脛骨平臺骨折的診斷及治療

2021/10/101

概述脛骨近端骨折的一種累及關節面影響膝關節的力線、穩定、活動占所有骨折1%，老年骨折8%外側平臺受累為55%~70%，單純內側平臺損傷占10%~23%，雙髁受累有10%~30%。治療關鍵是保持肢體力線和關節面平整。應早期被動活動預防粘連。2021/10/102相關解剖內側平臺：大、低、凹。比外側堅固外側平臺：小、高、凸2021/10/1032021/10/1042021/10/1052021/10/1062021/10/107損傷機制內外翻合并軸向暴力骨折部位與膝關節伸屈程度相關青壯年－劈裂骨折老年－塌陷骨折單純劈裂或塌陷骨折－低能量損傷2021/10/1082021/10/109骨折分型常用的分型有AO分型和Schatzker分型2021/10/1010AO分型2021/10/1011AO分型2021/10/1012AO分型2021/10/1013Schatzker分型2021/10/10142021/10/1015Ⅰ型：外側平臺劈裂，無關節面塌陷。總是發生在松質骨致密，可以抵抗塌陷的年輕人。若骨折有移位，外側半月板常發生撕裂或邊緣游離，并移位至骨折斷端。2021/10/1016Ⅱ型：外側平臺劈裂塌陷，外側屈曲應力合并軸向載荷所致。40歲或年齡更大組。軟骨下骨骨質薄弱，軟骨面塌陷和外髁劈裂。2021/10/1017Schatzker分型Ⅲ型：單純外側平臺塌陷。關節面的任何部分均可發生，常常是中心區域的塌陷。分為穩定型和不穩定型。后外側塌陷所致的不穩定比中心性塌陷為重。2021/10/10182021/10/1019Ⅳ型：內側平臺骨折，因內翻和軸向載荷所致，少見。常由中等或高能量創傷所致，常合并交叉韌帶、外側副韌帶、腓神經或血管損傷。應仔細檢查，必要時動脈造影。2021/10/10202021/10/1021Ⅴ型：雙髁骨折，關節面不同程度塌陷和移位。常見合并外髁劈裂或劈裂塌陷。仔細評估血管神經狀況。2021/10/10222021/10/1023Ⅵ型：雙髁骨折合并干骺端骨折。高能量損傷或高處墜落傷。X線呈“爆裂”樣骨折以及關節面破壞、粉碎、塌陷和移位，常合并軟組織的嚴重損傷，包括出現筋膜間室綜合征和血管神經損傷。2021/10/1024少見類型：后內側2021/10/1025預后因素關節面壓縮的程度脛骨髁骨折線的范圍和分離程度干骺端粉碎和分離程度軟組織的完整性2021/10/1026臨床表現及診斷腫、痛，活動障礙受傷史：外翻或內翻；高或低能量體檢：主動活動受限，被動活動疼痛，壓痛。軟組織情況、筋膜室張力、末梢脈搏和下肢神經功能。開放傷口與骨折端和膝關節的關系。正側位X線。確定關節面粉碎程度或塌陷或考慮手術可行CT或MRI。末梢搏動有變化或懷疑動脈損傷時血管造影術。2021/10/10272021/10/1028治療治療的目的及原則包括使下陷及劈裂的骨折片復位，恢復膝關節面的平整，糾正膝外翻或內翻畸形，減少創傷性關節炎的發生；早期活動關節，減少或預防粘連發生。2021/10/1029非手術治療閉合復位，骨牽引或石膏制動避免了手術危險，易造成膝關節僵硬和對線不良。適用于低能量所致的外側平臺骨折相對適應癥：⑴無移位的或不全骨折；⑵輕度移位的外側平臺穩定骨折；⑶某些老年人骨質疏松患者的不穩定外側平臺骨折；⑷合并嚴重的內科疾病患者；⑸醫師對手術技術不熟悉或無經驗；⑹有嚴重的、進行性的骨質疏松；⑺脊髓損傷合并骨折；⑻某些槍傷患者；⑼嚴重污染的開放骨折；⑽感染性骨折；2021/10/1030非手術治療可控制活動的膝關節支具粉碎性骨折或不穩定骨折可骨牽引目的不是獲得解剖復位，而是恢復軸線和關節活動牽引下早期膝關節屈曲是有益的傷后可用膝關節鉸鏈支具3~6周，但8~12周內仍勿負重，直到骨折牢固愈合2021/10/1031手術治療

手術原則任何導致關節不穩定的均需手術最佳的關節適合性只能通過手術獲得關節骨塊穩定固定和解剖復位是關節軟骨再生的必要條件若一期手術困難，應骨牽引或僅固定關節部分，二期固定骨干部分2021/10/1032手術治療手術的絕對適應癥開放脛骨平臺骨折脛骨平臺骨折合并急性筋膜間隔綜合征或急性血管損傷2021/10/1033手術治療相對適應癥大多數移位的雙髁骨折移位的內髁骨折導致關節不穩定的外側平臺骨折2021/10/1034BonnettandBrowner將關節面塌陷或移位超過5mm或軸向對線不良超過5°列為手術指征。大部分學者同意塌陷或移位超過10mm為手術指征。關節面塌陷或移位在5~8mm，根據患者年齡及對膝關節活動的要求決定是否的手術。Rasmussen認為當膝關節屈曲小于20°時，出現10°以上的內外翻不穩定為手術指征。長期隨訪顯示，創傷后關節炎是由于殘余的關節不穩或軸向對線不良所致，而與關節面的塌陷程度無關。2021/10/1035手術時機開放骨折或合并筋膜間室綜合征或血管損傷，需緊急手術。多發傷應待全身情況允許后盡早手術。危重患者或軟組織損傷重的，可采用經皮或局限切口對關節面進行固定，并臨時使用關節橋接外固定架。外固定架或牽引能比較有效地恢復長度和對線，減少骨折端的后傾和移位。單純閉合骨折盡早手術，但必須明確軟組織損傷情況。高能量骨折，肢體廣泛腫脹，須慎重考慮內固定，可延期至腫脹減輕和皮膚情況改善后進行。2021/10/1036手術時機即刻－開放骨折，伴間室綜合癥，血管神經損傷盡快－移位、不穩定骨折－多發骨折

軟組織條件、全身狀況、經驗工具允許延遲－高能量損傷，軟組織腫脹，張力性水皰方法－抬高下肢，外固定支架，骨牽引（維持力線和長度）2021/10/1037手術治療術前計劃拍對側膝關節X線作為模板。牽引下的X線片可減少折塊間重疊，更易于觀察骨折形態。術前繪圖可減少軟組織剝離，縮短手術時間，明確是否需要植骨并選擇合適的內固定物。2021/10/1038內或外側縱切口。避免使用S形或L形以及三向輻射狀切口。雙髁骨折采用膝前正中縱切口,暴露充分，對皮瓣的血供損傷小，晚期重建亦可重復使用。2021/10/1039外側髕旁直切口－最常用切口不越過脛骨節結（內側皮膚菲薄）半月板下打開關節撕裂半月板應縫合而不是切除2021/10/1040手術內固定的目的首先要恢復膝關節的力線，其次要盡量解剖復位脛骨平臺關節面。脛骨平臺骨折手術復位固定后，不允許存在膝關節內外翻畸形。2021/10/1041對于單純劈裂的骨折塊，一定要做到解剖復位堅強內固定。對縱向劈裂的骨折塊，除用拉力螺釘加壓固定外，一般需要附加支撐鋼板固定。2021/10/1042對于粉碎塌陷的脛骨平臺骨折，即使關節面不能完全解剖復位，膝關節對位也不允許出現內外翻畸形。2021/10/1043手術固定原則鎖定鋼板對減少手術創傷，維持關節復位后的關節力線有其特有的技術優勢。2021/10/1044脛骨平臺后方的塌陷骨折一定要有良好的復位，并用支撐鋼板固定，通常需在脛骨后緣附加切口進行單獨操作固定。2021/10/1045混合型外固定架對于開放性骨折有優勢。粉碎性脛骨近端骨折應用混合型外固定架進行功能復位維持力線也是良好選擇。2021/10/10462021/10/10472021/10/1048塌陷骨折復位后的骨缺損，用人工骨、自體骨或異體骨進行填充植骨。2021/10/1049評價指標：Rasmussen’ssystem2021/10/1050術中合并損傷的處理原則血管損傷：高能量損傷，SchatzkerIV-VI型損傷可并發腘動脈或腘動脈分支處的斷裂。最基本：末梢脈搏情況。懷疑-血管造影術治療取決于缺血的嚴重程度和骨折后的時間。若末梢搏動良好，應先固定骨折。明確動脈損傷，應立即重建血液循環，進行臨時性的動脈血流轉路或血管修補術，常需靜脈移植或人工血管移植。應同時修補受損的靜脈。缺血>6小時，再灌注后筋膜間室內張力增加或有廣泛軟組織損傷者，應積極行筋膜切開減張術。2021/10/1051術中合并損傷的處理原則韌帶損傷多達1/3。內側副、半月板、前交叉。腓骨頭骨折或髁間棘骨折，應高度懷疑韌帶傷伴較大撕脫骨折塊應行一期修補骨折行可靠固定后要早期積極功能鍛煉，未修復的韌帶損傷不應影響早期活動韌帶二期重建的前提是關節有良好活動度。2021/10/10522021/10/1053術后處理與康復閉合骨折內固定：頭孢菌素24小時，開放骨折：加用氨基苷類抗生素。常規放置引流管1~2天。下肢關節內骨折：早期活動和遲延負重。若固定較穩定，使用CPM機。I-III型4~6周可部分負重，3月完全負重。高能量損傷者，即使活動度不大，也應使用CPM。完全負重X線應出現牢固愈合證據。2021/10/1054并發癥早期：復位不全、深靜脈血栓形成、感染、筋膜間隙綜合征、皮緣壞死、傷口不愈合、內置物外露等。晚期：骨不愈合、內植物失效、膝關節僵硬、創傷后骨關節炎、骨質疏松等。2021/10/1055并發癥感染：常見，嚴重軟組織損傷估計不足，通過挫傷皮膚切口，并做廣泛的軟組織剝離來放置內固定物，導致傷口早期裂開和深部感染。謹慎地選擇手術時機，骨膜外操作，對粉碎折塊行有限剝離，可減少感染發生率。2021/10/1056并發癥傷口裂開或滲出應積極外科治療壞死骨質和軟組織進行徹底清創和沖洗感染可累及膝關節，為防止軟骨破壞，應對膝關節進行全面評估和灌洗深部感染伴有膿腫形成時，應保持傷口開放，二期閉合。竇道形成但無明顯的膿液流出，可徹底清創和沖洗，放置引流管，閉合傷口。細菌培養，靜脈給予有效的抗生素。軟組織缺損可應用皮瓣或肌瓣轉移手術覆蓋傷口。2021/10/1057并發癥骨折不愈合：低能量損傷極少發生不愈合，常見SchatzkerVI型骨干與干骺端交界區，因骨折嚴重粉碎、內固定不穩定、植骨失敗、內固定力學失效、感染以及其他因素所致。2021/10/1058膝關節僵硬：較常見，但較股骨遠端骨折輕。是由于伸膝裝置受損、關節面受損以及手術軟組織暴露所致。制動超過4周，常可造成某種程度的關節永久僵硬。多數脛骨平臺骨折早期行穩定的內固定，仔細處理軟組織，術后立刻行膝關節活動，可望最大限度恢復活動范圍。術后4周屈膝應達90°2021/10/1