中國胃腸間質瘤診斷治療共識第一頁，共30頁。專家共識或臨床實踐指南的必要性前言在隨后的2年里，CSCO胃腸間質瘤專家委員會對該共識，多次組織專家討論，根據最新的文獻資料進行修改補充，廣泛征求意見，由此形成中國胃腸間質瘤診斷治療共識(2013年版)，現予公布中國胃腸間質瘤診斷治療共識(2013年版).臨床腫瘤學雜志,2013;18(11):1030-1037.專家共識或臨床實踐指南的必要性近年來，胃腸間質瘤（gastrointestinalstromaltumors,GIST）的診斷、治療和研究進展迅速，為進一步推動GIST的規范化診治，建立包括病理科、影像科、外科、腫瘤內科和消化內科等在內的多學科合作模式，有必要制定專家共識或臨床實踐指南作為重要參考2011版診斷治療共識2011版診治共識在既往中國胃腸間質瘤臨床操作中發揮了積極作用2013版診斷治療共識第二頁，共30頁。目錄前言病理診斷原則外科治療原則分子靶向藥物治療原則附件：標準的病理診斷報告模板第三頁，共30頁。GIST的定義胃腸道最常見的間葉源性腫瘤生物學行為和臨床表現：可以從良性至惡性免疫組化檢測：通常表達CD117大多數病例具有c-kit或PDGFRA活化突變中國胃腸間質瘤診斷治療共識(2013年版).臨床腫瘤學雜志,2013;18(11):1030-1037.第四頁，共30頁。病理診斷依據—組織學中國胃腸間質瘤診斷治療共識(2013年版).臨床腫瘤學雜志,2013;18(11):1030-1037.組織學依據瘤細胞的形態通常將GIST分為3大類：梭形細胞型(70%)上皮樣型(20%)混合型(10%)少數病例可含有多形性細胞，常見于上皮樣GIST內間質可呈硬化性，尤見于伴有鈣化的小腫瘤，偶可呈粘液樣第五頁，共30頁。病理診斷依據—免疫組化常規工作中推薦聯合采用這3項標記物

中國胃腸間質瘤診斷治療共識(2013年版).臨床腫瘤學雜志,2013;18(11):1030-1037.JoensuuH,etal.LancetOncol.2002;3(11):655-664.CD117陽性率為94%-98%DOG1陽性率為94%-96%多數梭形細胞GIST(特別是胃GIST)表達CD34第六頁，共30頁。病理檢測標本的要求*對于直徑≥2cm的腫瘤組織，必須每隔1cm予以切開，以達到充分固定中國胃腸間質瘤診斷治療共識(2013年版).臨床腫瘤學雜志,2013;18(11):1030-1037.手術和活檢30min內固定12-48h病理科免疫組化和分子生物學檢測取得組織標本足夠中性10%福爾馬林液完全浸泡固定有條件的單位，宜留取新鮮組織妥善凍存以備日后基因檢測第七頁，共30頁。GIST病理診斷思路胃腸道間葉來源的腫瘤CD117，DOG1免疫組化檢測CD117-/DOG1+，CD117+/DOG1-組織學符合GIST，并排除其他腫瘤，必要時行c-kit和/或PDGFRA基因突變檢測CD117和DOG1彌漫+GISTCD117-/DOG1-組織學符合GIST并排除其他腫瘤c-kit基因和/或PDGFRA基因突變檢測突變無突變野生型GIST突變中國胃腸間質瘤診斷治療共識(2013年版).臨床腫瘤學雜志,2013;18(11):1030-1037.第八頁，共30頁。專家推薦

疑難病例進行c-kit或PDGFRA突變分析，為明確GIST診斷

術前擬用伊馬替尼治療

所有初次診斷的復發和轉移性GIST，擬行靶向治療原發可切除GIST手術后，中?高度復發風險擬行靶向治療

鑒別NF1型GIST、完全性或不完全性Carney’s三聯征家族性GIST以及兒童GIST鑒別同時性和異時性多原發GIST繼發性耐藥需要重新檢測基因學分析基因突變檢測十分重要，有助于一些疑難病例的診斷和鑒別診斷，預測分子靶向治療藥物的療效，指導臨床治療檢測基因突變的位點，至少應包括c-kit基因的第9、11、13和17號外顯子以及PDGFRA基因的第12和18號外顯子中國胃腸間質瘤診斷治療共識(2013年版).臨床腫瘤學雜志,2013;18(11):1030-1037.基因檢測第九頁，共30頁。原發GIST切除術后危險度分級原發GIST術后危險度分級：參考2008年Joensuu等發表的改良版NIH危險度分級系統，將原發腫瘤部位和腫瘤破裂也作為預后的基本評估指標危險度分級*腫瘤大小(cm)核分裂象數(/50HPF)腫瘤原發部位極低

<2≤5任何部位低

2.1-5.0≤5任何部位中等

≤2>5非胃原發2.1-5.0>5胃5.1-10.0≤5胃高任何

任何腫瘤破裂>10任何任何部位任何>10任何部位>5>5任何部位2.1-5.0>5非胃原發5.1-10.0≤5非胃原發中國胃腸間質瘤診斷治療共識(2013年版).臨床腫瘤學雜志,2013;18(11):1030-1037.*改良版NIH標準第十頁，共30頁。預后分組腫瘤參數腫瘤大小(cm)核分裂象(/50HPF)疾病進展(患者百分數)a胃GIST小腸GIST1≤2≤50022.1-5.0≤51.94.33a5.1-10.0≤53.6243b＞10≤512524≤2＞50b50b52.1-5.0＞516736a5.1-10.0＞555856b＞10＞58690原發GIST切除術后危險度分級《2010年版WHO消化道腫瘤分類》和《2013年版WHO軟組織腫瘤分類》均采用Miettinen等提出的6類8級標準，并根據預后分組將GIST分為良性、惡性潛能未定和惡性三類a基于AFIP標準1784例患者的研究；b病例數較少中國胃腸間質瘤診斷治療共識(2013年版).臨床腫瘤學雜志,2013;18(11):1030-1037.良性GIST惡性潛能未定GIST惡性GIST根據我國目前的實際情況，專家委員會建議：對于原發完全切除GIST的危險度評估以改良版NIH為主，AFIP標準作為參考第十一頁，共30頁。目錄前言病理診斷原則外科治療原則分子靶向藥物治療原則附件：標準的病理診斷報告模板第十二頁，共30頁。GIST的手術適應證(一)局限性GIST，原則上可直接進行手術切除；不能切除的局限性GIST，或接近可切除，但切除風險較大或可能嚴重影響臟器功能者，宜先行術前分子靶向藥物治療，待腫瘤縮小后再行手術；位于胃的最大徑線≤2cm的無癥狀擬診GIST，如合并不良因素*應考慮切除；如無不良因素，可定期復查超聲內鏡。對于位于直腸的＜2cm的GIST，傾向于手術切除*不良因素為邊界不規整、潰瘍、強回聲和異質性中國胃腸間質瘤診斷治療共識(2013年版).臨床腫瘤學雜志,2013;18(11):1030-1037.第十三頁，共30頁。GIST的手術適應證(二)中國胃腸間質瘤診斷治療共識(2013年版).臨床腫瘤學雜志,2013;18(11):1030-1037.急診手術適應證：GIST引起完全性腸梗阻、消化道穿孔、保守治療無效的消化道大出血以及腫瘤自發破裂引起腹腔大出血時，須行急診手術復發或轉移性GIST：未經分子靶向藥物治療，但估計能夠完全切除且手術風險不大；分子靶向藥物治療有效，且腫瘤維持穩定的復發或轉移性GIST，估計所有復發轉移病灶均可切除的情況下；局限性進展的復發轉移性GIST，鑒于分子靶向藥物治療后總體控制滿意，只有單個或少數病灶進展，可以考慮謹慎選擇全身情況良好的患者行手術切除第十四頁，共30頁。GIST的手術原則腹腔鏡手術容易引起腫瘤破裂和導致腹腔種植，因此不推薦常規應用中國胃腸間質瘤診斷治療共識(2013年版).臨床腫瘤學雜志,2013;18(11):1030-1037.手術目標是盡量爭取R0切除；在完整切除腫瘤的同時，應避免腫瘤破裂和術中播散；GIST很少發生淋巴結轉移，一般情況下不必行常規清掃手術中探查要細心輕柔，避免破潰出血術后切緣陽性：分子靶向藥物治療第十五頁，共30頁。目錄前言病理診斷原則外科治療原則分子靶向藥物治療原則附件：標準的病理診斷報告模板第十六頁，共30頁。GIST術前治療——意義中國胃腸間質瘤診斷治療共識(2013年版).臨床腫瘤學雜志,2013;18(11):1030-1037.減小腫瘤體積，降低臨床分期對于特殊部位的腫瘤可以保護重要臟器的結構和功能縮小手術范圍，避免不必要的聯合臟器切除，降低手術風險，同時增加根治性切除機會對于瘤體巨大、術中破裂出血風險較大的患者，可以減少醫源性播散的可能性第十七頁，共30頁。術前治療的適應證中國胃腸間質瘤診斷治療共識(2013年版).臨床腫瘤學雜志,2013;18(11):1030-1037.術前估計難以達到R0切除腫瘤體積巨大(＞10cm)，術中易出血、破裂，可能造成醫源性播散特殊部位的腫瘤(如胃食管結合部、十二指腸、低位直腸等)，手術易損害重要臟器的功能雖然腫瘤可以切除，但是估計手術風險較大，術后復發率、死亡率均較高估計需要實施多臟器聯合切除手術第十八頁，共30頁。術前治療時間及手術時機1月2月3月4月5月6月術前治療6個月每2-3個月評估治療的效果，應用Choi或參考RECIST標準手術術前1周停藥術后盡快進行藥物治療*術前治療時，推薦先進行基因檢測并根據檢測結果確定伊馬替尼的初始劑量中國胃腸間質瘤診斷治療共識(2013年版).臨床腫瘤學雜志,2013;18(11):1030-1037.第十九頁，共30頁。GIST術后輔助治療中高危復發風險患者腫瘤破裂考慮延長輔助治療時間輔助治療至少3年輔助治療至少1年高危中危中國胃腸間質瘤診斷治療共識(2013年版).臨床腫瘤學雜志,2013;18(11):1030-1037.第二十頁，共30頁。藥物療效的判斷——影像學檢查的應用中國胃腸間質瘤診斷治療共識(2013年版).臨床腫瘤學雜志,2013;18(11):1030-1037.CT：掃描范圍應包括整個腹、盆腔區域層厚≤5mm軸位圖像測量腫瘤最大徑線增強靜脈期，于腫瘤最大層面采用曲線邊緣描記法獲得腫瘤整體CT值PET-CT：目前診斷GIST和評估分子靶向藥物治療療效最為敏感的手段MRI：可能成為PET-CT之外另一項可以提供功能定量指標的影像學手段第二十一頁，共30頁。GIST靶向治療療效Choi評價標準療效定義CR全部病灶消失，無新發病灶PRCT測量腫瘤長徑縮小≥10%，和/或腫瘤密度(Hu)減小≥15%；無新發病灶；無不可測量病灶的明顯進展SD不符合CR、PR或PD標準；無腫瘤進展引起的癥狀惡化PD腫瘤長徑增大≥10%，且Hu變化不符合PR標準；出現新發病灶；新的瘤內結節或已有瘤內結節體積增大既往多采用RECIST標準，僅考慮到瘤灶體積變化因素Choi等結合長徑和CT的Hu值提出新的標準CR：完全緩解；PR：部分緩解；SD：疾病穩定；PD：疾病進展中國胃腸間質瘤診斷治療共識(2013年版).臨床腫瘤學雜志,2013;18(11):1030-1037.第二十二頁，共30頁。隨訪原則—術后隨訪每3個月1次中高危患者術后隨訪01年3年4年5年2年每3個月1次每3個月1次每6個月1次每6個月1次每年1次低危患者每6個月1次每6個月1次每6個月1次每6個月1次每6個月1次GIST手術后最常見的轉移部位是腹膜和肝臟，故推薦進行腹、盆腔增強CT或MRI掃描作為常規隨訪項目，必要時行PET?CT掃描由于肺部和骨骼轉移發生率相對較低，建議至少每年1次胸部X線檢查，在出現相關癥狀情況下推薦進行ECT骨掃描術后隨訪中國胃腸間質瘤診斷治療共識(2013年版).臨床腫瘤學雜志,2013;18(11):1030-1037.第二十三頁，共30頁。隨訪原則——轉移復發/不可切除或術前治療患者中國胃腸間質瘤診斷治療共識(2013年版).臨床腫瘤學雜志,2013;18(11):1030-1037.治療前必須進行增強CT或MRI，作為基線和療效評估的依據開始治療后，至少應每3個月隨訪，復查增強CT或MRI；如果涉及治療決策，可以適當增加隨訪次數治療初期(前3個月)的密切監測非常重要，必要時可進行PET?CT掃描確認腫瘤對治療的反應，并應監測血藥濃度，指導臨床治療第二十四頁，共30頁。目錄前言病理診斷原則外科治療原則分子靶向藥物治療原則附件：標準的病理診斷報告模板第二十五頁，共30頁。標準的病理診斷報告模板中國胃腸間質瘤診斷治療共識(2013年版).臨床腫瘤學雜志,2013;18(11):1030-1037.第二十六頁，共30頁。PS:外科共識——GIST術后輔助治療適應證中高危復發風險的患者作為術后輔助治療適應人群指南強烈推薦輔助治療前行c-KIT和PDGFRA基因突變檢測c-KIT外顯子11突變、

c-KIT外顯子9突變*與PDGFRA非842V突變患者輔助治療野生型GIST患者可以獲益？有待進一步研究/