肩袖損傷的術后康復2021/10/101肩關節是由胸鎖關節，肩鎖關節，肩胛胸壁關節和盂肱關節（狹義上的肩關節）構成。肩袖是覆蓋于肩關節前、上、后方的肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌四條肌腱組織的總稱。位于肩峰和三角肌下方，與關節囊緊密相連。肩袖的肌腱交織在一起，加強了盂肱關節囊。一、概述2021/10/1022021/10/1032021/10/104肩袖的功能是維持肱骨頭與關節盂的正常力學關系，肩袖的被動張力對盂肱關節面產生擠壓應力，因凹面壓縮機制提供穩定。理想的肩胛骨姿勢下，盂窩的位置約往上傾斜5度，此位置有利于改善關節的接觸，讓周圍軟組織更好的協助支撐肩關節，更重要的是增大了主動肌的力矩，使動作更省力。2021/10/1052021/10/106幅

2021/10/107肩袖撕裂的原因包括創傷，退行性病變和反復的撞擊損傷。肩袖的修復是以保守或手術的方式來減輕疼痛，改善患者的功能。1980年肩關節鏡的引入，革命性的改變了肩袖修復的操作方法，它的優勢在于：皮膚切口小，保護三角肌，更好地觀察和評價盂肱關節及肩袖缺損，更易于活動及二、損傷原因、手術方式2021/10/108松解肩袖，減輕術后的疼痛和僵硬，并能增加康復的潛力（創傷小，組織破壞少）。手術一般取側臥位或半坐臥位，確定并標記出骨性標志，經后方，前方及側方入路將關節鏡置于關節腔內，然后進行手術操作。2021/10/1092021/10/1010三、檢查1.X線檢查對肩峰形態的判斷及肩關節骨性結構的改變有幫助。部分肩袖損傷患者肩峰前外側緣及大結節處有明顯骨質增生。2.磁共振（MRI）檢查可幫助確定肌腱損傷的損傷部位和嚴重程度，尤其是磁共振造影檢查（MRA）可以清晰的顯示肩袖的部分撕裂,對診斷具有較高的價值。2021/10/10112021/10/10122021/10/10132021/10/10142021/10/10152021/10/10162021/10/1017四、康復概述肩袖修復后的康復程序必須考慮到手術修復組織的恢復時間。干預的適當時機影響到關節活動度，肌力和功能的恢復，康復程序必須在組織修復和功能二者之間尋求平衡。影響康復進度的因素包括手術技術，修復組織的條件，撕裂的大小和部位。如岡上肌的較小撕裂可以允許早期的內外旋運動，然而，累及岡下肌和小圓肌或2021/10/1018肩胛下肌的較大撕裂將延緩相應肌群力量的恢復。康復早期，治療必須考慮到所受累的組織以避免影響組織的修復，與手術醫生的溝通是必不可少的，多學科間的合作顯得尤為重要。2021/10/1019術前教育術前康復應教育患者認識到康復過程所需要的時間，并告知他們術后活動的限制和恰當的姿勢和睡覺的體位以及如何穿脫術后懸吊/固定裝置，自我主動鍛煉的一些方法（擴大ROM,提高肌力等）。2021/10/1020術后第一階段：（0--3周）此階段的主要目標是為患者的肩關節創造一個恢復的環境。告知患者制動和嚴格保護的重要性，不能頻繁使用患肢，避免發生意外。2021/10/1021目標保護手術修復部位，減輕疼痛、炎癥反應逐漸增加肩關節活動度，內旋，外旋達45o（肩胛下肌撕裂則推遲外旋時間），前屈達到120o（每日一到兩次）改善近端（肩胛帶）及遠端的肌力活動在肩胛骨平面進行（前屈30o，外展30-40o）2021/10/10222021/10/1023注意事項在訓練之外保持懸帶制動禁止主動活動患側肩關節，可進行三角肌的等長收縮和肩以下關節的主動活動避免超出規定的活動范圍避免過度疼痛2021/10/1024治療措施懸吊制動（手術醫生指導）主動輔助/被動活動度練習由治療師進行被動關節活動，特別是肩胛骨（上抬、下壓、前突、后縮、上旋、下旋）和鎖骨（上抬、下壓、前突、后縮）的松動練習對于維持肩肱節律非常重要。仰臥位用對側肢體協助進行主動前屈仰臥位使用體操棒在肩胛骨平面內進行內外旋活動2021/10/10252021/10/1026肩肱節律肩關節外展至30°或前屈至60°之前，肩胛骨是不旋轉的，稱為靜止期，在此以后肩胛骨開始旋轉，每外展15°肩關節轉10°肩胛骨轉5°，兩者比例為2:1，當外展至90°以上時，每外展15°肩關節轉5°肩胛骨轉10°，兩者比例為1:2。正常的肩胛胸臂有60°活動范圍，肩肱關節有120°活動范圍，兩者總和為180

2021/10/1027肩胛骨如固定不動，上臂只能主動抬起至90度，被動抬起至120度，喪失肩胛骨活動時，其肩部活動至少減去正常活動的1/3。肩關節（屈曲/外展）180°=盂肱關節120°＋肩胛胸壁60°（胸鎖關節上抬30°＋肩鎖關節上旋30°）胸鎖關節是上肢與中軸骨唯一的連接，是整個肩胛帶運動的起始點，它的穩定2021/10/1028才能允許上肢大范圍的活動（貓，狗活動的不同）肩鎖關節是連接肩胛骨（及附著的肱骨）和鎖骨外端的結構，是傳遞力的重要支點，它的穩定對于肩胛骨緊密貼在后胸廓有重要意義。胸鎖關節和肩鎖關節的穩定對于盂肱關節的運動至關重要。2021/10/1029肩胛穩定性練習---側臥位（逐步過渡到阻力練習）中立位亞極量三角肌等長收縮練習（短力臂）主動活動度練習肘關節/前臂/腕關節/手2021/10/1030用治療球進行肩胛穩定性練習（肩胛水平面以下）2021/10/1031改良中立位的肩袖等長收縮練習，三角肌長力臂的等長收縮練習2021/10/1032術后第二階段（3--7周）這一階段的康復將繼續改善關節活動度，減輕疼痛并開始輕柔的肩袖肌群的主動活動。當耐受肩袖肌群的無痛收縮后，進行改良中立位的亞極量等長收縮。改良中立位為，進行等長收縮時在肘關節和軀干之間放置毛巾卷或枕頭，使手臂有輕度的外旋，可減少岡上肌張力，改善血液循環2021/10/1033目標保護手術修復部位減少疼痛，炎癥反應使前屈和外旋的活動度接近正常改善肩關節周圍肌力和穩定性改善肱骨運動節律和神經肌肉控制減少肩袖抑制2021/10/1034治療措施解除懸吊裝置（在手術醫生的指導下）主動輔助活動范圍練習仰臥位用體操棒練習前屈（肩胛骨平面）使用體操棒進行內外旋練習關節松動術（粘連的組織）在活動范圍和上肢控制改善后進行拉力練習2021/10/10352021/10/1036術后第三階段（7--13周）這一階段的重點在于恢復肩關節全范圍的活動度，進行力量訓練，恢復上舉至90o以下的較低功能性活動當肩胛控制力和肩袖力量提高后，可以開始閉鏈活動的練習，從雙上肢過度到單上肢，從水平面以下進展到水平面。2021/10/1037治療措施繼續進行肩胛帶及肩袖肌群的等張練習，背闊肌的牽拉，胸大肌，肱二頭肌，三頭肌的劃船樣練習柔韌性的練習--側臥位后關節囊的牽伸肩胛平面的等速練習全范圍內肱骨節律性練習（本體感覺訓練）2021/10/10382021/10/10392021/10/10402021/10/1041五、護理方面（術前）1、身體狀況的評估（生理基礎、飲食、大小便等）2、心理方面的評估（有無焦躁、過度緊張等）3、術前的功能指導（支具的穿戴，ROM的維持練習、相關肌群的靜力性訓練）4、皮膚狀況的評估2021/10/1042術后1、生命體征的檢測2、傷口的觀察及護理3、疼痛的評估4、血液循環的評估5、預防呼吸及泌尿系統感染6、生活指導7、注意事項的宣教2021/10/1043總結肩袖