小講課--急性肺水腫第一頁，共55頁。病史摘要（一）患者徐某，女，23歲。主訴：因?qū)m外孕術(shù)后感胸悶氣急半天入院。第二頁，共55頁。病史摘要（二）現(xiàn)病史：患者半天前因?qū)m外孕在余杭第一人民醫(yī)院行右輸卵管切除及右卵巢黃體囊腫剝除術(shù)，術(shù)后予以輸血補(bǔ)液治療，患者跟家人爭吵情緒激動后突感胸悶，呼吸困難，咳大量白色泡沫樣痰。第三頁，共55頁。病史摘要（三）既往史：既往體健。個人史：否認(rèn)放射線、毒物等接觸史。否認(rèn)吸煙史。第四頁，共55頁。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以速尿利尿治療，及甲強(qiáng)龍解痙平喘治療后，胸悶氣急癥狀有所緩解，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。第五頁，共55頁。病史摘要（四）入院查體：神志清，精神軟，T37℃，R24次/分，HR100次/分，BP109/65mmHg，口唇無發(fā)紺，兩肺呼吸音粗，可及大量濕羅音，無明顯哮鳴音，心界不大，心律齊，未及病理性雜音，腹平軟無殊，雙下肢無浮腫。第六頁，共55頁。輔助檢查血常規(guī)：WBC19.5×109/L,N88%,Hb102g/L,plt86×109/L血?dú)夥治?PaO2:125mmHg(鼻導(dǎo)管吸氧）,PaCO2:28mmHg心電圖：竇性心律，T波改變胸片：雙肺內(nèi)帶中帶廣泛斑片狀高密度影第七頁，共55頁。入院胸片第八頁，共55頁。診斷急性肺水腫?重癥肺炎？第九頁，共55頁。治療：利尿抗炎平喘對癥第十頁，共55頁。3天后床邊胸片第十一頁，共55頁。胸片：未見實(shí)質(zhì)性病灶。心超：正常。第十二頁，共55頁。

急性非心源性肺水腫：過多過快的輸血輸液引起第十三頁，共55頁。病例2第十四頁，共55頁。病史摘要（一）患者王某，男，53歲。主訴：咳嗽伴氣急2月，加重1周第十五頁，共55頁。病史摘要（二）現(xiàn)病史：患者2月受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，咳白痰，活動后感氣促·，休息后能好轉(zhuǎn)，至社區(qū)醫(yī)院胸片檢查示肺炎。予“頭孢”抗感染等治療后癥狀稍好轉(zhuǎn)，體溫正常。1周前出現(xiàn)氣急加重，咳白色粘痰，無畏寒發(fā)熱，至我院就診。第十六頁，共55頁。病史摘要（三）既往史：既往體健。個人史：否認(rèn)放射線、毒物等接觸史。吸煙15年，1盒/天。家族史：否認(rèn)家族中類似病史。第十七頁，共55頁。病史摘要（四）入院查體：

體溫37.4℃，血壓112/72mmHg，呼吸23次/分。神志清，口唇稍發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)無腫大。氣管居中，兩肺呼吸動度一致，兩下肺叩診偏實(shí)，可聞及中等量濕啰音，心率95次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音。肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。

第十八頁，共55頁。肺CT第十九頁，共55頁。第二十頁，共55頁。第二十一頁，共55頁。第二十二頁，共55頁。第二十三頁，共55頁。第二十四頁，共55頁。第二十五頁，共55頁。血常規(guī)：WBC12.1×109/L，N70.9%，E0.1%Hgb130g/LPlt320×109/L血Ｃ反應(yīng)蛋白1mg/L血?dú)夥治觯ㄎ酰﹑H7.442，PaO282.6mmHg，PaCO238.3mmHg，SaO296.3%血結(jié)核抗體陰性，OTtest1：2000（+）痰找抗酸桿菌陰性，痰培養(yǎng)陰性。血腫瘤指標(biāo)正常血自身抗體陰性，類風(fēng)濕因子正常血D二聚體陰性,<500ug/L第二十六頁，共55頁。其他檢查心電圖：竇性心律，ST段輕度改變。心臟超聲：二尖瓣后葉收縮期脫向左房側(cè)，牽拉腱索呈甩鞭樣運(yùn)動，余瓣葉活動正常。第二十七頁，共55頁。第二十八頁，共55頁。結(jié)合肺CT及心臟超聲結(jié)果臨床考慮冠心病二尖瓣脫垂導(dǎo)致左心衰。

第二十九頁，共55頁。PULMONARYEDEMA第三十頁，共55頁。肺水腫:肺血管內(nèi)液體滲入肺間質(zhì)和肺泡，使正常血管外液量增多的病理狀態(tài)。第三十一頁，共55頁。臨床表現(xiàn)：突然起病，極度呼吸困難，紫紺，大汗淋漓，陣發(fā)性咳嗽伴大量白色或粉紅色泡沫痰，雙肺布滿對稱性濕啰音，X線胸片可見兩肺蝶形片狀模糊陰影，晚期可出現(xiàn)休克甚至死亡。第三十二頁，共55頁。根據(jù)病因分：心源性肺水腫非心源性肺水腫第三十三頁，共55頁。兩個階段：肺間質(zhì)水腫肺泡水腫第三十四頁，共55頁。機(jī)制及病因：

肺血管內(nèi)外液體的移動取決于：1、肺毛細(xì)血管：靜水壓增高：左心衰，輸液過量，肺靜脈閉塞性疾病血漿膠體滲透壓下降：低蛋白血癥2、肺間質(zhì)：負(fù)壓增高：快速大量抽液、抽氣3、淋巴管：淋巴管受壓，損害4、肺泡：肺泡表面活性物質(zhì)的減少5、肺泡-毛細(xì)血管通透性：感染性，吸入有害氣體，淹溺，ARDS,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,DIC,尿毒癥6、綜合因素：高原性，神經(jīng)性，肺栓塞等第三十五頁，共55頁。血?dú)夥治?/p>

影像學(xué)檢查

Swan-Ganz導(dǎo)管輔助檢查

第三十六頁，共55頁。血?dú)夥治鲈缙冢旱脱酰投趸己笃冢旱脱酰叨趸即?呼酸第三十七頁，共55頁。Swan-Ganz導(dǎo)管檢查檢測肺毛細(xì)血管鍥壓PCWP第三十八頁，共55頁。第三十九頁，共55頁。胸片間質(zhì)性肺水腫：間隔線（小葉間隔增寬）：A：由肺野外圍引向肺門B：肋膈角，水平橫線，多見C：網(wǎng)格狀

第四十頁，共55頁。第四十一頁，共55頁。第四十二頁，共55頁。胸膜下水腫：葉間胸膜及肋膈角處胸膜增厚，少數(shù)可胸腔積液第四十三頁，共55頁。第四十四頁，共55頁。支氣管及血管周圍陰影增強(qiáng)（袖口征）第四十五頁，共55頁。第四十六頁，共55頁。第四十七頁，共55頁。肺門陰影模糊和增大心臟改變，肺紋理增粗，上肺靜脈擴(kuò)大第四十八頁，共55頁。肺泡性肺水腫：典型表現(xiàn)：肺門向肺野外周擴(kuò)展的扇形陰影，蝶翼樣改變第四十九頁，共55頁。第五十頁，共55頁。第五十一頁，共55頁。鑒別診斷

急性呼吸窘迫綜合征心源性肺水腫第五十二頁，共55頁。ARDS由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭。主要病理特征為：肺微循環(huán)通透性增高，肺泡滲出富含蛋白質(zhì)的液體，進(jìn)而導(dǎo)致肺水腫及透明膜形成，可伴有肺間質(zhì)纖