產(chǎn)后出血護理查房病史摘要基礎(chǔ)信息:陳XX女34歲已婚財務(wù)主訴:停經(jīng)39周,下腹脹痛半天入院診療:1.妊娠39周孕1產(chǎn)0LO臨產(chǎn)2.β-地中海貧血病史摘要現(xiàn)病史:孕12周因陰道血性分泌物,行黃體酮肌注及口服地屈孕酮片保胎診療。規(guī)律產(chǎn)檢,地貧基因篩查提醒β-地中海型貧血,孕晚期Hb104～107g/L,余無特殊。既往史:個人史、家族史、過敏史等均無特殊通常體格檢驗:T、P、R、Bp均正常,孕前體重指數(shù)正常,孕期體重增加13kg。?？茩z驗:宮高:36cm腹圍:108cm,胎先露頭,捫及規(guī)律宮縮(20-25s/3-4′),胎心147次/分,骨盆外測量無異常。陰道檢驗:陰道通暢,先露頭,宮口開大1cm,先露-3,胎膜未破。胎兒估量3400g。入院體格檢驗入院輔助檢驗10月12日我院B超:單胎頭位,臍帶繞頸一周,S/D1.78,AFI:14.6cm,頭顱徑:9.5cm,AC33.6cm,FL7.3cm,胎盤位于前壁,II+度,胎盤下緣距宮頸內(nèi)口大于4cm。血常規(guī):WBC:12.7*109/LHb:109g/L診療經(jīng)過---第一產(chǎn)程10月14日（即住院第一天）:1:20---入院時宮口開大1cm先露-3不規(guī)律宮縮9:30---安定休息休息后行胎監(jiān)及陰道檢驗13:10---宮口開大1cm,先露-3,胎膜未破,弱不規(guī)則宮縮,醫(yī)囑暫不處理。14:40---入待產(chǎn)室靜滴縮宮素加強宮縮。16:20---胎膜自破,羊水清亮,宮縮強度中,20″/2-4′,CST評I類監(jiān)護,?？s宮素。17:30---宮口開大1+cm,先露-3cm,宮頸厚18:15---宮縮弱,繼續(xù)予縮宮素靜滴加強宮縮19:00---縮宮素維持8滴/分,宮縮強度中20-25″/2-3′19:30---CST評II類監(jiān)護,遵醫(yī)囑親密觀察,吸氧2L/分,與家眷溝通現(xiàn)在情況。20:00---36.8℃宮口開大1+cm先露-3cm宮頸厚羊水清亮診療經(jīng)過----入院第一產(chǎn)程22:00---遵醫(yī)囑停縮宮素22:20---宮口開大1+cm先露-3cm宮頸厚宮縮強度中,20-25″/2-3′22:21---再次安定休息10-15(住院第二天)1:00---37.3℃宮口開大2cm,先露-2cm產(chǎn)瘤2*2cm羊水清亮宮縮弱,20″/3′,通知醫(yī)生孕婦現(xiàn)在情況。診療經(jīng)過----入院第一產(chǎn)程1:10---遵醫(yī)囑第三次予縮宮素加強宮縮,幫助做分娩球,予靜脈推注葡萄糖酸鈣,建立靜脈雙通道,調(diào)至有效宮縮。2:10---P:99次/分宮口開大5cm,先露-1~0,羊水清,宮縮強度中,15″-20″/2′-3′,胎兒產(chǎn)瘤3*4*1cm。2:35---阿奇霉素3:30---宮口開全,S-0～+1,未見羊水,宮縮強度中,25″/2-3′,行導(dǎo)尿、會陰阻滯麻醉,醫(yī)生查看孕婦,胎方位ROP,幫助跪式前傾位用力。連續(xù)靜脈滴注縮宮素。4:45羊水II°,胎先露0~+1,無顯著進展5:20“連續(xù)性枕后位”行剖宮產(chǎn)術(shù)。診療經(jīng)過----入院第一產(chǎn)程第一產(chǎn)程:時長26h（安定休息兩次,因?qū)m縮弱縮宮素靜滴加強宮縮3次;宮口開全—入手術(shù)室:2h（產(chǎn)瘤增大、先露下降緩慢、羊水糞染）診療小結(jié)----入院第一產(chǎn)程手術(shù)室搶救經(jīng)過時間失血尿量血壓脈搏SPO2處理5:20入室

113/6692100建第一靜脈通道，腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)娩出一活男嬰，體重3210g6:05400200105/66113100

6:35

85/42135100

建第二靜脈通道（失血性休克）6:401100

85/60145100通知各級人員到場，成立搶救小組，啟動產(chǎn)后出血三級預(yù)警，合血，建3通道，行宮頸縫扎7:05

81/46140100擬行剖腹探查術(shù)7:15

右頸靜脈置管，設(shè)為4通道7:20

84/40143100輸血，全麻下行剖腹探查術(shù)、子宮動脈上行支結(jié)扎+子宮捆綁縫合術(shù)。7:45

94/40148100經(jīng)口氣管插管，呼吸機輔助呼吸8:30

2092/46147100四肢散在風團，逐漸蔓延至胸腹部，考慮血液制品過敏，給予地米、氫化可的松抗過敏治療。9:0015003894/4214899剖腹探查術(shù)結(jié)束，手術(shù)室觀察中。10:30211140156/62112100股靜脈置管，設(shè)為5通道，置胃管12:40

113/70134100返回ICU繼續(xù)觀察治療。總?cè)肓?12087ml晶體5862ml,膠體1100ml,紅細胞懸液16u(3200ml),血漿1500ml,冷沉淀9u,血小板1個診療量（200ml）.總出量:6129ml失血:3021ml,尿量:2928ml,盆腔引流:180ml。手術(shù)室液體復(fù)蘇小結(jié)手術(shù)室搶救用藥及小結(jié)1.損傷原因控制:主動探查出血原因并采取止血術(shù)式,主動應(yīng)用止血藥品氨甲環(huán)酸等。2.低壓性休克復(fù)蘇:升壓藥品腎上腺素及去甲腎上腺素,輸血及晶體膠體液3.恢復(fù)凝血:是嚴重失血性休克復(fù)蘇重心。早期主動應(yīng)用了血漿、血小板及冷沉淀維護甚至恢復(fù)產(chǎn)婦凝血功效。4.糾正內(nèi)環(huán)境酸中毒:輸注碳酸氫鈉溶液5.抗炎抗過敏:激素類（氫化可松、地米、甲強龍、苯海拉明等）ICU診療經(jīng)過:術(shù)畢于10月15日12:40返回ICU重癥監(jiān)護1.評定產(chǎn)婦HR120次/分,R20次/分,ABP120/80mmHg,CVP16mmHg,SPO2100%。產(chǎn)婦全麻未醒,經(jīng)口氣管插管,腹部傷口敷料無滲血,子宮收縮好、質(zhì)硬,宮底平臍,陰道流血少,留置尿管固定好,尿色清;盆腔引流管固定好,引出少許淡血性液體,連續(xù)胃腸減壓中;右頸靜脈及右股靜脈及足背動脈置管固定好、通暢;受壓處皮膚完整無破損,腹部紅斑仍存在。2.采取護理方法:術(shù)后遵醫(yī)囑行特級護理,連續(xù)心電監(jiān)測,連續(xù)監(jiān)測CVP、ABP,經(jīng)口氣管插管呼吸機輔助呼吸,予禁食、鎮(zhèn)靜、抗炎、補液、保護胃粘膜、抗過敏等對癥診療。入ICU時查血結(jié)果:K+:3.6mmol/LPH:7.38PCO2:26.8mmHgPO2:206mmHgHb:113g/L、血小板26×10^9/L白蛋白:18g/L小結(jié):25h總?cè)?3517ml,尿6534ml,失血3136ml,盆腔引流液400ml24h出血量3136ml.ICU診療經(jīng)過:10月16日（術(shù)后第一天）:10:30遵醫(yī)囑停用呼吸機,拔出氣管插管,復(fù)查血氣正常,給予面罩吸氧5L/min.拔除右股靜脈置管、左足背動脈置管及胃管。查血結(jié)果:K+:2.6mmol/LPH:7.46PCO2:26.8mmHgPO2:206mmHgHB:106g/L血小板29×10^9/LICU診療經(jīng)過:10-17（術(shù)后第二天）產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn),停特護及禁食,改一級護理及流質(zhì)飲食查血結(jié)果:K+:2.9mmol/L血小板:40*10^9/L白蛋白:26g/L10-1711:00轉(zhuǎn)回產(chǎn)科3病房繼續(xù)監(jiān)護。ICU診療經(jīng)過:實驗室檢查陽性結(jié)果

WBCHB凝血功能D2聚體（K+）

APTT（20-40）PT（9-14）TT（14-21）

10月14日

12.71092412174.893.610月15日7:2214.868

8:4117.172971527188

9:3911.86930018442122.4

10:3614.56811315383063.5

12:1612.499521426283

10月16日

13.7992315203.812.610月17日

11.9942116193.52.910月18日

16.78425111811.852.810月19日

12.590

3.210月20日

13.295

3.510月22日

11.58923111910.343.6病房診療經(jīng)過-入病房時評定10-1711:35術(shù)后第二天產(chǎn)婦由ICU病房轉(zhuǎn)入產(chǎn)科3樓,產(chǎn)婦神清合作,面色稍蒼白,口唇紅潤,腹部傷口敷料干燥,無滲血滲液,子宮收縮好,宮底平臍,質(zhì)硬,陰道流血少,能自主翻身,生命體征平穩(wěn),保留尿管通暢,盆腔引流管通暢,右手背留置針及右頸部深靜脈置管無異常,全身散在紅斑,雙下肢水腫,腹部稍脹,質(zhì)軟,肛門未排氣,給予連續(xù)吸氧3L/分。病房診療經(jīng)過-入病房時評定關(guān)鍵陽性檢驗結(jié)果:血常規(guī):白細胞20.5*10^9/L↑,中性粒細胞百分率:92.7%↑、血紅蛋白:87g/L↓,血小板:40*10^9/L↓,白蛋白:26g/L↓,電解質(zhì):鉀:2.9mmol/L↓。病房關(guān)鍵診療方法靜脈補液、頭孢哌酮抗感染、奧美拉唑抑酸、低分子肝素抗凝診療,白蛋白10g輸注糾正低蛋白血癥、補鉀等對癥診療及氯雷她啶膠囊10mg口服抗過敏10-22術(shù)后第七天產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn),精神狀態(tài)好,面色口唇紅潤,子宮復(fù)舊好,陰道流血少,雙下肢水腫基礎(chǔ)消退,皮下瘀斑較前好轉(zhuǎn),腹部傷口無滲血滲液,已拆線,腹部稍脹氣,質(zhì)軟,肛門排氣暢,雙側(cè)乳房軟,乳汁量中,遵醫(yī)囑今日出院,行健康宣傳教育。病房診療經(jīng)過出院診療1.失血性休克;2.產(chǎn)后出血;3.子宮收縮乏力;4.連續(xù)性枕后位;5.妊娠39+1周孕1產(chǎn)1ROP剖宮產(chǎn);6.β型地中海貧血;7.臍帶纏繞。護理問題及護理方法？護理問題及方法一、術(shù)前（臨產(chǎn)過程）1.疼痛與臨產(chǎn)后子宮收縮相關(guān)（1）向孕婦講解子宮收縮意義,取得其心理配合。（2）幫助孕婦取自由體位待產(chǎn)（直立行走、前傾坐位、側(cè)臥位等）,幫助坐分娩球。（3）予孕婦按摩腰骶部,指導(dǎo)孕婦呼吸方法。（4）藥品陣痛:依據(jù)產(chǎn)程進展情況,助產(chǎn)士與醫(yī)生自主溝通,遵醫(yī)囑合理應(yīng)用安定、杜冷丁或分娩陣痛,做好藥品護理。護理問題及方法2.睡眠狀態(tài)紊亂與臨產(chǎn)后子宮收縮疼痛相關(guān)（1）講解孕婦保持體力與精力關(guān)鍵性,依據(jù)孕婦情況遵醫(yī)囑采取藥品鎮(zhèn)靜。（2）盡可能保持產(chǎn)房環(huán)境平靜與舒適,做好家眷管理。護理問題及方法3.胎兒受傷危險與產(chǎn)程進展相關(guān)（1）遵醫(yī)囑予吸氧,行胎心監(jiān)護及間斷胎心監(jiān)測,親密關(guān)注胎心改變。（2）嚴密觀察產(chǎn)程進展情況（宮頸、宮口擴張、胎先露下降、宮縮等）,主動與醫(yī)生溝通。（3）必需時遵醫(yī)囑做好中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)及緊急剖宮產(chǎn)術(shù)前準備。護理問題及方法4.跌倒及墜床風險與產(chǎn)房人員及物品環(huán)境相關(guān)（1）待產(chǎn)室及產(chǎn)房一對一助產(chǎn)士陪同,關(guān)鍵評定分娩鎮(zhèn)痛孕婦下肢活動能力。（2）做好產(chǎn)房儀器設(shè)備線路等管理,保持孕婦活動區(qū)域環(huán)境整齊。（3）幫助孕婦變換體位,關(guān)鍵加強產(chǎn)床及平車安全管理。護理問題及方法5.焦慮與疼痛及擔心母兒結(jié)局相關(guān)（1）與孕婦溝通,使其了解產(chǎn)程進展情況,講解分娩相關(guān)知識。（2）助產(chǎn)士自我介紹,醫(yī)療處理前知情同意,與孕婦建立良好合作關(guān)系。（3）用耐心、和藹語氣與孕婦溝通,取得其配信任。護理問題及方法二、術(shù)中（產(chǎn)后大出血搶救-全麻二次剖腹探查）1.組織灌注量改變(腎、腦、心肺、胃腸、周圍血管等)與失血性休克相關(guān)2.1心輸出量降低與失血性休克相關(guān)2.2低效性呼吸型態(tài)2.3潛在并發(fā)癥DIC、急性腎衰竭、腦出血、消化道出血。護理問題及方法（1）成立搶救小組,同時加強病情觀察。連續(xù)面罩吸氧及心電監(jiān)護,嚴密監(jiān)測產(chǎn)婦神志、基礎(chǔ)生命體征及尿量改變。遵醫(yī)囑予動脈置管,有創(chuàng)血壓監(jiān)測。（2）立刻建立兩條以上靜脈通道,必需時中心靜脈置管。遵醫(yī)囑快速進行失血性休克液體復(fù)蘇。遵醫(yī)囑正確給予去甲腎上腺素等升壓藥。（3）幫助醫(yī)生行氣管插管,遵醫(yī)囑保持產(chǎn)婦呼吸機輔助通氣,做好氣道管理。（4）遵醫(yī)囑立刻完善試驗室檢驗,關(guān)鍵監(jiān)測產(chǎn)婦凝血功效及血常規(guī)改變。（5）遵醫(yī)囑控制輸液速度及輸液量護理問題及方法2.恐懼與失血性休克產(chǎn)生頻死感及擔心疾病轉(zhuǎn)歸相關(guān)（1）主動與產(chǎn)婦及家眷溝通病情,緩解產(chǎn)婦焦慮恐懼情緒。（2）做好各項醫(yī)療處理知情同意。護理問題及方法3.有感染危險（1）做好基礎(chǔ)護理,保持床單位清潔潔凈,（2）遵醫(yī)囑正確實施抗生素醫(yī)囑。（3）做好尿管、盆腔引流管等護理。護理問題及方法4.有低體溫危險（1）嚴密監(jiān)測產(chǎn)婦體溫、脈搏。（2）嚴格標準將血液制品復(fù)溫,降低低體溫發(fā)生風險。護理問題及方法5.有皮膚完整性受損危險（1）根據(jù)護理計劃定時幫助產(chǎn)婦翻身。（2）做好氣管插管、動靜脈置管管道周圍皮膚護理。（3）幫助產(chǎn)婦睡氣墊床。護理問題及方法6.有發(fā)生輸血反應(yīng)風險與大量輸注異體血液制品相關(guān)（1）遵醫(yī)囑嚴格根據(jù)輸血步驟輸入紅懸、凝血因子、血小板等。（2）遵醫(yī)囑立刻予抗過敏藥品。護理問題及方法三、術(shù)后返回ICU(控制出血及液體復(fù)蘇后)1.清理呼吸道無效與全麻術(shù)后氣管插管呼吸機輔助呼吸無法咳嗽排痰相關(guān)（1）遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機輔助通氣模式及參數(shù)設(shè)置,做好呼吸機輔助通氣護理;（2）保持呼吸道通暢,遵醫(yī)囑按需吸痰;（3）吸痰時嚴格無菌操作,每次時間不超出15S;（4）觀察并統(tǒng)計痰液性質(zhì)及量改變。護理問題及方法2.電解質(zhì)紊亂——低鉀血癥:與大量補液,未立刻補充電解質(zhì)相關(guān)。（1）遵醫(yī)囑立刻采集血標本,立刻追蹤檢驗結(jié)果;（2）遵醫(yī)囑立刻補充氯化鉀;（3）做好靜脈補高鉀護理;（4）立刻復(fù)查血鉀。護理問題及方法3.有意外拔管危險:與產(chǎn)婦煩躁不配合相關(guān)。（1）二十四小時嚴密監(jiān)護,做好產(chǎn)婦心理護理,講解各管路關(guān)鍵性,取得配合（2）約束好雙上肢（3）遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑,確保有效鎮(zhèn)靜(4)妥善固定各管路護理問題及方法4.焦慮與術(shù)后疼痛及擔心預(yù)后相關(guān)（1）講解疾病相關(guān)知識,取得患者配合;（2）給予有效止痛;（3）分散患者注意力,減輕焦慮。護理問題及方法5.潛在并發(fā)癥:再發(fā)大出血、過敏、感染、壓瘡風險（1）嚴密監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征（T.P.R.ABP）、自覺癥狀改變。（2）嚴密監(jiān)測產(chǎn)婦子宮收縮情況及陰道流血情況（3）做好盆腔引流管護理（4）做好動靜脈置管護理（5）嚴密觀察產(chǎn)婦皮膚過敏癥狀及體征（6）Q1H統(tǒng)計尿量,正確統(tǒng)計出入量（7）保持會陰部清潔干燥,每日行會陰沖洗2次,立刻更換墊巾（8）定時翻身,保持床單平整護理評價經(jīng)過主動診療護理,產(chǎn)婦精神狀態(tài)好,面色口唇紅潤,下床活動自如,雙乳軟,通暢,掌握母乳喂養(yǎng)姿勢,腹部傷口Ⅰ期愈合,子宮收縮好,陰道流血少,大小便通暢,生命體征正常,血常規(guī)及CRP、降鈣素原正常,于術(shù)后第7天出院?？偨Y(jié)產(chǎn)后出血搶救:1.團體協(xié)作,做好人力資源保障。2.正確評定、決議及主動處理。3.血源保障。4.加強產(chǎn)后出血搶救演練。產(chǎn)后出血處理及液體復(fù)蘇失血量估量方法稱重法或容積法監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)休克指數(shù)法血紅蛋白含量測定:每下降1g約500ml臨床中失血估量正確性？估量失血量方法休克指數(shù):SI=0.5正常SI=0.5-1.0失血量<20%（500-750ml）SI=1.0失血量20%-30%（1000-1500ml）SI=1.0-1.5失血量30%-50%（1500-ml）SI=1.5-2.0失血量可達（2500-3000ml）休克程度代償輕度中度重度失血量500-1000ml10%-15%1000-1500ml15%-25%1500-2000ml25%-35%2000-3000ml35%-45%血壓變化（收縮壓）無輕度下降（80-100mmHg)明顯下降(70-80mmHg極度下降(50-70mmHg)癥狀和體征心悸頭昏眼花心動過速虛弱出冷汗心動過速焦躁不安蒼白少尿休克空氣缺乏無尿失血速度也是反應(yīng)病情輕重關(guān)鍵指標重癥情況包含:失血速度>150ml／min3h內(nèi)出血量超出血容量50％24h內(nèi)出血量超出全身血容量注意!宮縮乏力引發(fā)產(chǎn)后出血為最常見原因,約占70%~90%發(fā)生產(chǎn)后出血時,應(yīng)首先想到是否由宮縮乏力引發(fā)其她原因造成產(chǎn)后出血時也常伴隨宮縮乏力處理產(chǎn)后出血階梯式方法1步驟1評估和治療產(chǎn)后出血的起始步驟復(fù)蘇靜脈補液面罩吸氧監(jiān)測BP,P,R,U/O導(dǎo)尿管檢測氧飽和度查找病因探查子宮(tone,tissue)

探查生殖道(trauma)

檢查病史記錄(thrombin)

觀察血凝塊實驗室檢查CBC凝血功能檢查交叉配血檢查步驟2針對病因治療Tone按摩加壓藥物Tissue

人工剝離胎盤剖宮術(shù)

Trauma

糾正子宮內(nèi)翻撕裂縫合術(shù)確認破裂處Thrombin糾正抗凝輸替代品處理產(chǎn)后出血階梯式方法2步驟３

難治性PPH求助產(chǎn)科/外科醫(yī)師麻醉師實驗室/ICU醫(yī)師局部治療用手壓迫止血宮腔紗條填塞血管加壓素動脈栓塞BP和凝血功能晶體血制品步驟4手術(shù)修復(fù)撕裂處血管結(jié)扎子宮血管髂內(nèi)動脈卵巢血管子宮切除步驟5子宮切除后出血腹部包扎加壓血管造影術(shù)下動脈栓塞子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血處理發(fā)生時間胎盤娩出后腹部體征子宮大而軟、輪廓不清出血性質(zhì)急性大量或陣發(fā)性、時多時少血塊性質(zhì)血色暗紅、有凝塊試驗室檢驗血常規(guī)生化檢驗?zāi)πz驗交叉配血檢驗查找原因檢驗子宮檢驗胎盤探查產(chǎn)道觀察血凝塊產(chǎn)看病史統(tǒng)計ToneTissueTraumaThrombin宮縮乏力胎盤殘留軟產(chǎn)道損傷凝血功效障礙產(chǎn)后出血原因（4T）宮縮乏力性出血表現(xiàn)復(fù)蘇靜脈補液面罩吸氧監(jiān)測BP、P、R監(jiān)測氧飽和度導(dǎo)尿管FIGO子宮乏力PPH行動規(guī)范H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.SH呼救A評定（生命體征、出血量）和復(fù)蘇E尋求病因和進行醫(yī)療準備及血源M按摩子宮O注射縮宮素、前列腺素S轉(zhuǎn)運至手術(shù)室,除外殘留和裂傷,雙合診按摩和壓迫T氣囊壓迫,子宮填紗A給予壓迫縫合S盆腔血流阻斷（結(jié)扎子宮動脈、卵巢動脈、髂內(nèi)動脈）I介入干預(yù),如子宮動脈栓塞S次全或全子宮切除H呼救呼叫上級醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和有經(jīng)驗護士A評價（一）生命體征:BP、HP、R、SPO2（二）出血測量方法1.容積法:量杯、集血器2.稱重法:總量（稱重）-原紗布量/1.05（血液比重）3.面積法:雙層單:16cmX17cm/10ml雙層單:17cmX18cm/10ml雙層單:10cmX10cm/10ml15cmX15cm/15ml4.休克指數(shù):SI=脈搏率/收縮壓正常=0.55.血色素:每下降1g約失血500ml6.紅細胞:每下降100萬億紅細胞,血色素下降約3g（1500ml血容量）7.血球壓積HCT:下降3%約失血500ml。（