臨床腫瘤學(xué)概述-pp且t課件第一頁，共82頁。第一部分

臨床腫瘤學(xué)的發(fā)展現(xiàn)況第二頁，共82頁。一.腫瘤發(fā)病率增加第三頁，共82頁。1.環(huán)境：空氣和水的污染、吸煙、不良生活習慣

2.其它疾病死亡率下降

3.平均壽命延長

4.現(xiàn)代化診斷方法

5.重視第四頁，共82頁。二.常見腫瘤的發(fā)生情況及動態(tài)變化第五頁，共82頁。1.世界

●

每年新發(fā)生癌癥病約1000萬人，死亡600-700萬人

●

居民死亡原因：第一位發(fā)達國家(22.3%)

第二位發(fā)展中國家(9.5%)

●

前7位癌癥為：肺癌、胃癌、乳腺癌、大腸癌、

肝癌、子宮頸癌和食管癌第六頁，共82頁。2.中國

▲居民死亡原因變化很大

50年代呼吸系統(tǒng)疾病、急性傳染病、肺結(jié)核

70年代腦血管病、心臟病、癌癥

90年后癌癥、腦血管病和呼吸系病

▲常見腫瘤變化也很大

明顯增加：肺癌、大腸癌和乳腺癌

明顯減少：胃癌、子宮頸癌和食管癌

▲死亡原因：城市136/10萬人口（第一位）

農(nóng)村108/10萬人口（第二位）第七頁，共82頁。三.腫瘤發(fā)生的原因第八頁，共82頁。*吸煙 *營養(yǎng)因素

*放射線和紫外線 *微量元素

*化學(xué)致癌物*內(nèi)分泌失調(diào)

*微生物感染 *免疫抑制

*慢性疾病*遺傳因素第九頁，共82頁。基因的異常包括：

1.

抑癌基因丟失：p53、p16、Rb等

2.原癌基因被激活：ras、myc、c-erbB、bcl-2、kit等第十頁，共82頁。四.腫瘤的形成和發(fā)展第十一頁，共82頁。★腫瘤是由機體細胞突變而來的，不是外來的

★是正常細胞長期在多種內(nèi)、外因素作用下發(fā)生基因調(diào)

控的質(zhì)變，導(dǎo)致過度、無休止增殖的后果

★內(nèi)因：已證實的有遺傳、營養(yǎng)和內(nèi)分泌失調(diào)、細胞免

疫缺損和長期過度應(yīng)激反應(yīng)

★外因：包括物理性、化學(xué)性和生物性等多種因素

第十二頁，共82頁。

五.腫瘤的診斷

定性、定位、分期、分級第十三頁，共82頁。定性和定位診斷1.全身任何部位，除頭發(fā)和指甲以外2.重視臨床癥狀和體征

3.影像學(xué)檢查

4.細胞或組織學(xué)5.腫瘤分子標志第十四頁，共82頁。分期和分級1.不斷發(fā)展

2.分期和分級與預(yù)后明顯相關(guān)

3.對治療方案的制訂有指導(dǎo)意義

4.影像學(xué)檢查、腫瘤標志物和病理檢查是重要手段第十五頁，共82頁。TNM分類和分期

1.臨床分類(CTNM)：Tx、T0、T1、T2；Nx、N0、N1、

N2、N3；Mx、M0

2.病理學(xué)分類(PTNM)：同上但有手術(shù)后病理學(xué)分類

3.組織學(xué)分級：Gx、G1（高分化）、G2（中分化）、G3

（低分化）、G4（未分化）第十六頁，共82頁。六.腫瘤的治療第十七頁，共82頁。

美國NCI(以乳腺癌為例)闡明腫瘤發(fā)展

治愈率時間外科治療放射治療內(nèi)科治療

1894乳腺根治術(shù)發(fā)現(xiàn)X線

20%1920抗生素250KV移植性動物腫瘤

1946支持治療氮芥治療淋巴瘤

1955根治手術(shù)治愈絨癌

33%1957微小轉(zhuǎn)移灶60Co機輔助化療

1961直線加速器治愈白血病及晚期霍奇金病

36%1970切除轉(zhuǎn)移瘤放射增敏免疫治療

細胞雜交技術(shù)

粒子治療多藥耐藥

41%1980保守手術(shù)快中子治療基因工程藥物

過繼性免疫療法

整形手術(shù)應(yīng)用CT設(shè)計單克隆抗體

劑量強度

ABMT

49%1985與其它治療方法結(jié)合初次化療、解決耐藥

三維放療生物化療、針對靶系統(tǒng)

反義核苷酸制劑

59%1990檢測轉(zhuǎn)移監(jiān)測治療反應(yīng)

測定殘余腫瘤

69%2000分子靶向治療

放免靶向治療

mini-ABMT第十八頁，共82頁。第十九頁，共82頁。第二部分

腫瘤診療新技術(shù)和新概念第二十頁，共82頁。一.治療模式第二十一頁，共82頁。手術(shù)、放療、化療――傳統(tǒng)模式

生物治療（biotherapy）――最新模式

微創(chuàng)治療（RFA、氬氦刀、HIFU刀、TACE等）

光動力療法(PDT)

熱療（體外、體內(nèi)(RFA、HIFU、血透式熱療）

中西醫(yī)結(jié)合“模糊”模式四大模式補充模式

第二十二頁，共82頁。二.診斷模式第二十三頁，共82頁。物理診斷（影像和功能影像）

――定位（半確定）

組織細胞學(xué)診斷

――定性（確定）

生物學(xué)診斷（分子標志和器官功能）――定性和定位（輔助）第二十四頁，共82頁。三.腫瘤功能顯像診斷技術(shù)第二十五頁，共82頁。PET或PET-CT（腫瘤顯像）

SPECT（腫瘤顯像、骨顯像）

第二十六頁，共82頁。第二十七頁，共82頁。

聚能刀治療前后PET檢查乳腺癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移治療前治療后第二十八頁，共82頁。四.適形放療和放射

腫瘤學(xué)原則第二十九頁，共82頁。1.幾個概念

*約70%的腫瘤患者在患瘤某一階段需放療

*放療專家現(xiàn)要熟知醫(yī)學(xué)和腫瘤學(xué)，又要熟知放射物理

學(xué)和放射生物學(xué)

*放療屬局部治療，但對全身有重大影響

*放療既可用于根治，也可用姑息第三十頁，共82頁。2.放射治療分類

外照射（x、γ、電子束）：又稱放療，x刀、賽博刀、

γ刀、質(zhì)子刀、重離子刀等

內(nèi)照射（α、β）：核素治療（如89Sr,32P,131I等）

或放免靶向治療（生物導(dǎo)彈）等第三十一頁，共82頁。3.放射劑量

舊單位：rad（拉德）：即每克組織中沉淀100爾格的能量

新單位：Gy（Gray，格雷），它相當于1kg組織沉淀1焦爾能量

換算：1Gy=100cGy=100rad第三十二頁，共82頁。4.腫瘤放射生物學(xué)

▲腫瘤有多大？

▲腫瘤長的有多快？

▲腫瘤對射線的敏感性如何？

▲腫瘤對細胞丟失的反應(yīng)是繁殖加快。第三十三頁，共82頁。5.實施放療的原則

◆嚴格掌握適應(yīng)癥和治療目的（根治或姑息）

◆嚴格控制劑量和分割（2Gy5/周TD35-70Gyvs超分割）

◆適當運用手術(shù)前后放療、放化、放生、放光聯(lián)合等模

式，酌情使用放療增敏劑（阿米福汀等）

◆盡可能采用調(diào)強適形放療（CT與模擬定位、治療計劃系統(tǒng)相結(jié)合）第三十四頁，共82頁。五.內(nèi)科腫瘤學(xué)原則第三十五頁，共82頁。1.腫瘤負荷與腫瘤的異質(zhì)性

2.聯(lián)合化療

3.給藥劑量和途徑

4.造血支持

5.放化、生物化療、內(nèi)化等綜合治療模式

6在較短時間內(nèi)達到CR

7.中西醫(yī)結(jié)合以西為主是明智的選擇

第三十六頁，共82頁。六.外科腫瘤學(xué)原則第三十七頁，共82頁。1.手術(shù)活檢

2.穿刺活檢

3.活檢標本不是清一色放入福爾馬林固定（電鏡、流式、藥敏等）

4.術(shù)前定性、分期（分級）是避免失誤的重要環(huán)節(jié)

5.術(shù)前應(yīng)做好標志物檢查和體能狀態(tài)估計

6.采用適于該分期的癌瘤手術(shù)是大多數(shù)腫瘤的有效治療第三十八頁，共82頁。7.根治手術(shù)治療的主要特點是多數(shù)治愈，使未治愈的病

人延長生命

8.姑息性手術(shù)是為了改善生活質(zhì)量，防治并發(fā)癥

9.手術(shù)與其它方法的綜合應(yīng)用可以有效提高療效

10.轉(zhuǎn)移病灶并不是手術(shù)治愈的禁忌癥

11.技術(shù)革新使外科手術(shù)治療小、準、易第三十九頁，共82頁。七.腫瘤的預(yù)防普查

和早期診療第四十頁，共82頁。★實體瘤外科手術(shù)治療是至今為止的首選模式

★這種模式僅限于早中期患者有治愈可能

★多種腫瘤分子標志多方法、多次動態(tài)觀測以獲取許多生

物學(xué)信息

★分子標志可協(xié)助診斷，確定治療靶點、療效和復(fù)發(fā)監(jiān)測

★發(fā)現(xiàn)和治療癌前病變

★改變不良行為習慣第四十一頁，共82頁。腫瘤分子標志的定義

腫瘤分子標志是由腫瘤組織和細胞產(chǎn)生的異常表

達的生物活性物質(zhì)。故臨床上可通過檢測血、尿、胸腹水等體液或腫瘤組織細胞中（細胞膜或胞漿）的腫瘤分子標志作為診療指標（靶標）。第四十二頁，共82頁。腫瘤分子標志的檢測方法

◆酶聯(lián)免疫法

◆免疫發(fā)光法

◆放免法

◆生物芯片法

◆分子病理學(xué)方法第四十三頁，共82頁。腫瘤分子標志的應(yīng)用

*高危人群篩選

*腫瘤治療選擇

*腫瘤治療療效監(jiān)測

*手術(shù)或放化療后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的監(jiān)測

*腫瘤組織來源的依據(jù)和腫瘤鑒別診斷

*預(yù)后判斷

*尋找生物治療靶點第四十四頁，共82頁。腫瘤生物治療基本

概念和方法第三部分第四十五頁，共82頁。

腫瘤生物治療（Biotherapy)是應(yīng)用現(xiàn)代生物技術(shù)及其產(chǎn)品進行腫瘤防治的新療法，它通過調(diào)動宿主的天然防衛(wèi)機制或給予天然（或基因工程）產(chǎn)生的針對性靶向性很強的物質(zhì)來取得抗腫瘤的效應(yīng)。第四十六頁，共82頁。一.腫瘤生物治療

的主要內(nèi)容第四十七頁，共82頁。◆體細胞治療與細胞因子治療

◆腫瘤疫苗與樹突狀細胞

◆分子靶向治療和放射免疫靶向治療

◆腫瘤的抗血管生成治療

◆腫瘤的基因治療

◆生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用第四十八頁，共82頁。二.腫瘤生物治療主要進展第四十九頁，共82頁。1.樹突狀細胞介導(dǎo)腫瘤的生物治療

樹突狀細胞(dendriticcells,DC)是人體內(nèi)最有效的抗原提呈細胞。在機體抵御惡性腫瘤和傳染性疾病中發(fā)揮著十分重要的作用，臨床試驗顯示出DC疫苗在惡性腫瘤治療中的巨大前景。第五十頁，共82頁。2.分子靶向治療

腫瘤生物治療另一重大進展是分子靶向治療藥物的成功應(yīng)用，其中最引人注目的是：Herceptin(赫賽汀)、Rituximab(美羅華)、Avastin(貝伐單抗）、IMC-C225、Glivec(格列衛(wèi))ZD1839(Iressa，易瑞沙)和OSI774(Tarceva)。

第五十一頁，共82頁。Herceptin有效成分Trastuzumab通用名Herceptin劑型：濃縮滴注劑用粉劑和稀釋劑包裝：440mg/瓶給藥途徑：靜脈滴注第五十二頁，共82頁。SmallMoleculeInhibitorsofEGFRTyrosineKinase(EGFR-TKIs)IntracellularinhibitionoftyrosineautophosphorylationanddownstreamintracellularsignalingCompetewithATPforbindingwiththeintracellularcatalyticdomainofTKPharmacoremodelingusedtodesignpotentandselectiveEGFR-TKIsExamples:

-STI571（Glivec)ZD1839(Iressa)OSI774(Tarceva)第五十三頁，共82頁。Glivec，又名Gleevec(STI571)，是瑞士諾華(Novatis)公司推出,FDA于2001年5月批準上市的一種抗白血病新藥。去年2月FDA又批準胃腸惡性基質(zhì)細胞瘤。目前還試用于腦膠質(zhì)瘤、小細胞肺癌等實體瘤的治療，并取得理想療效。第五十四頁，共82頁。ZD1839（Iressa，易瑞沙），已在日本、美國、中國、歐洲等地上市，主要用于NSCLC、頭頸腫瘤、結(jié)直腸癌等的治療第五十五頁，共82頁。3.單克隆抗體標記放射性核素的放射免疫治療

隨著針對腫瘤的人源性單克隆抗體的成功應(yīng)用，采用核素標記單抗的放射射免疫治療也有了較大的進展。單克隆抗體標記放射性核素的聯(lián)用應(yīng)用在治療NHL取得了尤其令人矚目的療效。第五十六頁，共82頁。◆較為成熟且已經(jīng)獲得FDA批準用于臨床的核素標記抗

CD20抗體包括：90Y－ibritumomabtiuxetan(Zevalin)

（須同時聯(lián)用111In－ibritumomabtiuxetan以幫助顯

像），131I-anti-B1抗體（Bexxar）第五十七頁，共82頁。三.腫瘤的綜合治療第五十八頁，共82頁。

根據(jù)病人的機體狀況，腫瘤的類型、侵犯范圍（分期）和發(fā)展趨向，合理地、有計劃地綜合應(yīng)用現(xiàn)有治療理念、方法和技術(shù)，以期較大幅度地提高治愈率和改善病人的生活質(zhì)量。第五十九頁，共82頁。重視病人機體和疾病不排斥任何有效治療方法最終目的（金標準）是較大幅度提高治愈率和生存質(zhì)量特別強調(diào)治療手段的合理性、計劃性和針對性特別強調(diào)分清治療目標的根治性和姑息性特別強調(diào)各種治療方法的有效性和局限性特別強調(diào)手術(shù)的創(chuàng)傷性，化療的多藥耐藥性和放療的放射敏感性

第六十頁，共82頁。★傳統(tǒng)方式

★

術(shù)前放化療

★

放化療同時進行

★

生物治療在綜合治療中的應(yīng)用綜合治療的幾種模式第六十一頁，共82頁。四.生物化療腫瘤綜合治療的新觀念、新模式、新希望第六十二頁，共82頁。

生物化療（Biochemotherapy），顧名思義，是生物治療和化學(xué)治療聯(lián)合應(yīng)用于腫瘤防治的全新綜合治療模式，這種模式以前有人稱之為“免疫化療”。第六十三頁，共82頁。

化學(xué)治療的特點

大多為細胞毒藥物，靶向性不強，故一方面殺傷腫瘤細胞，另一方面能明顯影響患者造血、免疫和某些器官(系統(tǒng))的功能易產(chǎn)生多藥耐藥而失敗常常需要聯(lián)合用藥或與其他療法同時或序貫應(yīng)用，以提高緩解率，減輕毒副反應(yīng)第六十四頁，共82頁。生物化療成功范例

NHL

CHOP-R

NSCLCAVASTIN+TAX/NVB/CBPCD20陽性B細胞NHL

Rituximab+CHOPHER2陽性的乳腺癌

Herceptin+TAX/NVB結(jié)直腸癌

Avastin/C225+CPT11

第六十五頁，共82頁。用藥前Herceptin+NVB(用藥7W后)第六十六頁，共82頁。五.腫瘤分子靶向診療基本知識第六十七頁，共82頁。何謂腫瘤靶向治療？器官靶向NO!細胞靶向Yes!分子靶向OK!第六十八頁，共82頁。（二）基本程序第六十九頁，共82頁。1.取材制片手術(shù)活檢穿刺活檢抽取積液鏡下取材第七十頁，共82頁。1.取材制片免疫組化福爾馬林固定→蠟塊→白片→染色→讀片F(xiàn)ISH、CISH

原位熒光雜交→蠟塊→白片→鏡下計數(shù)基因突變無水酒精固定→DNA/RNA提取→測定分析體液脫落細胞收集→提取→甩片→染色→讀片Southern、PCR、ELISH

新鮮冰凍→制備→測定分析第七十一頁，共82頁。1.取材制片F(xiàn)ISH原位熒光雜交(熒光、熒光顯微鏡下)

CISH發(fā)色原位雜交(辣根過氧化酶、光鏡下)第七十二頁，共82頁。2.完成組織細胞學(xué)檢查及會診3.盡可能進行針對性分子病理標志檢查第七十三頁，共82頁。單抗靶向針對HER2Herceptin(赫賽汀)針對EGFRIMC-C225(Erbitux,Cetuximab)針對CD20Rituxan(美羅華)針對CD33Gemtuzumabozogamicin(Mylotarg)針對CD52Campath(Alemtuzumab)針對VEGFAvastin(Bevacizumab)第七十四頁，共82頁。放免靶向Zevalin(90Y/111In標記的CD20單抗)Bexxar(131I標記的鼠源性抗B1抗體)131I-chTNT(131I腫瘤細胞核人鼠嵌合單抗)第七十五頁，共82頁。4.擬定和實施分子靶向治療的方案完成影像、生化(功能和腫瘤標志物)等背景資料收集選擇靶向藥物和確定整體方案(用量、用法和療程)決定聯(lián)合用藥的方案(聯(lián)合或序貫)方案具體實施和毒副反應(yīng)觀察處理療效評價和方案調(diào)整第七十六頁，共82頁。（三）分子病理標志第七十七頁，共82頁。分子病理標志的分類治療靶位標志：EGFR、VEGF、CD20、HER2/neu、CK19、CD