機械通氣患者的護理常規

重癥醫學科崔志琴

2021/10/101內容簡介機械通氣的定義、目的機械通氣的適應癥與禁忌癥呼吸機常用模式呼吸機常見報警原因及處理措施呼吸機機械通氣患者的護理常規呼吸機的撤機指征2021/10/102定義是應用呼吸機進行人工通氣治療呼吸功能不全的一種有效方法，主要作用是增加肺泡通氣，減少病人呼吸做工和改善氧合。2021/10/103目的1.機械通氣可糾正急性呼吸性酸中毒2.糾正低氧血癥3.降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞4.防止肺不張5.為使用鎮靜和肌松劑保駕6.穩定胸壁2021/10/104符合下述條件應實施機械通氣

經積極治療后病情惡化；意識障礙；呼吸形式嚴重異常，如呼吸頻率>35~40次/分或<6~8次/分，或呼吸節律異常，或自主呼吸微弱或消失；血氣分析提示嚴重通氣和/或氧合障礙：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg；PaCO2進行性升高，pH動態下降。COPD：PO2<55-60mmHg或

PCO2>70-80mmHg2021/10/105機械通氣的相對禁忌證因機械通氣可能使病情加重：氣胸及縱隔氣腫未行引流者，肺大皰和肺囊腫，低血容量性休克未補充血容量者，嚴重肺出血，氣管-食管瘺。但在出現致命性通氣和氧合障礙時，應在積極處理原發病（如盡快行胸腔閉式引流，積極補充血容量等）的同時，不失時機地應用機械通氣，以避免患者因為嚴重CO2潴留和低氧血癥而死亡。機械通氣無絕對禁忌癥。2021/10/106呼吸機常用模式控制通氣(CV)：通氣容量、壓力、流量、頻率、吸／呼比按設定值全部由呼吸機控制。用于自主呼吸消失或微弱者。輔助通氣(AV)：患者吸氣時負壓觸發呼吸機送氣，與患者呼吸頻率同步。間歇正壓通氣(IPPV)：

IPPV也稱機械控制通氣(CMV)。此方式時，呼吸機不管病人自主呼吸的情況如何，均按預調的通氣參數為病人間歇正壓通氣。主要用于無自主呼吸的病人。

2021/10/107呼吸機常用模式同步間歇指令通氣（SIMV）：指呼吸機在每分鐘內，按事先設置的呼吸參數（頻率流速、流量、容量、吸:呼等），給予病人指令性呼吸。SIMV的優點：

1．可保證病人的有效通氣。

2．臨床上根據病人的自主TV、f和MV變化，適當調節SlMV的頻率和TV，利于呼吸肌的鍛煉。SIMV已成為撤離呼吸機前的必用手段。

3．在缺乏血氣監測的情況下，當PaO2過高或過低時，病人可以通過自主呼吸加以調整，這樣減少了發生通氣不足或過度的機會。2021/10/108呼吸機常用模式壓力支持通氣（PSV）：是一種輔助通氣方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增強病人的吸氣深度和吸入氣量。呼氣末正壓通氣（PEEP）：指通氣機在吸氣相產生正壓，將氣體壓入肺內；但在呼氣末，氣道壓力并不降為另，而仍保持在一定的正壓水平。在呼氣末仍保持一定水平正壓的功能，就稱為PEEP。主要適應癥是肺內分流所致的低氧血癥2021/10/109呼吸機常用模式持續氣道正壓(CPAP)：病人通過按需在持續正壓氣流系統下進行自主呼吸，使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓。維持氣道壓基本恒定在預調的CPAP水平，波動較小此中模式患者自覺舒適，但對會對循環系統有所影響2021/10/1010呼吸機常用模式雙氣道正壓通氣

無創呼吸機

常用模式(biphasicpositiveairwaypressureBiPAP)：為輔助通氣模式。呼吸機在吸氣時給病人氣道內以壓力支持，呼氣時在氣道設置一定阻力，使氣道持續處于低水平的正壓狀態。可用于COPD康復期，也可用于治療睡眠呼吸暫停綜合征，但不適用于ARDS等嚴重呼吸衰竭。帶有PEEP的壓力支持2021/10/1011機械通氣的報警及其處理

壓力報警：氣道壓上限<40cmH2O，超過易導致氣壓傷，下限>2cmH2O報警類型氣道壓力過高氣道壓力過低2021/10/1012氣道壓過高原因

氣道阻塞：分泌物最常見人工氣道脫出支氣管痙攣氣胸肺順應性降低人機對抗氣管導管滑入一側支氣管呼吸機參數設定不當2021/10/1013氣道壓過高處理措施

及時清除分泌物檢查人工氣道，必要時重新插管使用解痙藥進行胸腔閉式引流，積極處理原發病心理輔導，適當鎮靜，必要時使用肌松藥重新選擇模式，調節參數2021/10/1014氣道壓過低原因人工氣道脫落管道漏氣呼吸機供氣系統壓力不足呼吸機故障或傳感器異常2021/10/1015氣道壓過低處理仔細檢查管路，將各接頭接緊；給氣囊重新充氣；氣囊破裂者給予更換氣管內套管；如發生管路破裂，更換新管路；必要時更換氣源，更換呼吸機。2021/10/1016通氣量報警

通氣量下限：VE>4L/min通氣量上限：VE＝10-12L/min2021/10/1017通氣量不足原因呼吸機參數調節和設置不合理呼吸機故障管道系統漏氣管道系統扭曲、堵塞呼吸機工作壓力過低氣源故障（氧氣和壓縮空氣）呼吸機各種傳感器失靈病人氣道壓過高輔助呼吸模式時，病人呼吸力量不足2021/10/1018通氣量不足的處理緊急處理：確保病人有效通氣呼吸機故障原因的判斷及處理程序病人病情的變化及呼吸機參數的調整2021/10/1019呼吸機故障原因的判斷及處理程序-1嚴重通氣不足原因：人工氣道障礙、呼吸機管道系統故障、呼吸機故障、氣源和電源故障緊急處理：首先撤離呼吸機，改用氣囊加壓，若有阻力提示氣道有障礙，若正常提示呼吸機故障。呼吸機故障的處理：更換呼吸機2021/10/1020呼吸機故障原因的判斷及處理程序-2部分通氣不足采用模擬肺檢查呼吸管道有無漏氣、連接不緊、扭曲或阻塞氣源和電源有無故障必要時請專業人員檢查各種傳感器有無異常2021/10/1021通氣過量

原因病人缺氧未糾正或人機對抗呼吸機參數調整不合理通氣量報警上限預置過低呼吸機傳感器或校正等故障處理盡快糾正缺氧或人機對抗合理調節呼吸模式和參數注意有無呼吸機故障2021/10/1022呼吸頻率和呼吸時間報警

呼吸頻率上限＝20-25次/min下限根據模式不同選擇呼吸時間I:E超過設定范圍，常見于人機對抗2021/10/1023其他報警斷電氣源供應故障窒息：常見于兩次呼吸時間過長吸氧濃度改變吸入氣溫度改變2021/10/1024機械通氣的護理常規1.向清醒患者做好解釋，使其配合，對患兒應約束四肢，必要時應用鎮靜劑，防止導管脫出。2.妥善固定氣管插管或套管，嚴防脫出、移位，一旦出現應立即重建人工氣道，并同時面罩加壓給氧氣或口對口人工呼吸，保持氧供。3.接呼吸機后應立即觀察呼吸機的供養情況：（1）胸廓起伏是否對稱。（2）雙肺呼吸音是否清晰、對稱。（3）觀察指（趾）甲、末梢是否轉紅潤。（4）血氧飽和度是否逐漸上升。2021/10/10254.保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，肺部聽診有痰鳴音時應及時吸痰，吸痰前給予吸氧2分鐘，翻身叩背，對痰液粘稠者，氣道內注入5-10ml生理鹽水，以沖洗氣道。吸痰過程中嚴密觀察有無心律失常、嚴重缺氧等情況，協助醫生處理醫`學教育網搜集整理。5.注意氣源、電源有無異常，如氣源電源突然中斷，應立即將呼吸機管道與患者分離，用呼吸囊控制呼吸，以免窒息。2021/10/10266.根據不同的呼吸模式選擇合適的參數值，動脈血氣結果是監測呼吸機療效的重要指標。7.嚴格無菌操作，防止感染，呼吸機管道定時更換，使用完畢徹底消毒后備用。8.呼吸機管道內冷凝水集聚、擺動，引起患者不適，需及時傾倒處理。2021/10/10279.觀察有無并發癥發生，如通氣過度、通氣不足、循環功能障礙、氣道損傷、呼吸道感染、呼吸機肺等。10.脫機訓練應安排在白天人多時，由專人負責，脫機后30分鐘復查血氣。呼吸機依賴者白天間斷脫機，夜間進行機械通氣，保證患者休息。逐漸延長脫機時間，直至完全脫機。2021/10/1028撤機指征1）一般情況穩定，神志恢復，原發病已達到有效控制。2）呼吸次數<35次/分，自主呼吸潮氣量≥400ml.3）血氣分析PaO2>60mmHg，PaCO2<50mmHg，PH值基本正常。4）肺功能肺活量達10-15ml/Kg以上，最大呼氣壓>20cmH2O.2021/10/1029撤機的方式當患者病情達到撤機標準時，酌情選用過渡撤機或間斷撤機。（1）過渡撤機法：先逐步改變呼吸模式（IPPV-SIMV-CPAP）等待ASB+CPAP模式適應24h后再開始逐步脫機，開始時每天停用3~5次，30min/次，以后逐漸增到停用1~2h/次。在停用期間患者如無異常，再逐漸增加停用時間，直到連續2個白天患者能自主呼吸，才考慮撤機，撤機后予氣管導管內吸氧。2021/10/1030（2）間斷撤機法：當短期撤機后患者出現呼吸、心跳頻率增快、PaO2＜8kPa、PaCO2＞7.33kPa等一系列癥狀時，立即恢復機械通氣。采用逐小時撤機，以后視情況逐漸增加每日白天撤機的時間，逐漸減少晚上上機的次數和帶機的時間，直至完全撤機。本組有6例患者成功進行間斷撤機。2021/10/1031撤機前的臨床觀察（1）呼吸監測：停機時吸氧2~5L/min，如患者安靜、末梢紅潤、胸廓起伏狀態良好、兩肺呼吸對稱，可繼續停機，若患者出現呼吸頻率明顯增快或減少、呼吸道分泌物大量潴留、心率較前明顯增快、血壓不平穩、煩躁不安等表現時，應立即上呼吸機，以避免呼吸肌群過度疲勞以致病情惡化。2021