社區獲得性肺炎（CAP）病原學及致病菌耐藥性變遷第一頁，共四十二頁。目錄社區獲得性肺炎病原構成特點呼吸道感染病原耐藥性變遷及給治療帶來的影響抗菌藥物在呼吸道感染流行病學變遷中的地位

第二頁，共四十二頁。CAP病原學變化概述病原學變化的結果病原菌菌譜改變病原體致病性改變對抗菌藥物的敏感性改變病原學變化的原因社會人口老齡化慢性病及腫瘤發病率增加廣譜抗生素使用機體免疫系統功能受抑制檢測手段改進第三頁，共四十二頁。肺炎鏈球菌是CAP主要致病菌之一據1966-1995年122篇英文文獻薈萃分析，CAP病原體中肺炎鏈球菌占65%10個國家26篇研究5961例住院CAP中肺炎鏈球菌占28%近30年間北美l5篇研究顯示住院CAP中肺炎鏈球菌占20%~60%門診CAP痰培養肺炎鏈球菌占9%~22%ICU的重癥CAP肺炎鏈球菌仍占1/3左右“病原體未明”的CAP，仍以肺炎鏈球菌最為常見中國2005年CAP病原流調，肺炎鏈球菌為10.3%，是我國成人CAP的主要病原菌

何禮賢,陳雪華.中國實用內科雜志.2007;27(20):110-113第四頁，共四十二頁。多個國家和地區CAP的病因學調查結果張勁農主編，循證呼吸病治療學.武漢大學出版社.2007.肺炎鏈球菌是社區獲得性感染中最重要的病原體第五頁，共四十二頁。國內CAP流行病學肺炎鏈球菌仍為國內CAP主要致病菌之一N=126N=63N=56N=40N=62

劉又寧等。中華結核和呼吸雜志。2006;29(l):3-8.陽性率(%)一項自2003年-2004年我國7個城市12個研究中心，對665例CAP患者病原體監測結果，肺炎鏈球菌檢出率日趨升高第六頁，共四十二頁。非典型病原體在CAP中呈上升趨勢各國CAP中非典型病原體所占比例香港8.9%中非12%美國5-20%芬蘭22%韓國20.9%西班牙18.1%中國27.3%亞洲7國30.8%第七頁，共四十二頁。非典型病原體在CAP中已具有重要地位7.劉又寧等.中華結核和呼吸雜志,2006,29(1):3-8.8.ReimerLG,etal.ClinInfectDis,1998,26(3):7422748.9.JokinenC,etal.ClinInfectDis,2001,32(8):114121154.10.GutierrezF,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis,2005,24(6):3772383.11.ChanCH,etal.Chest,1992,101(2):442-446.12.LeeSJ,etal.JpnJInfectDis,2002,55(5):157-159.第八頁，共四十二頁。國內流調：非典型病原體占重要地位N=126N=63N=56N=40N=62劉又寧等。中華結核和呼吸雜志。2006;29(l):3-8.陽性率(%)一項自2003年-2004年我國7個城市12個研究中心，對665例CAP患者病原體監測結果，肺炎支原體和肺炎衣原體所占比例已達27.3%第九頁，共四十二頁。非典型病原體的患者群

——2007年IDSA/ATSCAP指南第十頁，共四十二頁。混合感染不可忽視混合感染率細菌學診斷方法檢測：混合感染占4%細菌學診斷方法和血清學方法：15%～38%，其中細菌合并非典型病原體、病毒感染多見，前種混合感染尤多CAP混合感染率地區差異英國為28%，約有47%肺炎鏈球菌感染患者也存在多重感染我國為11.5%，以細菌合并非典型病原體的混合感染居多第十一頁，共四十二頁。

混合感染情況——國內流調數據細菌合并非典型病原體混合感染占10.2%劉又寧等.中華結核和呼吸雜志.2006;29(l):3-8.共入組665例病人，其中完成非典型致病原檢測的為610例,故CAP致病原譜分析在610例樣本中計算第十二頁，共四十二頁。混合感染對CAP預后的影響肺炎鏈球菌肺炎衣原體肺鏈和肺炎衣原體混合感染得到充分治療患者比例（%）50403020100住院天數（天）KauppinenMT,etal.Thorax.1996:51:185-9.n=13n=2513/139/25n=9第十三頁，共四十二頁。未檢測病原體的患者為何種感染呢？約30%～60%的CAP患者測不到病原體國內2006年流調顯示有46.9%的患者沒有檢出致病原

Q：這部分患者是何種病原體所致的感染呢？第十四頁，共四十二頁。肺炎鏈球菌是未檢測病原中的主要致病原檢出率%一項研究，109例CAP患者，常規檢測肺炎鏈球菌為第二位病原；應用經胸壁穿刺抽吸物繼續檢測未檢出患者病原，結果病原體比例改變，肺炎鏈球菌為第一位致病原第十五頁，共四十二頁。我國CAP致病原構成特點小結肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌仍為常見的致病菌非典型病原體尤其是肺炎支原體已上升為我國CAP的主要病原體混合感染常見，以細菌合并非典型病原體感染為多第十六頁，共四十二頁。目錄社區獲得性肺炎病原構成特點呼吸道感染病原耐藥性變遷及給治療帶來的影響抗菌藥物在呼吸道感染流行病學變遷中的地位第十七頁，共四十二頁。肺炎鏈球菌對青霉素耐藥不斷上升第十八頁，共四十二頁。美國

33.3%墨西哥

16.3%德國

2.5%西班牙

35%加拿大

8.6%中國1

24.5%法國38.7%芬蘭11%瑞士

3%王輝中華檢驗醫學雜志2007年第30卷第11期

Pihlajam?kiM.JAntimicrobChemother.2002May;49(5):785-92.NilssonPetal.ScandJInfectDis.2006;38(10):838-44

SrifeungfungSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2005May;36(3):658-62PROTEKTstudyHMR3647A/v001-2000/2001.songAAC2004日本30.9%全球肺炎鏈球菌的耐藥情況第十九頁，共四十二頁。我國PNSP檢出率逐年增多張秀珍等.中國感染與化療雜志.2007;7(3):164-168王輝等.中國抗感染化療雜志.2001;1(3)王輝等.中國抗感染化療雜志.2004;27(3):155-160PNSP檢出率(%)第二十頁，共四十二頁。β-內酰胺類易發生交叉耐藥耐藥交叉耐藥第二十一頁，共四十二頁。PNSP導致肺炎病死率明顯升高病死率(%)PSSPPNSPPSSPPISPPSSPPRSP222/1140361/2290142/707361/229080/433356/2275Tleyjehetal.CID2006:42(15March)788-798

PNSP肺炎組病死率為19.4%，PSSP肺炎組病死率為15.7%一項旨在評估青霉素耐藥肺炎鏈球菌所致肺炎菌血癥死亡率的回顧性，對照分析研究，研究數據來自Medline截至2005年前公開發表于各種語言雜志的文獻，指南等。總計10項大型研究涉及3430例患者(大多數均為住院患者)。第二十二頁，共四十二頁。PNSP延長患者住院天數住院天數(天)研究表明：不同的抗菌藥物治療6個月，PNSP明顯延長患者住院時間，增加患者負擔RuheJ.etal.CID2003;36:1132–8.P=0.001P=0.199P=0.290一項自1996年1月-2001年10月開展的回顧性對照研究，目的在于評價不同抗菌藥物治療肺炎鏈球菌所致感染的臨床差異，入選患者為303例因肺炎鏈球菌所致菌血癥住院的兒童及成年患者。此結果為分析各抗菌藥物組治療PNSP或PSSP所致感染患者的住院天數第二十三頁，共四十二頁。研究分析表明青霉素耐藥對臨床預后有一定影響PNSP病死率比PSSP病死率高出30%PRSP病死率較PISP更高可幫助醫生評估患者風險并改進治療方案Tleyjehetal.CID2006:42(15March)788-798重視PNSP的流行病學的意義第二十四頁，共四十二頁。各國肺炎鏈球菌對大環內酯類的耐藥率1.TheAlexanderProjectGroup.JAntimicrobChemother.2003,52(2):229-246.2.MeraRM,etal.DiagnMicrobiolInfectDis,2005,51(3):95-200.3.LittauerP,etal.JClinMicrobiol,2005,43(5):2125-2132.4.FelminghamD,etal.JInfec,2004,48(1):39-55.5.李家泰等.中華醫學雜志,2OO3,83(12):1035-1045.6.王輝等.中華結核和呼吸雜志,2004,27(3):155-160.7.劉又寧等.中華結核和呼吸雜志,2006,29(1):3-8.第二十五頁，共四十二頁。美國

37.9%墨西哥

27.5%德國

16.2%西班牙35.3%加拿大

14.0%法國53.9%日本77.2%中國

73.9%全球肺炎鏈球菌對大環內酯的耐藥形勢嚴峻

Erythromycinresistant(MIC1mg/L).5、PROTEKTstudyHMR3647A/v001-2000/2001.6、songAAC2004第二十六頁，共四十二頁。我國肺炎鏈球菌對大環內酯類耐藥現狀肺炎鏈球菌對紅霉素呈高水平耐藥2003年中國CHINET：超過70%

2005年升至83.7%肺炎鏈球菌對阿奇霉素的不敏感率也很高2003～2004年為75%因此，在懷疑肺炎鏈球菌所致的CAP時，不宜單獨應用大環內酯類王輝,等.中華檢驗醫學雜志.2006;29(10):873-877.劉又寧,等.中華結核和呼吸雜志2006;(29)1:3-8.第二十七頁，共四十二頁。已有耐大環內酯類藥物的肺炎支原體出現第二十八頁，共四十二頁。日本肺炎支原體耐藥率逐年增加MorozumiM,etal.AntimicrobAgentsChemother,2008,52(1):348-350.2002-2006年間，日本3678名兒科CAP患者中分離的380株肺炎支原體的耐藥情況第二十九頁，共四十二頁。我國上海分離的肺炎支原體耐藥情況2005年10月-2008年2月間，中國上海兒科患者中分離的53株肺炎支原體的耐藥情況，其中83%的肺炎支原體對紅霉素、阿奇霉素和克拉霉素耐藥1/66/624/2413/17LiuY,YeX,ZhangH,etal.AntimicrobAgentsChemother.2009March第三十頁，共四十二頁。Q：大環內酯耐藥的肺炎支原體對臨床帶來什么樣的影響？第三十一頁，共四十二頁。肺炎支原體對大環內酯類耐藥的影響耐藥的可能原因：

藥物本身容易發生耐藥

用藥方式不合理耐藥機制有待進一步的研究耐藥的影響：肺炎支原體耐藥株的出現，造成原本有效抗生素的失效,影響臨床轉歸避免耐藥的措施：盡量避免使用對病原菌無活性或僅有輕度活性的藥物，制定合理的用藥措施第三十二頁，共四十二頁。目錄社區獲得性肺炎病原構成特點呼吸道感染病原耐藥性變遷及給治療帶來的影響抗菌藥物在呼吸道感染流行病學變遷中的地位

第三十三頁，共四十二頁。-內酰胺類特點缺點合理用藥對G+球菌、G-桿菌和螺旋體感染有效廣譜、快速殺菌、安全和可口服廣泛大量使用致細菌耐藥率不斷增加（如PNSP）交叉耐藥：口服頭孢菌素已不足以治療有中度耐藥肺炎鏈球菌引起的CAP不能覆蓋近年來由非典型病原菌引起的CAP謹慎單用，目前提倡聯合用藥聯用大環內酯/喹諾酮類藥物以覆蓋細胞外病原體（包括耐藥）和細胞內非典型病原體注意菌群失調，合理用藥第三十四頁，共四十二頁。

特點耐藥增多合理用藥廣譜抑菌劑，廣泛應用于呼吸道感染治療CAP的主要優勢：可覆蓋非典型病原體，肺組織濃度高近年肺炎鏈球菌對其耐藥發生率極高，且為高水平耐藥該藥物治療CAP失敗報道多，單用其治療CAP已經不適合2007年IDSA/ATS指南對使用大環內酯的推薦：既往健康且三個月內未使用抗生素者可單用高水平（MIC≥16mg/ml）MRSP（>25%）的高發地區，單用呼吸喹諾酮類或與β內酰胺類聯用住院患者，大環內酯的推薦僅限于與β內酰胺類聯合應用與β內酰胺類聯合治療CAP可減少住院時間、降低死亡率大環內酯類第三十五頁，共四十二頁。呼吸喹諾酮類地位上升

——莫西沙星、吉米沙星及左氧氟沙星治療呼吸道感染特點優勢用藥：單用聯用抗菌譜廣，對肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌等非典型病原體以及厭氧菌有較強的抗菌能力呼吸道組織穿透力強和較高的肺組織濃度對不斷增多的PRSP、MRSP和非典型病原體抗菌活性好發現其對肺炎鏈球菌的PK/PD、防耐藥突變濃度（MPC）參數較佳，MSW小，可有效防止細菌對其耐藥2007年IDSA/ATS指南推薦：高水平MRSP高發地區的門診CAP、非ICU住院CAP一線用藥ICU患者有銅綠假單孢菌感染危險因素的聯合用藥第三十六頁，共四十二頁。莫西沙星對肺炎