忠誠Loyalty精業(yè)Conscientiousness厚德SocialCommitment卓越Excellence中國人民解放軍第二六六醫(yī)院急診科耿立鵬2017年3月23日AFFILIATEDPLA266HOSPITALOFCHENGDEMEDICALUNIVERSITY酸堿失常判斷酸堿失常的類型

代酸、代堿呼酸、呼堿呼酸＋代酸、呼堿＋代堿呼堿＋代酸、呼酸＋代堿

代酸＋代堿＋呼酸代酸＋代堿＋呼堿一、單純性酸堿失常二、混合性酸堿失常三、三重酸堿失常血氣分析正常值PH7.35-7.45Na+：135-145mmol/lK+：3.5-5.5mmol/lHCO3-：即AB或SB：22-27mmol/lPaCO2：35-45mmHgPaO2：80-100mmHgAG：8-16，平均12Cl-：98-107mmol/lBE：±3血氣分析正常值酸堿失常的判斷步驟看PH值定酸堿判斷原發(fā)是呼吸性還是代謝性？是否在代償范圍內(nèi)？計算陰離子間隙，了解有無高AG代酸如果AG升高，計算潛在HCO3-,判斷有無其他代酸或代堿。堿血癥酸血癥血pH低

7.4高1、酸中毒還是堿中毒注：①這通常是原發(fā)性紊亂②即使pH在正常范圍內(nèi)也可發(fā)生酸或堿中毒，需要檢查PaCO2、HCO3-和AGPH<7.4,如果有酸堿失常，至少有一個原發(fā)的是酸中毒;PH>7.4,如果有酸堿失常，至少有一個原發(fā)的是堿中毒;判斷步驟判斷步驟2、判斷原發(fā)是呼吸性還是代謝性

原發(fā)失衡的變化大于代償變化，原發(fā)失衡的變化決定PH的偏向判斷步驟3、是否在代償范圍內(nèi)HCO3-原發(fā)變化，PaCO2繼發(fā)代償極限為10-55mmHg；PaCO2原發(fā)變化，HCO3-繼發(fā)代償極限為（慢性）12～45mmol/L。HCO3-和PaCO2變化方向相反，必為混合型酸堿失衡。兩者變化方向相同，可以使用代償公式計算。4、代償公式預(yù)計代償公式急性呼吸性酸中毒代償作用有限，HCO3極限值不超過30mmol/l慢性呼吸性酸中毒HCO3-=24+0.35×[PaCO2(mmHg)-40]±5.58急性呼吸性堿中毒HCO3-=24-0.2×[40-PaCO2(mmHg)]±2.5慢性呼吸性堿中毒酸堿失衡類型代謝性酸中毒PaCO2(mmHg)=1.5×HCO3-+8±2代謝性堿中毒PaCO2(mmHg)=40+0.9×(HCO3--24)±5簡記每升高1的Paco2，Hco3升高0.755、陰離子間隙（AG）

陰離子間隙（AG）：未測定陰離子（UA）與未測定陽離子（UC）之差根據(jù)電中性定律：陰陽離子電荷總數(shù)相等。Na++UC=CL-+HCO3-+UAAG=UA-UC=Na+-(CL-+HCO3-)正常范圍：8-16mmol/l平均值為12mmol/l異常：AG

>16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它陰離子如乳酸、丙酮酸堆積，即高AG酸中毒。減少見于低蛋白血癥陰離子間隙（AG）是早期發(fā)現(xiàn)混合性酸堿中毒重要指標(biāo)NaClClAGHCO3NaUCUA陽離子陰離子△AG潛在HCO3-即：無高AG代酸時，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值。揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在ΔAG=測量的AG-正常AG潛在的[HCO3-]=ΔAG+測得的[HCO3-]如果小于22，則AG正常代酸如果大于26，代堿HA=H++A-

H++HCO3-=H2CO3H2CO3=H2O+CO2

A-的增加值等于減少HCO3-△AG=△HCO3-6、潛在[HCO3-]病例分析pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBGmmHgmmol/lMg/dl7.251011041323.98268男性32歲，長期酗酒，惡心、嘔吐、腹痛3天入院。神清，查體無特殊異常，入院前因腹痛進(jìn)食。Bun14mmol/l，

血酒精濃度106，尿常規(guī)：蛋白（-），酮體（-），有尿結(jié)晶

是酸中毒還是堿中毒？原發(fā)失衡是什么？代償情況如何？如果有代謝性酸中毒，是正常AG代酸還是高AG代酸？對于高AG代酸，是否存在其他酸堿失衡？如何解釋酸堿失衡？Step1

是酸中毒還是堿中毒？pH＞7.45堿中毒pH＜7.35酸中毒該病例中pH=7.25＜7.35

酸中毒Step2

原發(fā)變化是什么？原發(fā)變化大于代償變化原發(fā)變化決定了pH的變化方向

pH=7.25酸中毒

PCO2=10mmHgpH偏堿↓

HCO3=4mmol/lpH偏酸↓

原發(fā)變化是代謝性酸中毒PCO2降低是代償?shù)模乱徊娇词欠裨诖鷥敺秶畠?nèi)，引入公式Step3

代償情況如何？酸堿失衡類型預(yù)計代償公式急性呼吸性酸中毒代償作用有限，HCO3極限值不超過30mmol/l慢性呼吸性酸中毒HCO3-=24+0.35×[PaCO2(mmHg)-40]±5.58急性呼吸性堿中毒HCO3-=24-0.2×[40-PaCO2(mmHg)]±2.5慢性呼吸性堿中毒HCO3-=24-0.5×[40-PaCO2(mmHg)]±2.5代謝性酸中毒PaCO2(mmHg)=1.5×HCO3-+8±2代謝性堿中毒PaCO2(mmHg)=40+0.9×(HCO3--24)±5Step4

代償情況如何？酸堿失衡類型預(yù)計代償公式代謝性酸中毒

PaCO2(mmHg)=1.5×HCO3-+8±2PaCO2=1.5×4+8±2=14±2患者Paco2為10mmHg，超出預(yù)計代償范圍，所以，患者存在呼吸性堿中毒Step5AG=UA-UC=Na+-(CL-+HCO3-)即132–82–4=46

高AG代謝性酸中毒NaClHCO3AG

Step6如果陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升高與[HCO3-]降低的關(guān)系。計算陰離子間隙改變（?AG）與[HCO3-]改變（?[HCO3-]）：△AG=46–12=34預(yù)計HCO3-=34+（測得的HCO3-）4=38

代謝性堿中毒NaClHCO3AGStep7–臨床解釋代謝性酸中毒的臨床原因乳酸酸中毒酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒乙醇酮癥酸中毒饑餓性酮癥酸中毒尿毒癥甲醇中毒乙二醇中毒水楊酸中毒副醛中毒診斷：代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒臨床原因解釋：乙二醇中毒導(dǎo)致代謝性酸中毒，嘔吐導(dǎo)致代謝性堿中毒，呼吸過度代償。病例二pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBGmmHgmmol/lMg/dl7.154945181402.99696女性47歲，飲酒，惡心、嘔吐、發(fā)熱入院胸片示：右中肺，下肺，左上肺浸潤影，尿酮體4+

酸堿數(shù)據(jù)是否一致？

是酸中毒還是堿中毒？原發(fā)失衡是什么？代償情況如何？如果有代謝性酸中毒，是正常AG代酸還是高AG代酸？對于高AG代酸，是否存在其他酸堿失衡？如何解釋酸堿失衡？Step1

是酸中毒還是堿中毒？pH＞7.45堿中毒pH＜7.35酸中毒pH=7.15＜7.35酸中毒Step2

原發(fā)變化是什么？原發(fā)變化大于代償變化原發(fā)變化決定了pH的變化方向

pH=7.15酸中毒

PCO2=49mmHgpH偏酸↑

HCO3=18mmol/lpH偏酸↓

呼吸性、代謝性酸中毒同時存在Step3

陰離子間隙（AG）：AG=UA-UC=Na+-(CL-+HCO3-)正常范圍：8-16mmol/l

AG=140–96–18=26高AG代謝性酸中毒NaClHCO3AG

Step4△AG=26–12=14預(yù)計HCO3-=14+18=32

代謝性堿中毒NaClHCO3AGS