PBL教學法

護理查房實踐的思考

面臨的問題護理專業培訓趨勢：從一次性教育向終身教育方向轉變從一般的傳授知識和訓練技能向奠定理論基礎、培養職業精神和獲得終身學習能力轉變

問題的提出護士培訓不僅要看所受專業教育質量更要看上崗后持續接受終身教育的能力知識爆炸的今天“授人以魚”不如“授人以漁”

什么是PBL查房法以問題為導向的教學查房方法（problem-basedlearning，PBL）基于實際的、以學員為中心的教學方式教給大家終身學習的方法PBL教學查房目標解決問題不是目的，只是一個載體，學生在解決問題的過程中學習必要的知識，學會正確的臨床思維和推理方法，培養解決問題的能力，培養自學能力。PBL教學查房的特點以學員的主動學習為主，而不是以教師講授為主；將學習與問題掛鉤，使學員投入于問題中；通過學員自主探究和合作來解決問題，從而學習和鞏固問題背后的理論知識，提升發現問題、解決問題的能力和自主學習的能力。PBL的典型特點取消常規講課；以病例或問題為基礎定向學習；全面采用綜合性課程；保證學生個人有選擇課程的自由；實施小組學習，一般為6至8人小組討論；指導教師可以不是專業性很強的人，而是“引導者”不進行系統講授，而是個別指導PBL教學方法的優勢知識面要廣得多實際操作能力強很多自主學習能力增強了終身學習能力提高很多查房實施過程

組織小組開始一個新問題

后續行動活動匯報反思

(網上資料基于問題式學習張建偉北京師范大學心理學系)PBL教學法在我國的應用1986年引進，成為我國醫學臨床教學改革探索的新方向1993推薦—目前是國際上十分流行的教學模式。PBL教學法

在我院急診臨床教學中的應用2002年嘗試

——護理本科教學2004年

——護理大專教學2007年

——護理中專教學2008-至今

——護理大專本科教學PBL教學法

在急診專業護士基地教學中的應用2008年北京護理學會急診專業護士基地實習PBL教學法作為必修課2011年中華護理學會急診專業護士基地實習采用PBL教學法評比作為對基地工作的肯定。依據臨床教學目標

用PBL教學的方法急診臨床常見十二大癥狀發熱、胸痛呼吸困難、咯血急腹痛、心悸嘔血便血、嘔吐腹瀉眩暈、意識障礙PBL教學的場所與形式圖書館醫院校園網教材及各種參考書教師同學之間的討論PBL中最簡單的方法

——六步問答法

（1）什么是…（2）是不是…（3）是什么性質和類型（4）是什么原因導致的（5）如何治療和照護（6）預后怎樣…舉例老人，男性，85歲主訴，就餐時突然一低頭，呼之不應

約5分鐘觀察：面色蒼白、呼吸表淺皮膚發涼、大小便失禁查體：T未測、P

76次/分、

R15次/分、BP100/60mmHg既往史：腎功不全、骨質疏松

肺部感染是什么癥狀？呼吸、心跳停止，≥4分鐘就可發生不可逆的損害，10分鐘就可能發生腦死亡可能的疾病？是什么癥狀？心跳驟停休克阿斯綜合征暈厥皮膚蒼白、四肢發冷、心跳呼吸加快、尿量減少，BP下降等癥狀急性心源性腦缺血綜合征突然暈厥、意識完全喪失、抽搐及大小便失禁、面色蒼白，進而青紫突然意識喪失、摔倒、面色蒼白、四肢發涼、尿失禁、無抽搐、時間20-30秒什么是暈厥？暈厥(syncope)是一時性的全大腦半球及腦干供血不足引起發作性短暫意識喪失伴肌張力消失而倒地的現象。典型的暈厥發作時間短暫，意識喪失時間很少超過20-30秒。是不是暈厥？臨床癥狀前驅期：出現頭暈、耳鳴、出汗、視力模糊、面色蒼白、全身不適等發作期：眼前發黑，意識喪失而跌倒，伴面色蒼白、大汗、血壓下降、脈細弱過緩，數秒或數十秒。恢復期：出現疲乏無力、惡心、嘔吐、嗜睡、甚至大小便失禁等癥狀是不是暈厥？體征癥狀意識喪失昏厥無力欲跌倒感覺無眩暈自身或周圍事物旋轉無跌倒發作下肢肌張力消失跌倒無暈厥肌張力消失跌倒有（短暫）鑒別診斷是不是暈厥？臨床特征癲癇發作暈厥先兆癥狀無或短（數秒）可較長（數10秒）發作與體位關系無關多在站立時發作時間白天或夜間，睡眠多白天較多皮膚顏色青紫或正常蒼白舌咬傷尿失禁常見少見發作后意識模糊常見，高度提示無或少見神經系統定位體征可有無心血管異常無常有腦電圖異常常有罕見是什么性質和類型的暈厥心源性

是由于心輸出量突然降低引起腦缺血而誘發的暈厥非心源性腦源性：是指腦部供血的血管發生一時性廣泛性缺血所出現的暈厥反射性：血壓調節、心率反射弧功能障礙及自主神經功能不全導致血壓急驟下降、心輸量突然減少所致其他暈厥：哭泣性暈厥、癔癥、低血糖暈厥、嚴重貧血性暈厥、排尿暈厥、咳嗽暈厥頸動脈系統椎-基動脈系統主動脈弓血管迷走性暈厥嚴重心律失常：房室傳導阻滯，室速暈厥的原因？主要原因：心輸出量下降；

突然劇烈的血壓下降

腦血管普遍性暫時性閉塞血管舒縮障礙心源性暈厥——最嚴重的為阿-斯綜合征腦源性暈厥血液成分異常暈厥的原因——血管舒縮障礙

體位性低血壓：血液蓄積下肢、周圍血管擴張淤血或血循環反射調節障礙等因素，——回心血量↓心輸出量↓血壓↓腦供血不足。頸動脈竇綜合征：頸動脈竇病變、迷走神經興奮、心率↓——誘因用手壓迫頸動脈竇、突然轉頭、衣領過緊等。排尿性暈厥：排尿中或排尿結束時發作，持續約1-2min，自行蘇醒、無后遺癥。體位驟變，排尿時屏氣動作或通過迷走神經反射——咳嗽性暈厥：劇咳時胸腔內壓力增加，靜脈血回流受阻——疼痛性暈厥：由于血管舒縮功能障礙或迷走神經興奮，引致發作暈厥暈厥機理腦血流量需達到50–60毫升/100克組織/分鐘才可滿足腦組織代謝需要,相當于12-15%的心輸出量。

急性腦供血不足如何救治與護理？體位：應立即將病人置于頭低足高位，使腦部血供充分，將病人的衣服紐扣解松，頭轉向一側以免舌后墜堵塞氣道局部刺激：濕涼毛巾放上額部，有助于清醒發作時：不能喂食喂水。神志清醒后不要讓病人馬上站立必須等病人全身無力好轉后才能在細心照料下逐漸站立和行走。持久者可按壓人中、百會、百谷

暈厥的治療原則主要目標：減少復發降低死亡率次要目標：防止暈厥復發所導致的意外和創傷針對病因治療心源性暈厥：藥物、消融、起搏器腦源性暈厥：藥物、溶栓低血糖暈厥：糖水、推糖嚴重貧血性暈厥：抗貧血排尿性暈厥：蹲位排尿姿勢，并作平和呼吸咳嗽性暈厥：治原發病，咳嗽時蹲下、坐下或躺下如何護理發作前的預防——對因預防、發現先兆、及時處理發作時的護理——體位、觀察、刺激、預防并發癥發作后的護理——臥床休息、滿足需求、心理安慰、體質調理、對因護理頭暈、出汗、欲倒感覺預后怎樣

Kapoor等對暈厥病人的前瞻性研究表明心源性暈厥的年病死率為18%～33%，非心源性暈厥為0%～12%，不明原因者為6%，心源性暈厥的預后因其原發疾病的不同而有很大的差別。暈厥的預后預后不佳器質性心臟病預后良好<45歲，健康，ECG正常體位性低血壓不明原因暈厥教學效果教學相長：同學：積極性高學習收獲大