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—AGP報告解讀

AGP報告全面反映葡萄糖特征AGP報告的組成與解讀如何利用AGP圖譜制定控糖策略？目錄31.StrattonIM,etal.BMJ2000,321(7258):405-412.2.中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（科普版）.20093.KilpatrickES,etal.DiabetesCare2008,31(11):2198-2202.4.CerielloA,etal.Diabetes2008,57(5):1349-1354.5.中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2020年版）.中華糖尿病雜志2021,13(4):315-409.6.ReproducedwithpermissionofDrRAjjan,StJames’sUniversityHospital,Leeds,UK“糖尿病管理三角”作為新興糖尿病治療策略，三者缺一不可DayLight.改善HbA1c減少血糖波動預防低血糖3.9改善患者結局3,4意義：HbA1c每降低1%，糖尿病患者并發癥風險顯著降低1不足：反映近2~3個月的總體血糖水平，難以反映血糖變化情況2意義：相比HbA1c，血糖波動對血管內皮細胞和氧化應激的影響更大，與糖尿病微/大血管并發癥的相關性更大3,4意義：低血糖可導致不適甚至生命危險，也是葡萄糖達標的主要障礙5HbA1c血糖波動低血糖“血糖三角”與“糖尿病管理三角”64of23MazzeR,etal.MinnMed2011,94(8):40-44.BodeBW,etal.DiabetesCare2005,28(10):2361-2366.SMBG和HbA1c無法提供患者完整的血糖信息高血糖高血糖低血糖低血糖血糖檢測數值（24h）實際血糖變化趨勢（24h）血糖（mg/dL）時間血糖（mg/dL）時間血糖檢測值只能提供當前血糖的靜態情況，無法提供血糖波動的次數、強度和持續時間的信息中華醫學會糖尿病學分會.中國持續葡萄糖監測臨床應用指南（2017年版).中華糖尿病雜志2017,9(11):667-675.BergenstalRM,etal.DiabetesTechnolTher2013,15(3):198-211.針對血糖監測數據的收集及分析，此前CGM報告的內容和格式還各不相同，沒有統一化，影響了對CGM監測結果的合理解釋和臨床應用，因此CGM監測報告的標準化是非常重要的工作.傳統CGM葡萄糖圖譜復雜，無法直觀反映糖尿病管理三角臨床醫師應當注意用患者能理解的模式（例如統計學報告或統計學圖表）解釋CGM數據，以便在有限時間內跟他們進行更好的溝通數據太多，無法直觀展現葡萄糖信息圖譜復雜，醫生不易解讀，患者難以理解劉穎姝,等.動態葡萄糖圖譜的臨床解讀.中華糖尿病雜志2019,11(6):383-386.動態葡萄糖圖譜（AGP）：是一種將患者葡萄糖數據匯總并分析，得出直觀報告的數據分析軟件AGP能提供有效的標準化葡萄糖報告，識別低血糖風險，幫助醫師為患者調整葡萄糖，從而改善葡萄糖情況標準化AGP圖譜發展迅速，受到國內外指南認可2016年：AACE/ACE《血糖監測共識》2017年：ATTD《CGM國際專家共識》2018年：CDS《FGM專家共識》2019年：ADA《糖尿病醫學診療標準》2019年：ATTD《TIR國際專家共識》……198720012013近年Mazze等提出AGPAGP開始應用于CGM的數據分析AGP應用于FGM的數據分析國內外各共識一致推薦：AGP是葡萄糖監測的標準化報告臨床診治標準化CGM指標—2021年ADA指南+TIR國際共識體現在AGP報告中的10個CGM核心指標：CGM穿戴天數（建議14天）CGM處于活動狀態的時間百分比（建議14天數據的70%）平均血糖血糖管理指標GMI：eA1C血糖變異性（%CV）：目標≤36%TAR：＞250mg/dL（＞13.9mmol/L）TAR：181-250mg/dL（10.1-13.9mmol/L）TIR：70-180mg/dL（3.9-10mmol/L）TBR：54-69mg/dL（3.0-3.8mmol/L）TBR：＜54mg/dL（＜3.0mmol/L）AmericanDiabetesAssociation，DiabetesCare2021Jan;44(Supplement1):S73-S84.AGP報告全面反映葡萄糖特征AGP報告的組成與解讀如何利用AGP圖譜制定控糖策略？目錄BattelinoT,etal.DiabetesCare2019,42(8):1593-1603.標準化AGP報告指標和目標AGP圖譜

（14天）每日血糖

標準化AGP報告Part1

:指標和目標平均葡萄糖葡萄糖管理指標（GMI）：即預估糖化血紅蛋白，根據患者測量的平均葡萄糖水平，可以預測A1C的平均水平葡萄糖變異性：變異系數（CV）的百分比，目標≤36%葡萄糖目標范圍：提供范圍內/高于/低于目標范圍的時間百分比的統計數據TAR:葡萄糖高于目標范圍時間/百分比（高水平、極高水平）TIR：葡萄糖目標范圍內時間/百分比TBR：葡萄糖低于目標范圍時間/百分比（低水平，極低水平）BattelinoT,etal.DiabetesCare2019,42(8):1593-1603.劉穎姝,等.動態葡萄糖圖譜的臨床解讀.中華糖尿病雜志2019,11(6):383-386TIR：評估葡萄糖控制的新指標，更能反映患者的實際葡萄糖情況葡萄糖目標范圍和類別葡萄糖相關臨床診斷及安全措施增加DKA風險代謝性酸中毒酮血癥高血糖增加嚴重低血糖風險需要幫助主要嚴重低血糖需醫務人員幫助痙攣、昏迷、死亡目前針對TIR%主要采用柱狀圖的形式展示葡萄糖保持在相應目標范圍內的時間為TIR有兩種表示形式：TIR（%）和TIR（h/d），當患者葡萄糖在TIR的比例或時間升高，說明患者葡萄糖在目標范圍內時間得到增加葡萄糖保持在相應目標范圍內的時間為TIR，通常目標范圍為3.9~10mmol/L，臨床上也推薦部分患者以3.9~7.8mmol/L作為理想葡萄糖目標范圍極高（＞13.9mmol/L）高（10.1~13.9mmol/L）低（3.0~3.8mmol/L）極低（＜3.0mmol/L）目標范圍（3.9~10.0mmol/L）TIR、TAR、TBR控制目標DiabetesCare2019;42:1593–1603中華糖尿病雜志,2019,11(12):825-827共識：CGM的血糖控制目標必須個性化，以滿足不同糖尿病人群的需求TIR與HbA1c之間存在良好的線性相關性VigerskyR,etal.DiabetesTechnolTher.2019;21(2):81.85.對于TIR的每10％變化，HbA1c的變化為0.8％（9mmol/mol），若HbA1c<7%，則TIR≥70%TIR=-12.762*HbA1c+155.4(R=—0.84;R2=0.71)TIR（%）HbA1c(mmol.mol)HbA1c(%)TIR(%）HbA1c（%）012.11011.42010.6309.8409.0508.3607.5706.7805.9905.11004.3BattelinoT,etal.DiabetesCare2019,42(8):1593-1603.AGP以1個標準日(24h)的形式將多天的血糖監測數據疊加在相應時間點呈現。黑線表示全天的中位血糖水平，深藍色和淺藍色陰影區域描述的是血糖變化的程度（SD或CV%）標準化AGP報告Part2

:AGP圖譜AGP圖譜的組成圖譜由第50百分位數值（中位線）、第25和第75百分位數值（四分位數間距，IQR）、第5和第95百分位數值（十分位數間距，IDR）及目標范圍組成，簡明展現了患者葡萄糖趨勢和規律。中位數第5個百分位數第25個百分位數第75個百分位數第95個百分位數DiabetesCareVolume42,August2019AGP可準確直觀地反映不同時段葡萄糖的波動、穩定性、暴露水平、高血糖及低血糖等。AGP示例圖中位數葡萄糖曲線：是同一時間所有葡萄糖讀數的中值描繪成的最佳擬合曲線，中值即一半的葡萄糖讀數高于這一點，另一半讀數低于這一點。曲線波動反映了日內葡萄糖波動情況，曲線越平坦表示血糖穩定性越好。中位數葡萄糖曲線：反映日內葡萄糖波動

中位數AGP示例圖1.劉穎姝,高政南.動態葡萄糖圖譜的臨床解讀[J].中華糖尿病雜志,2019,011(006):383-386中位數葡萄糖＞10.0mmol/L，或中位數葡萄糖高于目標值上限20％且全天中位數葡萄糖升高2.2mmol/L以上，提示血糖控制不達標，需調整降糖方案1。理想情況下，曲線應平穩且在目標范圍內，表示葡萄糖穩定性好第25個到第75個百分位數葡萄糖曲線：反映日間葡萄糖波動由第25和第75百分位數兩條曲線組成了四分位數間距（IQR），這兩條曲線間的區域代表任意時間點的50％葡萄糖讀數影響IQR的主要是生理狀態（如胰島素抵抗、肝葡萄糖產生過量等）和藥物治療（如口服降糖藥或胰島素劑量，可以通過調整治療方案改善）BergenstalRM,etal.JDiabetesSciTechnol2013,7(2):562-578.第25個到第75個百分位數IQR顯示日間血糖波動情況，區間越寬提示相應時間段血糖波動越大，反之區間越窄提示血糖波動越小5%-95%區間：由第5和第95百分位數兩條曲線表示，這兩條曲線間的區域代表任意時間點的90%葡萄糖讀數。此區間更加突出血糖波動的整體特征，此區域外的血糖可能為葡萄糖異常值的過度反應。影響區間寬度的主要是生活方式，包括飲食、運動及治療依從性等。第5個到第95個百分位數葡萄糖曲線：反映日間葡萄糖波動第5個到第95個百分位數5%-95%區間顯示日間血糖波動情況，區間越寬提示血糖波動越大，反之區間越窄提示血糖波動越小DiabetesCareVolume42,August2019AGP報告解析/agp/agpreports目標范圍高水平極高水平低水平極低水平動態葡萄糖圖譜（AGP）AGP是報告期內葡萄糖值的總結，顯示一天內的中位數（50%）和其他百分位數。目標范圍

哪里出現了問題？劉穎姝,等.動態葡萄糖圖譜的臨床解讀.中華糖尿病雜志2019,11(6):383-386.中華醫學會糖尿病學分會.中國持續葡萄糖監測臨床應用指南（2017年版).中華糖尿病雜志2017,9(11):667-675.BattelinoT,etal.DiabetesCare2019,42(8):1593-1603.低血糖或高血糖事件：了解葡萄糖異常的發生時間高血糖低血糖葡萄糖<3.0mmol/L時，需緊急采取臨床措施葡萄糖在3.0~3.9mmol/L時，需警惕低血糖，必要時測指尖血糖加以驗證葡萄糖在10.0~13.9mmol/L時，提示葡萄糖升高葡萄糖>13.9mmol/L時，需緊急采取臨床措施高血糖事件常發生于餐后，AGP可協助分析患者葡萄糖升高的原因低血糖：指南推薦目標值T1DM/T2DM非高風險人群葡萄糖＜3.9mmol/L：＜4%（1h）老年或高風險T1DM/T2DM人群葡萄糖＜3.9mmol/L：＜1%（15min）T1DM合并妊娠人群葡萄糖＜3.5mmol/L：＜4%（1h）高血糖：指南推薦目標值T1DM/T2DM非高風險人群葡萄糖＞10.0mmol/L：<25%（6h）老年或高風險T1DM/T2DM人群葡萄糖＞10.0mmol/L：＜50%（12h）T1DM合并妊娠人群葡萄糖＞7.8mmol/L：<25%（6h）注意容易發生低血糖的時間段，例如午夜或餐前等，及時調整治療方案不平坦、不狹窄，不在目標范圍內

平坦、不狹窄，不在目標范圍內平坦、狹窄，不在目標范圍內

平坦、狹窄，在目標范圍內！平均葡萄糖mg/dl極低水平目標范圍內極高水平變異系數平均葡萄糖mg/dl極低水平目標范圍內極高水平變異系數平均葡萄糖mg/dl極低水平目標范圍內極高水平變異系數平均葡萄糖mg/dl極低水平目標范圍內極高水平變異系數我們想要從CGM/AGP圖譜中尋求什么？FNIR中華醫學會糖尿病學分會.中國持續葡萄糖監測臨床應用指南（2017年版).中華糖尿病雜志2017,9(11):667-675.解讀AGP圖譜時，建議第一步看達標時間(TIR)，第二步看血糖波動，第三步看低血糖風險葡萄糖達標時間：三餐后1~2h的葡萄糖中位數均高于目標范圍葡萄糖波動：穩定性：全天葡萄糖穩定性較差，尤其是餐后血糖變異性：從淺藍色區域的寬窄來看，葡萄糖變異性較大，尤其是09:00~10:00、13:00-15:00以及21:00左右低血糖風險：無低血糖風險一看二看AGP示例圖國內指南推薦“三步法”對AGP圖譜進行解讀二看三看AGP圖譜可為降糖治療提供新思路中華醫學會糖尿病學分會.中國掃描式葡萄糖監測技術臨床應用專家共識（2018年版).中華糖尿病雜志2018,,10(11):697-699.專家共識推薦的治療順序為：首先減少低血糖風險，其次降低血糖波動，最后控制血糖整體達標。減少低血糖風險：該示例無低血糖風險，無需處理，保持觀察即可降低血糖波動：減少白天的血糖波動，尤其是餐后血糖控制血糖達標首先二看其次最后AGP示例圖BattelinoT,etal.DiabetesCare2019,42(8):1593-1603.每日血糖：顯示患者過去每天所覆蓋的葡萄糖波動曲線根據每日血糖曲線，發現患者的血糖波動趨勢和特點，調整治療方案標準化AGP報告Part3

:每日血糖*中華醫學會糖尿病學分會.中國持續葡萄糖監測臨床應用指南（2017年版).中華糖尿病雜志2017,9(11):667-675.國內指南推薦“三步法”分析3天的監測結果，建議：第一步：分析夜間血糖第二步：看餐前血糖第三步：看餐后血糖；每個步驟先觀察低血糖、后看高血糖，并找到具體的原因以指導調整治療方案；*每日血糖曲線可以更好地協助糖尿病教育及制定方案AGP報告全面反映葡萄糖特征AGP報告的組成與解讀如何利用AGP圖譜制定控糖策略？目錄案例1：選擇合理的降糖治療方案患者病史男，58歲，2型糖尿病，糖尿病病程10年臨界肥胖、非增殖期視網膜病變及潛在的心臟疾病接受三種口服降糖藥聯合治療：二甲雙胍、西格列汀和格列齊特HbA1c最近從8.0%升至8.8%使用持續葡萄糖監測根據兩周后的AGP圖譜選擇起始基礎胰島素治療并調整劑量目標范圍AGP圖譜解讀整體血糖都不在目標范圍內，處于明顯的高血糖葡萄糖水平相對穩定無低血糖風險調整管理策略由于不存在低血糖風險，在早餐前啟動基礎胰島素以降低總體葡萄糖水平期間通過SMBG監測空腹血糖作為胰島素劑量參考預估HbA1c：8.9%TIR：29.1%TAR：70.9%TBR：0%根據起始胰島素治療兩周后的AGP圖譜，進一步改善胰島素方案目標范圍中位數

AGP圖譜解讀葡萄糖水平降低到目標范圍內葡萄糖波動降低餐后葡萄糖波動較大夜間低血糖風險較低調整管理策略停用格列齊特調整飲食，以減少餐后葡萄糖波動考慮起始餐前胰島素注射預估HbA1c：7.1%TIR：83.4%TAR：12.3%TBR：4.3%案例2：根據AGP圖譜調整生活方式通過AGP發現患者早餐后血糖顯著升高，經過詢問患者得知其常在早餐食用高碳水化合物早餐麥片粥。因此醫生建議患者早餐減少碳水化合物的攝入。攝入高碳水化合物早餐控制早餐碳水化