[醫(yī)藥衛(wèi)生]心衰李利平第一頁，共74頁。一概述第二頁，共74頁。心臟的收縮和(或)舒張功能(泵功能)發(fā)生障礙心功能不全的概念心輸出量絕對(duì)或相對(duì)下降不能滿足機(jī)體代謝需要第三頁，共74頁。心力衰竭與心功能不全心功能不全包括心臟泵血功能下降但處于完全代償直至失代償?shù)恼麄€(gè)過程。

心力衰竭患者出現(xiàn)明顯的癥狀和體征，屬于心功能不全的晚期失代償階段。(Cardiacinsufficiency&heartfailure)第四頁，共74頁。二、心力衰竭的病因和誘因第五頁，共74頁。一、病因(Causes)第六頁，共74頁。(一)原發(fā)性心肌舒縮功能障礙(心肌衰竭）

心肌病變心肌梗死、心肌炎及心肌病等心肌感染中毒、心肌纖維化

心肌代謝障礙心肌缺血、缺氧（冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、嚴(yán)重貧血）及嚴(yán)重的維生素B1缺乏第七頁，共74頁。

(二)心臟負(fù)荷過度

壓力負(fù)荷

心室收縮時(shí)承受的負(fù)荷，又稱為后負(fù)荷容量負(fù)荷心室舒張時(shí)承受的負(fù)荷，又稱為前負(fù)荷第八頁，共74頁。容量負(fù)荷過度血容量↑；瓣膜閉鎖不全;房室隔缺損;高動(dòng)力循環(huán)舒張末期容積↑壓力負(fù)荷過度高血壓;主A、及其瓣膜狹窄肺A高壓;肺A及其瓣膜狹窄；肺動(dòng)脈栓塞血粘度明顯增加射血阻力↑第九頁，共74頁。過多輸液第十頁，共74頁。二、誘因

感染水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂心律失常妊娠和分娩第十一頁，共74頁。全身感染誘發(fā)心衰的機(jī)制

①感染發(fā)熱，代謝率↑加重心臟前負(fù)荷加重

②細(xì)菌毒素直接損傷心肌，抑制心肌收縮

③HR↑心肌耗氧↑舒張期縮短，心肌供血供氧不足，導(dǎo)致心肌相對(duì)缺血缺氧④上呼吸道感染、肺部感染使肺血管阻力增加，加重右心負(fù)擔(dān)第十二頁，共74頁。酸堿失衡及水電解質(zhì)紊亂誘發(fā)心衰的機(jī)制

⑴酸中毒：①H＋抑制Ca2＋內(nèi)流、肌漿網(wǎng)對(duì)Ca2＋的釋放以及競(jìng)爭(zhēng)性抑制Ca2＋與肌鈣蛋白的結(jié)合②H＋抑制肌球蛋白ATP酶活性③毛細(xì)血管前括約肌松弛，而小靜脈張力不變，微循環(huán)灌多流少，回心血量減少，CO下降

④引起高血鉀，導(dǎo)致各種心律失常⑵鉀代謝障礙(3)輸液過多或過快第十三頁，共74頁。心律失常1.快速型心律失常多見心率加快可使心肌耗氧量增加、舒張期縮短、心室充盈不足、房室收縮不協(xié)調(diào)2.緩慢型心律失常（重度房室傳導(dǎo)阻滯）第十四頁，共74頁。妊娠和分娩誘發(fā)心衰的機(jī)制①妊娠后血容量增加，至臨產(chǎn)前達(dá)最高峰（>20%），加上稀釋性貧血，增加了心臟的前負(fù)荷②臨產(chǎn)時(shí)由于宮縮、精神緊張、腹壓增大等因素可促使靜脈回流和外周阻力增高，從而增加了心臟前后負(fù)荷和心肌耗氧量③心率加快使心肌耗氧量增加，冠脈流量不足供氧減少，使心肌缺氧過度勞累、情緒波動(dòng)、氣溫變化、手術(shù)外傷第十五頁，共74頁。三、心力衰竭的分類第十六頁，共74頁。按病變累及的部位

左心衰竭

(left-sidedheartfailure)

右心衰竭

(right-sidedheartfailure)

全心衰竭

(wholeheartfailure)

第十七頁，共74頁。按心肌舒縮功能

收縮心力衰竭

(systolicheartfailure)冠心病、心肌病，臨床標(biāo)志：左室射血分?jǐn)?shù)減少

舒張性心力衰竭

(diastolicheartfailure)肥厚性心肌病、高血壓伴左室肥厚、縮窄性心包炎，第十八頁，共74頁。按心輸出量低輸出量性心力衰竭

(low-outputheartfailure)高輸出量性心力衰竭

(high-outputheartfailure)

第十九頁，共74頁。低輸出量型心衰高輸出量型心衰前高輸出量型心衰正常心輸出量正常人第二十頁，共74頁。按病情的嚴(yán)重程度,分為:輕度心力衰竭

(mildheartfailure)

中度心力衰竭

(moderateheartfailure)

重度心力衰竭

(severeheartfailure)

第二十一頁，共74頁。按心力衰竭的發(fā)生速度,分為:急性心力衰竭慢性心力衰竭

心力衰竭呈慢性經(jīng)過時(shí)，由于鈉水潴留和血容量增加，發(fā)生靜脈淤血、組織水腫及心腔擴(kuò)大。稱充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF)第二十二頁，共74頁。四、心功能不全的代償機(jī)制第二十三頁，共74頁。一、神經(jīng)體液機(jī)制的激活1.交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺分泌增多

早期：心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)，心輸出量增加腹腔內(nèi)臟血管收縮，外周阻力增加，維持血壓

晚期：心臟后負(fù)荷加重，內(nèi)臟器官供血不足

鈉水潴留、心肌重塑第二十四頁，共74頁。(一)心率加快

機(jī)制①BP↓壓力感受器傳入沖動(dòng)減少，經(jīng)竇神經(jīng)傳到中樞的抑制性沖動(dòng)減少，引起心率加快②心泵功能↓心室殘余血量↑心房淤血，刺激容量感受器，經(jīng)迷走神經(jīng)傳入纖維至中樞，使迷走神經(jīng)抑制，交感神經(jīng)興奮，HR↑③缺氧刺激外周化學(xué)感受器反射性引起心率加快二、心臟本身的代償?shù)诙屙摚?4頁。利在一定范圍內(nèi)，心輸出量↑弊心率過快(>180次/分)心輸出量反而減少:增加心肌耗氧量供氧減少心臟舒張期過短冠脈血流過少；心室充盈不足第二十六頁，共74頁。(二)心臟擴(kuò)張F(tuán)rank-Starling定律正常狀態(tài)下

1.72.12.22.7m收縮力肌節(jié)初長(zhǎng)第二十七頁，共74頁。緊張?jiān)葱詳U(kuò)張

心室容量加大并伴有收縮力增強(qiáng)的心臟擴(kuò)張肌源性擴(kuò)張心肌拉長(zhǎng)不伴有收縮力增強(qiáng)的心臟擴(kuò)張第二十八頁，共74頁。（三）心肌收縮性增強(qiáng)心肌收縮性增強(qiáng)是指不依賴于心臟前、后負(fù)荷變化的心肌本身的收縮特性，以等容收縮期單位時(shí)間內(nèi)左心室內(nèi)壓上升的最大速率(+dp/dtmax)來表示。受神經(jīng)體液因素、電解質(zhì)（Ca2+、K+）、某些藥物（強(qiáng)心甙、咖啡因）調(diào)節(jié)第二十九頁，共74頁。（四）心肌重塑（心肌肥大）心肌肥大的概念心肌細(xì)胞體積增大(細(xì)胞增粗增長(zhǎng)），重量增加，室壁肥厚，又稱心室肥厚第三十頁，共74頁。心肌肥大的種類離心性肥大(eccentrichypertrophy)

在長(zhǎng)期容量負(fù)荷作用下，心肌肌節(jié)呈串聯(lián)性增生。心肌細(xì)胞長(zhǎng)度↑心腔擴(kuò)大（二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）向心性肥大(concentrichypertrophy)

在長(zhǎng)期壓力負(fù)荷作用下，心肌肌節(jié)呈并聯(lián)性增生。心肌細(xì)胞增粗，室壁厚度↑，心腔無明顯擴(kuò)大（高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄）第三十一頁，共74頁。向心性肥大離心性肥大第三十二頁，共74頁。離心性肥大向心性肥大原因前負(fù)荷↑后負(fù)荷↑肌節(jié)復(fù)制串聯(lián)復(fù)制并聯(lián)復(fù)制形態(tài)變化心腔明顯擴(kuò)大室壁明顯增厚室壁厚度/心腔半徑↓或基本正常明顯增大意義降低室壁張力減輕前負(fù)荷增加心肌收縮力克服增加的后負(fù)荷第三十三頁，共74頁。意義：積極作用——心肌收縮力↑降低室壁張力，氧耗↓最經(jīng)濟(jì)、持久有效代償方式！不利影響——心肌過度肥大，可因心肌的不平衡生長(zhǎng)而發(fā)生心力衰竭機(jī)制：①單位重量心肌交感N分布密度↓②線粒體數(shù)目相對(duì)↓，以及線粒體氧化磷酸化水平↓，能量生成不足③肥大心肌毛細(xì)血管數(shù)量增加不足，心肌微循環(huán)灌流不良,相對(duì)缺血缺氧④肌球蛋白ATP酶活性↓，能量利用障礙⑤肥大心肌肌漿網(wǎng)Ca2＋處理功能障礙，Ca2＋內(nèi)流↓，肌漿網(wǎng)釋放Ca2＋第三十四頁，共74頁。非心肌細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)的變化細(xì)胞外基質(zhì)是存在于細(xì)胞間隙、肌束之間及血管周圍的結(jié)構(gòu)糖蛋白、蛋白多糖及唐胺聚糖的總稱，其中最主要的是Ⅰ和Ⅲ型膠原纖維。膠原纖維的量和成分是決定心肌伸展性能及僵硬度的重要因素。促使心肌肥大的因素（血管及張素Ⅱ、去甲腎、醛固酮）會(huì)促進(jìn)非心肌細(xì)胞的活化、增值、分泌，使膠原網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的化學(xué)組成和空間結(jié)構(gòu)變化，心肌間質(zhì)增生重塑降低室壁的順應(yīng)性。冠狀動(dòng)脈周圍纖維增生減少心肌供血。第三十五頁，共74頁。二、心外代償（神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活）第三十六頁，共74頁。（一）血容量增加

BP↓腎灌注↓機(jī)制：①GFR↓交感—腎上腺髓質(zhì)興奮腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)激活腎缺血，PGE2合成酶活性↓腎內(nèi)血流重分布②鈉水重吸收↑濾過分?jǐn)?shù)（FF）↑醛固酮↑ADH↑ANP↓

第三十七頁，共74頁。意義：積極作用——心室充盈↑CO↑維持動(dòng)脈血壓不利影響——心性水腫，心臟前負(fù)荷↑耗氧↑

第三十八頁，共74頁。(二)血流重分布(三)紅細(xì)胞增多(四)組織細(xì)胞利用氧的能力增強(qiáng)

細(xì)胞線粒體數(shù)量增多

肌紅蛋白含量增多第三十九頁，共74頁。五、心力衰竭的發(fā)病機(jī)制第四十頁，共74頁。心肌正常結(jié)構(gòu)心肌調(diào)節(jié)蛋白向肌球蛋白肌鈣蛋白肌動(dòng)蛋白有ATP酶活性尾部頸部（肌球蛋白）細(xì)肌絲頭部粗肌絲肌節(jié)心肌纖維心肌細(xì)胞收縮蛋白（有結(jié)合點(diǎn)）第四十一頁，共74頁。肌絲滑行過程第四十二頁，共74頁。一、心肌收縮力降低第四十三頁，共74頁。(一)心肌收縮蛋白的破壞心肌細(xì)胞死亡導(dǎo)致收縮相關(guān)蛋白被分解破壞，心肌收縮力下降。心肌細(xì)胞壞死心肌細(xì)胞凋亡第四十四頁，共74頁。原發(fā)損害：梗死、心肌炎、中毒、心肌病繼發(fā)損害：負(fù)荷↑、肥厚、舒張期短→缺血膠原↑→物質(zhì)交換↓高濃度NE、ATⅡ直接毒性作用2、凋亡相關(guān)因素：①氧化應(yīng)激——兒茶酚胺自氧化、促炎性因子引起呼吸爆發(fā)、黃嘌呤氧化酶激活、磷脂酶A2活化1、壞死第四十五頁，共74頁。②細(xì)胞因子生成過多TNF-α、IL-1、

IL-6等

③鈣穩(wěn)態(tài)失衡

④線粒體功能異常

(二)心肌能量代謝紊亂

心肌能量生成障礙

心肌儲(chǔ)能減少

能量利用障礙

第四十六頁，共74頁。1.心肌能量生成障礙(impairedenergyproduction)

最常見的原因:

心肌缺血缺氧、VB1缺乏ATP缺乏引起的后果:

收縮性減弱

Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)和分布異常線粒體功能異常第四十七頁，共74頁。2.心肌儲(chǔ)能減少

(reducedenergyreserve)磷酸肌酸激酶ATP肌酸磷酸肌酸(CP)心肌肥大時(shí)，磷酸肌酸激酶活性↓，儲(chǔ)能的CP↓第四十八頁，共74頁。3.

心肌能量利用障礙(impairedenergyutilization)肌球蛋白ATP酶同工酶有三種:

V1(αα):活性最高

V2(αβ):活性次之

V3(ββ):活性最低過度肥大的心肌其肌球蛋白頭部ATP酶活性下降，原因是

V1型轉(zhuǎn)變?yōu)閂3型第四十九頁，共74頁。(Impairedexcitation-contractioncoupling)

(三)心肌興奮—收縮耦聯(lián)障礙第五十頁，共74頁。肌漿網(wǎng)Ca2+攝取能力↓

心肌缺血缺氧/心肌過度肥大，ATP供應(yīng)不足，肌漿網(wǎng)Ca2+泵活性減弱。肌漿網(wǎng)Ca2+釋放量↓肌漿網(wǎng)儲(chǔ)存Ca2+↓，心肌興奮時(shí)釋放的Ca2+↓。若伴有酸中毒使Ca2+與鈣儲(chǔ)存蛋白結(jié)合牢固，不易解離使肌漿網(wǎng)釋放的Ca2+更趨↓肌漿網(wǎng)Ca2+儲(chǔ)存量↓

心肌過度肥大或心力衰竭時(shí)線粒體攝取Ca2+增多，不利于肌漿網(wǎng)的鈣儲(chǔ)存。1.肌漿網(wǎng)處理Ca2+功能障礙第五十一頁，共74頁。2.胞外Ca2+內(nèi)流障礙β-受體腺苷酸環(huán)化酶ATPcAMPCa2+通道開放交感神經(jīng)興奮去甲腎上腺素心肌收縮力↑胞漿Ca2+濃度瞬間↑第五十二頁，共74頁。

高鉀血癥時(shí)K+可阻止Ca2+的內(nèi)流β1-腎上腺受體下調(diào)

心肌過度肥大時(shí)心肌內(nèi)去甲腎上腺素減少，酸中毒降低β受體對(duì)去甲腎上腺素的敏感性第五十三頁，共74頁。3.肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙酸中毒時(shí)，H+與肌鈣蛋白的親和力比Ca2+大,占據(jù)了肌鈣蛋白上的Ca2+結(jié)合部位。第五十四頁，共74頁。二、心肌舒張性能異常第五十五頁，共74頁。

細(xì)胞內(nèi)鈣離子復(fù)位延緩

心室硬度、順應(yīng)性

原因:心肌肥大,炎細(xì)胞浸潤,纖維化

肌球-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙

心室舒張勢(shì)能減少

意義：順應(yīng)性↓心室充盈受限，CO↓第五十六頁，共74頁。三、心臟各部舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)第五十七頁，共74頁。六、心臟泵血功能障礙對(duì)機(jī)體的主要影響第五十八頁，共74頁。一、動(dòng)脈系統(tǒng)缺血第五十九頁，共74頁。（一）心臟泵血功能降低肺毛細(xì)血管楔壓（反映左房壓和左室舒張末壓）中心靜脈壓（反映右房壓和右室舒張末壓）4.心率增快（心悸）第六十頁，共74頁。

疲乏無力皮膚蒼白、出冷汗尿少頭暈、失眠、記憶力減退心源性休克（二）器官血流重分布臨床表現(xiàn)第六十一頁，共74頁。二、靜脈系統(tǒng)淤血第六十二頁，共74頁。右心衰體循環(huán)淤血左心衰肺循環(huán)淤血第六十三頁，共74頁。(一)體循環(huán)淤血當(dāng)CVP>16cmH2O時(shí)，即出現(xiàn)體循環(huán)淤血征，見于右心衰竭及全心衰竭。第六十四頁，共74頁。主要表現(xiàn)頸靜脈充盈或怒張肝腫大、壓痛及肝功能損害（心源性肝硬化）胃腸道淤血所致的食欲不振等消化道癥狀心性水腫第六十五頁，共74頁。(二)肺循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血征，見于左心衰竭。第六十六頁，共74頁。呼吸困難的機(jī)制:肺淤血、肺水腫→肺順應(yīng)性↓氣道阻力↑肺間質(zhì)壓力增高刺激肺毛細(xì)血管旁感受器，引起反射性淺快呼吸肺