關節的內外側

內外踝部當前第16頁\共有57頁\編于星期三\21點俯臥位面頰和耳廓肩峰

乳房（女性）生殖器（男性）膝部足趾當前第17頁\共有57頁\編于星期三\21點壓瘡發生的危險因素局部壓力與壓瘡正常毛細血管壓力為2.1-4.4KPa(33mmHg),壓力達到70mmHg(9.33KPa),持續受壓超過2小時--可能發生不可逆的損害

壓力超過此值，即可阻斷毛細血管對組織的灌注引起組織缺血缺氧,進一步造成組織壞死。當前第18頁\共有57頁\編于星期三\21點外部因素：1.力學因素垂直壓力剪切力摩擦力當前第19頁\共有57頁\編于星期三\21點垂直壓力:

在70mmHg壓力下組織持續受壓2h以上引起組織不可逆損傷.(壓瘡最主要的因素)力學因素當前第20頁\共有57頁\編于星期三\21點

摩擦力

使兩個相互作用的物體沿接觸面切線方向有阻礙相對滑動的作用力.作用于上皮細胞.例如:皺褶的床單位約束帶力學因素當前第21頁\共有57頁\編于星期三\21點剪切力

兩層組織相鄰面之間的滑行所產生的進行性相對移動

作用于皮膚深層,引起組織相對移位.由摩擦力和壓力相加而成.

力學因素當前第22頁\共有57頁\編于星期三\21點2.患者皮膚自身抵抗力的改變手術中血液,體液,沖洗液,外滲.患者出汗,皮膚潮濕增加壓瘡發生機率.3.缺血-再灌注損傷術中受壓部位長期缺血缺氧,再灌注后缺血的肌肉可產生超氧陰離子,它能引起毛細血管損傷.外部因素當前第23頁\共有57頁\編于星期三\21點營養狀況血清白蛋白<35g/L是壓瘡發生的高危因素內部因素當前第24頁\共有57頁\編于星期三\21點年齡：老年人活動能力受限者：疼痛病人、石膏固定病人感覺能力下降者：糖尿病、老年癡呆者單位面積下承重壓力過大：肥胖、水腫潮濕污物刺激增加：大小便失禁及高熱病人內部因素當前第25頁\共有57頁\編于星期三\21點手術室壓瘡的影響因素當前第26頁\共有57頁\編于星期三\21點1.手術體位(強迫體位)平臥位俯臥位側臥位截石位俯臥位>平臥位手術室壓瘡的影響因素當前第27頁\共有57頁\編于星期三\21點2.手術的時間

手術時間>2h易發生壓瘡,手術時間>4h時發生率為21.2%

3.麻醉因素

低氧血癥灌注用藥:麻醉劑血管活性藥阻滯劑手術室壓瘡的影響因素當前第28頁\共有57頁\編于星期三\21點4.不當的護理操作體位放置搬運病人拖拉拽手術室壓瘡的影響因素當前第29頁\共有57頁\編于星期三\21點5.溫度變化和濕度刺激

溫度升高

溫度下降

潮濕手術室壓瘡的影響因素當前第30頁\共有57頁\編于星期三\21點壓瘡的防護當前第31頁\共有57頁\編于星期三\21點預防患者壓瘡的護理措施

1.術前護理措施

⑴術前訪視病人用“壓瘡危險因素評估量表(RAS)”

評估病人的身體情況,伴隨疾病,營養狀況,以便評估患者將在手術中發生壓瘡的概率.病人進入手術室后再檢查一遍皮膚情況.

NortonWaterlowBraden

當前第32頁\共有57頁\編于星期三\21點BRADENSCALE感覺潮濕活動方式活動能力營養摩擦/剪力1完全受限2極度受限3輕度受限4沒有改變1一直浸濕2潮濕3偶而浸濕4很少浸濕1臥床2輪椅3偶而行走4經常行走1完全不能移動2重度受限3輕度受限4沒有改變1非常差2可能不足3充足4營養攝入極佳1已存在問題2潛在問題3沒有明顯問題15-16=低危13-14=中危小于等于12=高危當總分小于16分時，需在護理計劃上記錄；小于12分時，90%-100%可能發生壓瘡預防患者壓瘡的護理措施當前第33頁\共有57頁\編于星期三\21點Waterlow壓瘡危險評估表體形皮膚類型性別和年齡其他危險組織營養不良中等0超過中等1肥胖2低于中等3健康0TissuePaper1干燥1水腫1潮濕1顏色差2裂開/紅斑3男1女214~49150~64265~74375~80481+5惡液質8心衰5外周血管病5貧血2抽煙1控便能力運動能力食欲營養缺乏完全控制0偶失禁1尿/大便失禁2大小便失禁3完全0煩燥不安1冷漠的2限制的3遲鈍4固定5中等0差1鼻飼2流質2禁食3厭食3糖尿病/戴癱4~6大手術/創傷腰以下/脊椎5手術時間>2小時5藥物治療類固醇、細胞毒性藥大劑量消藥4當前第34頁\共有57頁\編于星期三\21點預防患者壓瘡的護理措施2、評估手術方式,手術體位,手術時間.

當前第35頁\共有57頁\編于星期三\21點預防患者壓瘡的護理措施3、準備手術所需用物,包括體位床,體位墊

當前第36頁\共有57頁\編于星期三\21點預防患者壓瘡的護理措施當前第37頁\共有57頁\編于星期三\21點甘油、水袋當前第38頁\共有57頁\編于星期三\21點安普貼順應性好保護便于監測當前第39頁\共有57頁\編于星期三\21點組成：人體必需脂肪酸(EFA)維他命E茴香規格：20ml/瓶裝噴霧劑裝200噴/瓶應用于壓瘡危險部位，輕輕按摩1分鐘，賽膚潤被完全吸收當前第40頁\共有57頁\編于星期三\21點預防患者壓瘡的護理措施4.病人的心理護理5.手術中皮膚溫度的護理

?保持皮膚干燥,避免長時間受潮.?皮膚溫度的護理:保持手術間內適宜的溫濕度,配合麻醉師正確使用恒溫毯,輸入加溫液體,血制品,腹腔沖洗液體,用棉墊覆蓋病人裸露的肢體.當前第41頁\共有57頁\編于星期三\21點預防患者壓瘡的護理措施保溫設備當前第42頁\共有57頁\編于星期三\21點預防患者壓瘡的護理措施當前第43頁\共有57頁\編于星期三\21點預防患者壓瘡的護理措施6.手術中各種手術體位擺放的原則及護理措施⑴平臥位上肢外展不超過90度,約束帶松緊度以能容納一指為宜,頭部墊軟硅膠頭圈,遠端關節高于近端關節，手臂在身體前方。患者骶尾部和足跟部墊體位墊.當前第44頁\共有57頁\編于星期三\21點預防患者壓瘡的護理措施⑵俯臥位

使用馬鞍體位墊墊在病人頭下,避免壓迫患者眼睛,前胸下墊軟胸枕,保持床單平整,兩側髂嵴,雙膝下墊軟水枕.

遠端關節低于近端關節當前第45頁\共有57頁\編于星期三\21點預防患者壓瘡的護理措施⑶側臥位

使用高級體位墊墊胸下,雙腿用軟枕分開,全麻病人眼睛貼膜,頭下墊硅膠頭圈,耳朵,眼睛控空.當前第46頁\共有57頁\編于星期三\21點⑷截石位

臀部抬高15~30度,骶后墊一軟枕,雙腿以高級腿架支起與大腿在仰臥位屈髖時的高度相等,雙側大腿肌肉松弛為宜.預防患者壓瘡的護理措施當前第47頁\共有57頁\編于星期三\21點其它注意事項

⑴巡回護士要有責任心,每隔半小時在不影響手術的情況下對病人的受壓部位進行按摩,觀察,避免長時間保持一個體位導致局部血運不良.⑵手術過程中負責提醒術者減少對患者施加不必要的壓力和摩擦力.⑶術前把穿彈力襪病人的襪子脫下檢查皮膚狀況,避免有皺褶對皮膚造成壓力.

預防患者壓瘡的護理措施當前第48頁\共有57頁\編于星期三\21點預防患者壓瘡的護理措施⑷由于手術時間過長,需要交接班時,要求兩位巡回護士一起對病人的體位情況進行全面的巡查,必要時留有階段簽字.(5)手術結束后認真檢查病人全身皮膚情況,如實仔細寫清與病房的交接本內容.如發生壓瘡及時把病人信息登記在科內的壓瘡登記簿上.當前第49頁\共有57頁\編于星期三\21點(6)醫護人員搬運病人時應避免托,拉,拽等動作.⑺協助麻醉師完成對病人的各種再灌注治療.當前第50頁\共有57頁\編于星期三\21點如何有效預防壓瘡按摩有可能發展為壓瘡的區域不應按摩對于正常健康的皮膚給予適度的按摩能起到預防壓瘡的作用對于骨隆突處已發紅的皮膚或脆弱型的皮膚，局部的按摩易引起表皮的損傷，屬于禁忌癥局部按摩