中藥和中藥注射劑的不良反應與合理用藥第一頁，共53頁。疾病舉例：如：高血壓、冠心病、心功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾病、肺心病、糖尿病、慢性前列腺炎、慢性腎炎、慢性腎功能衰竭、腦血管疾病、慢性乙型肝炎、全身某系統的感染、類風濕性關節炎、晚期癌癥等第二頁，共53頁。作業（續）3、請查找文獻，針對某一種疾病（或某種中醫的癥），介紹某一種治療藥物、某一種藥物聯合治療方法（包括復方）的臨床試驗結果（1000字以上）。（不可重復上課已講過的臨床試驗）。4、談談你在臨床實踐中針對某一種疾病（或某種中醫的癥）的藥物治療體會，并介紹該疾病（癥）的現代治療方向和進展（要求1000字以上）。第三頁，共53頁。作業（續）5、就藥物治療某種疾病（或某類致病）或某種中醫的癥（或癥候群）的有效性和安全性寫一篇綜述（要求不少于1500字）。6、哪些西藥和中藥（包括復方）在女性妊娠期間要禁止使用或慎用？為什么？并介紹一個使用某種藥物產生嚴重不良反應的例子（要求不少于1千字）。第四頁，共53頁。作業（續）6、哪些西藥和中藥（包括復方）可引起心、肝、腎、肺、消化系統、呼吸系統和中樞神經系統的嚴重不良反應。并介紹一個使用某種藥物產生嚴重不良反應的例子（要求不少于1千字）。7、介紹兩個中、西藥合并使用引起嚴重不良發應的例子（要求不少于1千字）。第五頁，共53頁。中藥注射劑的安全性

及合理用藥第六頁，共53頁。中藥注射劑

不良反應特點第七頁，共53頁。1．多發性和普遍性幾乎所有的中藥注射劑，肌內、靜滴，均出現過不良反應。絕大多數由靜脈給藥引起。清熱解毒和活血化瘀類多于扶正補益類，可能與使用頻率相關。注射劑發生ADR的例次比口服制劑、外用藥多而且重。第八頁，共53頁。2．臨床表現的多樣性涉及多系統、多器官報道較多：心血管系統、血液系統、呼吸系統、消化系統、皮膚粘膜和神經系統損害。第九頁，共53頁。變態反應多見2/3以上為變態反應，表現形式多樣，可發生于任何系統和器官。多表現為典型的Ⅰ型變態反應，具有突發突止的特點。第十頁，共53頁。ADR類型及構成比第十一頁，共53頁。發生ADR例數較高的注射劑第十二頁，共53頁。第十三頁，共53頁。3640例中藥注射劑不良反應統計報告中藥注射劑不良反應前10位:1、雙黃連（695例）、2、清開靈（652例）3、魚腥草（385例）、4、復方丹參（275例）5、穿琥寧（176例）、6、黃芪（161例）7、脈絡寧（160例）、8、葛根素（157例）9、β-七葉皂苷鈉（112例）10、莪術油（99例）第十四頁，共53頁。葛根素引起致熱反應為最多，約占61.7%，致熱特點是在輸液即將完畢或完畢后7h內，體溫升高37～40.5℃，多數在39℃以上。部分伴有寒戰，但未見皮疹，瘙癢，氣急及過敏癥狀。復方丹參注射液＋低分子右旋糖酐中稀釋后滴注。易引起過敏性休克。第十五頁，共53頁。多為速發型多發生在首次用藥中雙黃連303例不良反應：多發生在首次用藥中（占81%)，其中50%發生于首次用藥后5-30min內，2次用藥時出現ADR的24例，數次用藥出現ADR僅12例。表明雙黃連引起的不良反應以即刻為主。清開靈136例：78%患者第一次用藥過程中發生，其中50%發生在用藥的半小時以內。22%患者在輸液結束后發生。第十六頁，共53頁。嚴重程度清開靈輕型65%，中型17%，重型18%痊愈91%，好轉7%，1例留有癡呆后遺癥，1例因心室顫動而死亡較重的ADR：過敏性休克、喉頭水腫、意識障礙、昏迷、急性左心衰竭、剝脫性皮炎、癲癇大發作、急性腎功能衰竭、脫髓鞘性腦病、心室顫動及多器官功能衰竭雙黃連輕型55%，中型26%，重型19%第十七頁，共53頁。3．不可預知性過敏反應物質的不確定性過敏種類眾多，無法通過預實驗減少4．批與批之間不良反應的差異性工藝技術條件和藥材質量、制劑質量標準控制水平的制約，不同廠家、不同批次的中藥注射液發生ADR的類型可能不同，無法做出確切的結論。第十八頁，共53頁。中藥注射劑發生ADR的

可能原因第十九頁，共53頁。１.給藥途徑改變，有效成分成為致敏原劑型改變，理化性質及毒性也可能隨之改變口服無過敏，針劑出現過敏多種成分作為過敏原（單味藥，復方）蛋白質、多肽、多糖等大分子物質(具有完全抗原性、為全抗原)，小分子物質或其代謝產物可作為半抗原與體內蛋白質結合為全抗原。鞣質：進入機體后可作為半抗原與血漿蛋白的氨基締合丹參：丹參酮與酸性結晶體作為半抗原與血漿蛋白結合成分在配制或放置過程中發生變化黃芩黃素醌類衍生物氧化第二十頁，共53頁。2.微粒中藥注射液與輸液配伍，微粒增加

原因：pH改變，溶解度降低，成分析出不溶性微粒的危害藥典規定：100m1以上靜脈滴注用注射液每1ml中含l0μm以上微粒不得超過20粒，含25μm以上微粒不得超過2粒。第二十一頁，共53頁。*********第二十二頁，共53頁。**********第二十三頁，共53頁。3.制劑質量藥材：產地不同，受土質、氣候、采收季節等種植條件影響，藥材所含成分及含量可有較大差異，不同基源的同一藥材差別就更大。第二十四頁，共53頁。工藝：雜質復方丹參注射劑：ADR較集中發生在個別生產批號。穿琥寧：石家莊13例小兒血小板降低（同批號）雜質：蛋白質、多糖為主，微量小分子化合物（吡啶等）雙黃連：藥液中有某種成分在貯存中轉化為有害物質。第二十五頁，共53頁。4.合并用藥合并用藥出現的ADR，多較嚴重輸液中聯合用藥易引起輸液反應加入品種多的輸液，內毒素含量增高，不溶性微粒增加，反之則變化不大。中西藥聯合使用，溶液中的成分增加，成分之間的相互作用更加復雜，產生ADR的機率增大。許多中藥不能與抗生素聯合使用。第二十六頁，共53頁。清開靈合并用藥27%（36例/136例）12例為混合應用，其中6例與青霉素混合輸注分開輸注均未見ADR第二十七頁，共53頁。**第二十八頁，共53頁。5.患者個體差異過敏體質更易發生過敏反應不同的個體，在性別、年齡、生理病理狀態，尤其在遺傳、新陳代謝、酶系統以及個人習慣等方面存在著差異，對藥物不良反應的敏感性不同。第二十九頁，共53頁。6.與原發病有一定關聯有的注射劑的ADR是在一定的病理條件下發生的。清開靈針劑：CNS原發病發生CNS不良反應（31%）＞非CNS原發病者（3%）。原因：患CNS疾病時血腦屏障通透性增強，進入CNS藥液增多。蝮蛇抗栓酶（抗凝、溶栓）：治療腦血栓、心肌梗死，致腦梗死、急性心肌梗死各2例。原因：該制劑能溶解動脈硬化壁上的隱性血栓，使附壁血栓或動脈硬化斑塊脫落而流至小動脈微血管網，從而引起基底節等部位的梗死。第三十頁，共53頁。7.其它滴注速度：滴速過快用藥劑量過大，濃度過高處方過于復雜輔料：添加劑、增溶劑、穩定劑、著色劑、賦形劑第三十一頁，共53頁。治療反應輕者：停藥，自行緩解。反應嚴重者：立即關閉所輸中藥注射液，改換5%葡萄糖液或0.9%生理鹽水接瓶，以維持靜脈通道，便于搶救用藥。置患者平臥位，注意保持呼吸道通暢，給予對癥治療。出現過敏性休克，立即給0.1%腎上腺素0.5～1mg皮下或靜脈推注，必要時可重復多次使用，同時給糖皮質激素、抗組胺、血管活性藥及擴容劑等，第三十二頁，共53頁。治療過敏性休克：對表現氣陰衰脫或陽氣暴脫的厥脫患者治以益氣養陰，回陽固脫，給生脈、參附注射液靜脈推注或靜脈滴注，每15～30分視病情可重復給藥一次，直至癥狀消除。呼吸心跳停止者，即刻就地進行人工呼吸、胸外心臟按壓、靜脈給藥等心肺復蘇術，注意整個復蘇過程都應爭分奪秒，堅持不懈，不可中途隨便停止。第三十三頁，共53頁。使用建議仔細詢問過敏史，有過敏史者慎用嚴格按照規定的溶媒溶解盡量勿與他藥伍用（同瓶混合應用），嚴格按推薦的劑量使用，避免超劑量。臨床上從小劑量、低濃度、慢滴速開始用藥，待機體“適應”之后，再逐步增劑量（滴速），以防不測。第三十四頁，共53頁。使用建議首次用藥時應密切觀察患者，一旦出現瘙癢、顏面充血、水腫或皮疹，特別出現呼吸困難、心悸、胸悶、哮喘或嗆咳等癥狀時，立即停藥并及時給予脫敏治療。簡化處方提高質量，減少雜質第三十五頁，共53頁。相關問題第三十六頁，共53頁。中藥注射劑與中藥的區別復方：雙黃連、清開靈、醒腦靜、復方丹參等∵提純、精制，大分子活性成分去除痕量但具極強生物活性的成分損失性味、歸經、功效等中藥特性略有余存∴≈≠中藥單體（提取、合成）：穿琥寧、川芎嗪、葛根素等∵性味、歸經、功效等中藥特性無存∴≠中藥第三十七頁，共53頁。中西醫學治療方法不同西藥適應癥——化學結構西醫—辨病西藥—治病中藥作用——藥性（寒、熱、溫、涼）中醫—辨證中藥—治證第三十八頁，共53頁。中成藥使用中存在的問題寒證寒者熱之誤用寒藥——雪上加霜

熱證熱者寒之誤用熱藥——火上澆油第三十九頁，共53頁。證與病有著極大的差別使用中藥，用現代醫學治病的思路，必然會產生不良后果。例：患者淺表性胃炎、十二指腸球部潰瘍，服用三九胃泰膠囊（用于淺表性胃炎，糜爛性胃炎，萎縮性胃炎）。藥后胃痛不減，怕冷加重，嘔吐加重。原因：患者的胃痛癥有喜溫喜按，吐清水，形寒肢冷，舌淡，苔白，脈沉遲。——寒證分析：三九胃泰的藥味苦寒，對慢性胃炎中“濕熱型”胃痛有一定療效。本例患者胃痛屬脾胃虛寒證，寒證用寒藥而致損傷中陽，加重病情。（雪上加霜）（熱證表現：腹痛拒按，渴喜冷飲，舌紅苔黃，脈數。）第四十頁，共53頁。證型ADR發生率持續時間實證15.4%<5hr緩解快虛實夾雜10%<5hr虛寒證14.2%32hr緩解慢清開靈注射液ADR與證型關系清開靈注射液——實熱證第四十一頁，共53頁。藥證不符病例曾接診10位‘感冒久治不愈’的病人，均為1-3個月前因感冒惡寒發熱靜滴清開靈注射液，用量為每日20-40ml，連用2-5天，同時并用抗生素，其中有4人還加用了皮質激素。患者輸液后體溫下降，但全身不適數月不退。均有低熱、舌淡苔白、脈緊或數。3例伴惡寒，雖天暖仍身著厚衣，3例項背拘急、頭悶頭脹；4例全身拘急、輕微疼痛。常規檢查均未見異常，柴葛解肌湯和小柴胡湯加減3-8劑而愈。第四十二頁，共53頁。感冒發熱（邪在肌表）——解表法表證未解即用清開靈直清里熱風寒之邪閉郁體內纏綿不愈說明書：有表證惡寒發熱者慎用第四十三頁，共53頁。藥不對證與ADR癥狀的關系關系發熱反應——清熱解毒類注射液腰痛及胃腸反應——清熱解毒類注射液、復方丹參注射液心悸、眩暈、血壓升高等——補益類注射液分析——與臨床上遣藥未能準確進行辨證有關對雖有體溫升高但屬中醫風寒束表或風寒束肺的患者，使用清熱解毒類注射液治療，可使患者衛陽閉束、表寒不解，反出現寒戰、發熱、體溫上升的情況。第四十四頁，共53頁。藥不對證與ADR癥狀的關系對素體陽虛或脾胃虛寒的患者使用藥性寒涼的注射液，可致寒凝經脈氣血，陽氣受損，脾胃氣機升降失調而出現腰痛、腹痛、嘔吐等癥。對無體虛的患者使用補益類注射液則會出現心悸、眩暈、血壓升高等不良反應。第四十五頁，共53頁。中藥注射液使用注意也要遵循中藥使用原則在中醫學理論指導下，嚴格按照病人的寒熱虛實情況辨證使用中藥注射液。嚴格掌握適應癥既要參考現代藥理研究，更要遵循辨證施治原則嚴防中藥西用第四十六頁，共53頁。提倡中藥口服途徑給藥中藥給藥途徑的選擇，應該以口服為首選，能夠口服者則不使用注射劑型，能肌內注射者則不使用靜脈注射。由于靜脈注射給藥方法可增加臨床用藥不安全因素，因此當今國際上倡導口服給藥，控制注射途徑給藥，目前，WHO已將注射劑人均用藥次數作為評定合理用藥的重要標準之一。第四十七頁，共53頁。常用中藥注射劑的配伍禁忌及其推薦輸液不與半夏,瓜簍,貝母,白芨同用,勿與他藥同容器混用參附5%GS勿與其他藥物在同一容器內混合使用參麥5%,10%GS勿與藜蘆、五靈脂同時應用,勿與其他藥物在同一容器內混合應用.生脈0.9%NS與氨基糖苷類及大環內酯類等配伍時產生渾濁或沉淀，偏酸性藥物慎用.雙黃連5~10%GS,0.9%NS不宜與其他藥物在同一容器內混合應用魚腥草0.9%NS,5~10%GS不宜與其他藥物在同一容器內混合應用血栓通0.9%NS,5%GS不宜與堿性藥物配伍（遇堿變黃）葛根素5%GS不宜與抗癌藥,止血藥,抗酸藥,阿托品及細胞色素C,VB1,VB2,麻黃堿,洛貝林,士的寧,低分子右旋糖苷,