市中醫院醫療質量與安全管理委員會

一：組成人員

第一責任人：副主任：

組員：

二：工作制度

（一）醫療質量管理委員會是醫院醫療護理質量管理機構。

（二）負責對醫療質量管理和人員培訓工作，提升全員質量

意識，樹立質量第一觀念。

（三）制訂醫院質量管理標準及質量控制體系。對醫療質量

管理發展趨勢進行前瞻性研究，探索更為嚴謹、更為科學

醫療質量管理評價方法。

（四）依照醫院發展情況，調整和修定醫療質量標準，確保

管理質量連續改進。

（五）每季度召開一次委員會例會，特殊情況可隨時召開會

議。

（六）對全院護理工作進行全方面質量管理，制訂質量管理目

標及切實可行達標方法，定時檢驗、考評與評價，對護理

技術操作、消毒隔離及消毒滅菌效果，進行嚴格指導和監

測，判定、分析護理差錯事故，定時組織護理學習及護理查

房，推行護理新理念、新技術，不停完善相關管理制度。

（七）質量管理委員會相關組員，每個月召開一次會議討論總

結當月護理質量情況，制訂下月質量管理目標及達標方法。

（八）對重點科室：手術室、急診室、供給室、產房、嬰兒

室、新生兒病房、ICU及CCU病房進行不定時抽查。

（九）每個月對手術室、供給室、產房常規器械滅菌消毒，抽

樣監測一次并登記。

（十）每個月對各病區進行消毒隔離及細菌培養監測一次并登

記。

（十一）每個月或每季度組織一次全院護理差錯事故分析討論

會。

三：職責

（一）負責制訂全院性質量管理規劃、質量目標和主要措

施。

（二）協調各部門、科室及各個質量管理步驟，組織科室質

量管理小組開展活動局。

（三）負責組織質量教育和培訓。

（四）建立修訂質量標準。

（五）研究制訂關于質量管理制度、實施質量考評和獎懲。

（六）負責組織醫院醫療質量檢驗、統計分析和評價工作。

（七）負責監督各科室、各部門質量管理工作。

（八）負責調查分析醫院發生醫療、護理缺點原因，判

定缺點性質，制訂改進或控制方法。

（九）組織質量教育培訓工作崗前相關訓練考評工作。

（十）委員會主任全方面負責委員會各項工作，副主任幫助主

任做好委員會相關工作，秘書在委員會主任領導下負責開

展委員會日常工作，組織籌備委員會會議并負責會議記

錄和會議文件保管，推行委員授予其余職權。

四：點辦公地點：醫務處

會議統計：

醫療質量管理委員會

第一次會議紀要

6月28日早晨，我院醫療質量管理委員會第一

次會議在四樓會議室召開。會議由醫療質量管理委員會組長

韓進軍院長主持，委員會組員共同參加。

會議主題：

1反饋第二季度醫療質量存在問題

2審核已編制成冊《界首市中醫院病歷及處方基本規

范》、《界首市中醫院關鍵制度匯編》等相關書籍。

3討論第二季度全院醫療質量存在問題整改

方法及責任追究制度落實。

4安排下一季度醫療質量管理委員會工作。

5郭明山副院長作主要指示。

6韓進軍院長作會議總結。

7委員會會組員（相關科室主任）分別做了表態性講話。

會議決定：

1經過了編制成冊《界首市中醫院病歷及處方基本規

范》、《界首市中醫院關鍵制度匯編》等相關內容，下發各

相關科室認真學習并參考執行。

2經過了第一季度醫療質量存在問題詳細整

改方法和獎懲落實情況

3經過了第二季度醫療質量工作簡報。

4韓進軍院長及郭明山副院長充分必定了第二

季度醫療質量管理委員會工作成績，指出我院正處于

迎接二級甲等綜合性醫院評審實質性階段，我院醫療質

量存在問題仍是些老生常談得問題，為何這些問題總

是得不到改進，這主要是我們很多臨床科室主任重視不到

位，各質控小組為真正推行職責關于，造成我們很多臨床

第一線醫護人員個人思想認識不夠，思想懈怠，組織意

識和工作使命感不高，因而得過且過，屢犯不改，所以我

們要針對存在問題從思想上著手加強整改，一周內下發已

編制成冊相關醫療質量書籍后，各科室要組織科室人員

認真學習，并參考標準執行到位，連續提升我院醫療質

量，為全市人民身體健康做出應有貢獻。

界首市中醫院醫療質量管理委員會

6月28日

界首市中醫院

醫療質量委員會

第一次會議紀要

6月29日下午，為了深入加強醫療質量管理，持

續提升醫療服務水平，我們完善了院、科兩級醫療質量管理組織，

圍繞基礎質量、步驟質量、終末質量全方面加強了醫療質量監管，

定時召開各專業委員會會議。我院醫療質量委員會第二季度醫療

質量委員會會議在四樓會議室召開。會議由醫療質量委員會主任

韓進軍主持。醫療質量委員會組員全部參加。

會議議程：

1、各位科主任簡明匯報第二季度科室工作，針對科室在

醫療質量、醫療安全方面存在問題和整改方法，作一個交流性

講話。

2、副院長郭明山作第二季度醫療質量管理工作總結，主

要從各科要求開展醫療技術情況、關鍵制度落實情況、處方質

量、抗生素合理應用、投訴處理等方面進行總結，提出詳細整

改意見及提議，布置下季度工作。

3、各位院領導分別講話。

4、韓進軍院長作總結性講話：

剛才，各位科主任對本科室第二季度醫療工作作了很好

講話，郭明山院長對第二季度工作作了總結，工作情況總體良

好，經過加強醫院內涵建設和內部管理，重視細節化管理，在大

家共同努力下，我們今年醫療質量有所提升，醫療安全方面

也做得很好，至今沒有較大糾紛，也沒有經濟賠償，這些成績，

和大家努力是分不開。

醫療質量管理與連續改進是醫院管理永恒主題，今年，我

們在醫療質量常規管理基礎上，結合等級醫院創建，加強了

病歷點評制度，強化了“三基”培訓與考評，重視有技術含量

醫療技術開展，加大了抗感染藥品專題整改力度，深入加

強醫患溝通和投訴接待工作，深入推進優質護理服務示范病區工

作，同時也加緊了人才引進、培養和重點專科建設步伐。

醫療質量管理是科室管理關鍵，提升醫療質量、保障醫療

安全是管好科室出發點和歸宿。依照這些年工作經驗，我覺

得科主任應該高度重視以下幾項管理重點：1、加強質控管理，

尤其要監控好住院病歷質量（咬住病歷不放松）；2、規范醫生

醫療行為，嚴格實施臨床路徑；3、實現患者安全目標、做好

醫療風險防范；4、注意對年輕人培養，營造科室團體合作

氣氛。在規范醫療行為中，要重點加強對關鍵制度落實，尤

其是落實三級醫師查房制度、危重病人搶救制度、會診制度等，

加強臨床醫療過程中各個步驟質量控制，增強管理力度和時

效性，不停提升科室醫療質量。

當前，醫療安全依然是醫院管理重中之重，我們必須高度

重視。今年高考期間，廣東省衛生廳副廳長廖新波因上饒醫鬧事

件有感而發，在微博上感嘆道：“今是高考，唯告學子，要有尊

嚴，別學醫。”一石激起千層浪，這段話在社會上引發了巨大

反響。對我們來說，這個事件，也提醒我們必須高度重視醫療安

全管理。其實我們都很清楚，除去社會原因、患者原因，造成

醫療安全事件原因很多，現有醫療水平問題，也有醫療服務問

題，還有醫療安全管理和責任心問題，集中在以下幾個方面：

一是缺乏醫療質量安全意識，無視醫療質量安全管理，所以

科主任一定要把安全管理作為科室管理極其主要內容來抓，狠

抓關鍵制度執行，狠抓工作規范落實；二是醫療服務不夠細

致，醫患溝通不到位，所以要嚴格按規范來開展診療活動，重視

每一個醫療步驟，做好和患者溝通與交流，溝通一定要耐心、

細致、到位；三是重點科室、重點步驟管理不夠，所以我們各個

科室都要認真分析、總結，尋找出醫療步驟上微弱點，加強薄

弱步驟管理，在交接班時一定要實現無縫對接，科主任對科內

每一個重危病人都要做到心中有數，都要親自參加搶救，對重

危病人搶救時人員、方法一定要及時跟進；四是對事件反應不敏

感，應對不及時，所以我們要提升警覺，保持警覺，對一些糾紛

苗頭要高度敏感，科主任要在第一時間介入，摸清情況，做好

補救方法，做好溝通、解釋工作，控制局面，絕不能使事態激化。

醫療安全貫通在我們整個醫療工作之中，衛生部“醫療質量萬

里行”主題就是“連續改進質量，保障醫療安全”，科主任要

深入提升自己醫療質量意識和風險防范意識，負擔起管理

職責，從管理概念上來提升我們管理水平和風險防范能力。

科室管理不能是粗放型，要精細化管理。作為科主任，對科內

哪些病人會