小講課--急性肺水腫第一頁，共55頁。病史摘要（一）患者徐某，女，23歲。主訴：因宮外孕術后感胸悶氣急半天入院。第二頁，共55頁。病史摘要（二）現病史：患者半天前因宮外孕在余杭第一人民醫院行右輸卵管切除及右卵巢黃體囊腫剝除術，術后予以輸血補液治療，患者跟家人爭吵情緒激動后突感胸悶，呼吸困難，咳大量白色泡沫樣痰。第三頁，共55頁。病史摘要（三）既往史：既往體健。個人史：否認放射線、毒物等接觸史。否認吸煙史。第四頁，共55頁。當地醫院予以速尿利尿治療，及甲強龍解痙平喘治療后，胸悶氣急癥狀有所緩解，為進一步診治轉入我院。第五頁，共55頁。病史摘要（四）入院查體：神志清，精神軟，T37℃，R24次/分，HR100次/分，BP109/65mmHg，口唇無發紺，兩肺呼吸音粗，可及大量濕羅音，無明顯哮鳴音，心界不大，心律齊，未及病理性雜音，腹平軟無殊，雙下肢無浮腫。第六頁，共55頁。輔助檢查血常規：WBC19.5×109/L,N88%,Hb102g/L,plt86×109/L血氣分析:PaO2:125mmHg(鼻導管吸氧）,PaCO2:28mmHg心電圖：竇性心律，T波改變胸片：雙肺內帶中帶廣泛斑片狀高密度影第七頁，共55頁。入院胸片第八頁，共55頁。診斷急性肺水腫?重癥肺炎？第九頁，共55頁。治療：利尿抗炎平喘對癥第十頁，共55頁。3天后床邊胸片第十一頁，共55頁。胸片：未見實質性病灶。心超：正常。第十二頁，共55頁。

急性非心源性肺水腫：過多過快的輸血輸液引起第十三頁，共55頁。病例2第十四頁，共55頁。病史摘要（一）患者王某，男，53歲。主訴：咳嗽伴氣急2月，加重1周第十五頁，共55頁。病史摘要（二）現病史：患者2月受涼后出現發熱，咳嗽，咳白痰，活動后感氣促·，休息后能好轉，至社區醫院胸片檢查示肺炎。予“頭孢”抗感染等治療后癥狀稍好轉，體溫正常。1周前出現氣急加重，咳白色粘痰，無畏寒發熱，至我院就診。第十六頁，共55頁。病史摘要（三）既往史：既往體健。個人史：否認放射線、毒物等接觸史。吸煙15年，1盒/天。家族史：否認家族中類似病史。第十七頁，共55頁。病史摘要（四）入院查體：

體溫37.4℃，血壓112/72mmHg，呼吸23次/分。神志清，口唇稍發紺，淺表淋巴結無腫大。氣管居中，兩肺呼吸動度一致，兩下肺叩診偏實，可聞及中等量濕啰音，心率95次/min，律齊，各瓣膜區未聞及明顯雜音。肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。

第十八頁，共55頁。肺CT第十九頁，共55頁。第二十頁，共55頁。第二十一頁，共55頁。第二十二頁，共55頁。第二十三頁，共55頁。第二十四頁，共55頁。第二十五頁，共55頁。血常規：WBC12.1×109/L，N70.9%，E0.1%Hgb130g/LPlt320×109/L血Ｃ反應蛋白1mg/L血氣分析（吸氧）pH7.442，PaO282.6mmHg，PaCO238.3mmHg，SaO296.3%血結核抗體陰性，OTtest1：2000（+）痰找抗酸桿菌陰性，痰培養陰性。血腫瘤指標正常血自身抗體陰性，類風濕因子正常血D二聚體陰性,<500ug/L第二十六頁，共55頁。其他檢查心電圖：竇性心律，ST段輕度改變。心臟超聲：二尖瓣后葉收縮期脫向左房側，牽拉腱索呈甩鞭樣運動，余瓣葉活動正常。第二十七頁，共55頁。第二十八頁，共55頁。結合肺CT及心臟超聲結果臨床考慮冠心病二尖瓣脫垂導致左心衰。

第二十九頁，共55頁。PULMONARYEDEMA第三十頁，共55頁。肺水腫:肺血管內液體滲入肺間質和肺泡，使正常血管外液量增多的病理狀態。第三十一頁，共55頁。臨床表現：突然起病，極度呼吸困難，紫紺，大汗淋漓，陣發性咳嗽伴大量白色或粉紅色泡沫痰，雙肺布滿對稱性濕啰音，X線胸片可見兩肺蝶形片狀模糊陰影，晚期可出現休克甚至死亡。第三十二頁，共55頁。根據病因分：心源性肺水腫非心源性肺水腫第三十三頁，共55頁。兩個階段：肺間質水腫肺泡水腫第三十四頁，共55頁。機制及病因：

肺血管內外液體的移動取決于：1、肺毛細血管：靜水壓增高：左心衰，輸液過量，肺靜脈閉塞性疾病血漿膠體滲透壓下降：低蛋白血癥2、肺間質：負壓增高：快速大量抽液、抽氣3、淋巴管：淋巴管受壓，損害4、肺泡：肺泡表面活性物質的減少5、肺泡-毛細血管通透性：感染性，吸入有害氣體，淹溺，ARDS,有機磷農藥中毒,DIC,尿毒癥6、綜合因素：高原性，神經性，肺栓塞等第三十五頁，共55頁。血氣分析

影像學檢查

Swan-Ganz導管輔助檢查

第三十六頁，共55頁。血氣分析早期：低氧，低二氧化碳后期：低氧，高二氧化碳代酸+呼酸第三十七頁，共55頁。Swan-Ganz導管檢查檢測肺毛細血管鍥壓PCWP第三十八頁，共55頁。第三十九頁，共55頁。胸片間質性肺水腫：間隔線（小葉間隔增寬）：A：由肺野外圍引向肺門B：肋膈角，水平橫線，多見C：網格狀

第四十頁，共55頁。第四十一頁，共55頁。第四十二頁，共55頁。胸膜下水腫：葉間胸膜及肋膈角處胸膜增厚，少數可胸腔積液第四十三頁，共55頁。第四十四頁，共55頁。支氣管及血管周圍陰影增強（袖口征）第四十五頁，共55頁。第四十六頁，共55頁。第四十七頁，共55頁。肺門陰影模糊和增大心臟改變，肺紋理增粗，上肺靜脈擴大第四十八頁，共55頁。肺泡性肺水腫：典型表現：肺門向肺野外周擴展的扇形陰影，蝶翼樣改變第四十九頁，共55頁。第五十頁，共55頁。第五十一頁，共55頁。鑒別診斷

急性呼吸窘迫綜合征心源性肺水腫第五十二頁，共55頁。ARDS由心源性以外的各種肺內、外致病因素導致的急性、進行性呼吸衰竭。主要病理特征為：肺微循環通透性增高，肺泡滲出富含蛋白質的液體，進而導致肺水腫及透明膜形成，可伴有肺間質纖