過敏性休克必須清楚哪些事CASE1:生死一念之間北大醫生和5歲女孩分別出現嚴重過敏反應，結局豈止是嘆息

巍子

急診醫學資訊

2018-10-03

本文采自醫路向前巍子CASE2:失敗的案例患者，男，40歲，“因腹脹6月，再發7天”就診腹部CT示:肝內占位性病變，考慮肝癌，行增強CT10：01地塞米松磷酸鈉注射液5mgiv后，用100ml碘海醇注射液高壓靜脈注射

10:02(注射約60ml時)患者訴惡心、欲吐、氣促，體檢:雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，HＲ60次/min，律齊、未聞及病理性雜音，腹膨隆、軟，立即停藥10:03予輸氧，建立靜脈第一通道，予0.9%氯化鈉注射液100ml10:05予地塞米松磷酸鈉注射液10mgivCASE2:失敗的案例10:10體檢:P60次/min，Ｒ30bpm，BP60/30mmHg，脈細弱INJ

NS250ml+生脈注射液40mlivgtt10:11患者呈嘆息樣呼吸，立即建立靜脈第二通道異丙嗪注射液25mgim10%葡萄糖酸鈣針20mlivCASE2:失敗的案例CASE2:失敗的案例10:17患者意識喪失，呼之不應，問之不答，血壓測不出，脈搏捫不到。雙側瞳孔對光反應遲鈍，大動脈搏動消失，雙肺呼吸音消失，未聞及心音立即予持續胸外心臟按壓，簡易呼吸器通氣鹽酸腎上腺素注射液1mgiv硫酸阿托品注射液0．5mgiv鹽酸利多卡因注射液0．1givCASE2:失敗的案例10:22鹽酸腎上腺素注射液1mgiv......10:33鹽酸腎上腺素注射液1mgiv硫酸阿托品注射液0．5mgiv10:56患者仍無意識，仍呼之不應。雙側瞳孔散大，對光反射消失，未聞及呼吸音及心音，大動脈搏動消失，心電圖呈等電位線宣布臨床死亡死亡原因過敏性休克

內容概述急診處理藥物過敏的預防診斷小結定義過敏性休克（anaphylaxis,anaphylacticshock）

外界某些抗原性物質進入已致敏的機體后，通過免疫機制在短時間內發生的igE介導的嚴重的急性周圍灌注不足和呼吸功能障礙為主全身速發反應

表現程度1、機體反應性

2、抗原進入量

3、抗原進入途徑

通常都突然發生且很劇烈，若不及時處理，常可危及生命。發生時間50%發生在接觸后5分鐘內80－90％發生在接觸后30分鐘內10－20%為遲發反應常見抗原

異種蛋白

胰島素加壓素蛋白酶抗血清青霉素酶花粉浸液

食物異體蛋白昆蟲蟄傷藥物

抗生素類

局麻藥診斷性制劑化學試劑

常見抗原

發病時間中位數食物過敏30min昆蟲毒液15min注射用藥5min

病理生理血壓下降（80/50mmHg)

血管擴張、滲出增加肺水腫、腦水腫

喉頭水腫

炎性介質病理生理支氣管平滑肌收縮呼吸困難平滑肌收縮胃腸道平滑肌收縮腹痛、嘔吐

炎性介質病理生理

汗腺分泌亢進全身大汗腺體分泌亢進

支氣管腺分泌亢進呼吸困難

唾液腺分泌亢進流涎

炎性介質

內容概述急診處理藥物過敏的預防診斷小結臨床特點一是有休克表現即血壓急劇下降到10.6/.6kpa(80/50mmHg)以下，病人出現意識障礙，輕則朦朧，重則昏迷。二是在休克出現之前或同時，常有一些與過敏相關的癥狀。臨床表現皮膚粘膜表現一般是最早出現的征兆皮膚發紅，瘙癢，廣泛的尋麻疹，血管性水腫;噴嚏、水樣鼻涕、聲啞；結膜充血、瘙癢呼吸道梗阻是最常見的表現，最主要的死因

呼吸困難，紫紺，非心源性肺水腫臨床表現循環衰竭面色蒼白、脈搏細弱，四肢厥冷，心動過速及暈厥常是心臟驟停前的主要癥狀

4.中樞神經系統恐懼、煩躁、暈厥，隨著腦缺氧和腦水腫的加重出現昏迷、抽搐臨床表現5.消化道癥狀腹痛，腹瀉，嘔吐，嚴重的可出現血性腹瀉6.泌尿生殖系癥狀

子宮收縮、尿急感

診斷要點

過敏性休克的診斷不依賴于實驗室檢查和特殊檢查，根據過敏原接觸史、患者特征性臨床表現即可診斷。如患者在作過敏試驗、應用藥物或動物血清時突然出現前述癥狀，應考慮到過敏性休克的發生。

內容概述急診處理藥物過敏的預防診斷小結過敏性休克急診處理低血壓氣道收縮ü

Trendelenburg體位üüü腎上腺素肌注或靜脈擴容氧氣喉頭水腫或氣道痙攣ü腎上腺素肌注氣道擴張劑霧化氧氣üü腎上腺素抵抗（β受體阻滯劑）氣流阻塞üü胰高血糖素血管加壓素ü

氣管插管ü氣道造口蕁麻疹ü

H1R,H2R抗組胺藥可能預防后期再發ü糖皮質激素急診處理分診：將所有急性過敏反應評估為最危險級別一線治療：關鍵是維持呼吸道通暢和保持有效血液循環üABCü

評估生命體征和脈氧，體重ü

體位ü腎上腺素ü

去除過敏源ü吸氧ü

建立靜脈通道，補液ü心電監護氣道和氧合在危重過敏反應，保護氣道是要優先執行ü

血管性水腫：檢查口腔、咽喉、頸部ü

懸雍垂腫大或水腫,哮鳴，呼吸窘迫或低氧ü

如果水腫導致呼吸窘迫，早期插管ü

避免氣道完全阻塞

氧療：動脈氧飽和度>90%體

位p

20min內延遲應用腎上腺素是導致預后差重要因素，另一個重要因素是體位;p幾乎所有因嚴重過敏性反應出現低血壓的死亡病例都經歷過坐位或直立位時發生暈厥。直立位或坐位可導致“emptyheartsyndrome”,血管內容量消耗繼發急驟血壓降低，導致靜脈回心血量不足，腎上腺素的變時性將加重此過程。p

應用腎上腺素前仰臥位，抬高下肢；p

嘔吐者建議左側臥位；p

呼吸困難者可以45度坐位；p

孕婦左側臥位腎上腺素1.

使用不足2.

離院時未給病人開具作用機理α1減輕黏膜水腫01和處理低血壓β1提高心率，增強02心肌收縮力β2擴張支氣管，03減少介質釋放一線治療措施成人劑量兒童劑量腎上腺素0.3mg-0.5mg（1：1000），

6m-6y(<30kg):0.15mg/次;肌注6-12y(≥30kg):0.3mg/次；>12y大腿外側

5-15min可重復

：0.5mg/次；若無緩解，5-10min可重復使用1次。靜注100ug（5-10min），0.1mg加入10mlNS2019年3月中華醫學兒科分會《兒童過敏性疾病診斷及治療專家共識》靜點1ug/min開始，1mg加入500mlNS，0.5ml/min放寬腎上腺素使用指征：既往有嚴重反應，暴露已知過敏源并哮喘氣道管理SaO2≥90%SaO2≥90%生理鹽水

1-2L（eg.開始5-10min,5-10ml/kg10-20ml/kg（eg.開始5-10min10ml/kg）《2013WAO嚴重過敏反應指南》）或林格氏去除過敏源ü如果能明確過敏源，應盡量去除ü不推薦洗胃去除食原性過敏源（并發癥、延誤更有效處置）ü蟲螫：清除所有殘留物（能持續釋放毒液）二

線

治

療p

抗組胺類藥1.

苯海拉明注射液：聯合腎上腺素，10-50mg肌肉/靜脈注射，每2-3小時1次（速率≤25mg/min),必要時單次用藥最大劑量可達100mg；最大注射用藥400mg/d；小兒：5mg/kg/d肌肉/靜脈注射，分4次給藥，最大劑量300mg/d。2.

異丙嗪注射液：25-50mgim,必要時2h可重復，最高不超過100mg；小兒：0.125mg/kg,每4-6h1次。※一般的抗組胺藥對嬰兒特別是新生兒和早產兒有較大的危險性；小于3個月的嬰兒體內藥物代謝酶不足，不宜應用本品。二

線

治療p

β受體興奮劑霧化沙丁胺醇：2.5mg，稀釋至3ml生理鹽水（成人、小兒）p

糖皮質激素1.甲強龍成人：125-250mg靜脈小兒：1-2mg/kg靜脈2.強的松片成人：40-60mg口服；小兒：1-2mg/kg口服。特殊情況p

難治性低血壓3劑腎上腺素肌注后仍低血壓，考慮持續靜點；成人：1-10ug/min;小兒：0.1-1.5ug/minp

血管活性藥多巴胺、去甲腎上腺素p

正在服用β受體阻滯劑胰高血糖素：1-5mg靜脈注射（5min),5-15ug/min持續靜點后期處置1.接近20%患者經歷雙相反應；2.大多數雙相反應反應發生在8h內，少數可長達72小時3.特別有哮喘，消化道途徑，喉頭水腫，喘鳴及胃腸道癥狀患者；4.對治療效果好，完全恢復者，留觀4-8h后返家5.對延遲過敏反應，低血壓或氣道受累；接受靜脈腎上腺素或2次以上肌注者；院外社會支持差者建議住院。離院醫囑?開2支腎上腺素筆;?教會使用腎上腺筆；?建議在患者衣邊及錢包里標明患者過敏體質；?建議專科就診。過敏性休克的救治流程過敏反應？緊急評估：氣道、呼吸、循環、意識體位：水平臥位、足稍抬高腎上腺素吸氧氣道靜脈通道補充血容量激素抗過敏血管活性藥物

內容概述急診處理藥物過敏的預防診斷小結藥物過敏預防措施1.詳細詢問過敏史陽性病人應在病史首頁作醒目而詳細的記錄。如對青霉素、頭孢類、磺胺類藥物無過敏史，使用前必須做藥物敏感試驗，停藥超過3天應重新做皮試。2.減少不必要的靜脈注射用藥能口服者盡量采用口服制劑。3.配藥前注意事項注意藥物間配伍禁忌，嚴格無菌操作，注意藥物有無外觀變化，有無沉淀及破損，注意看清藥物有效期。4.靜脈注射前注意事項，嚴格三查七對為防止輸液反應要用藥液沖洗輸液管，使藥液至少有5-10ml流出輸液管方可注射。藥物過敏預防措施5.搶救藥品、設備齊全，在備用狀態注射室常備搶救藥品，搶救設備，放置在容易拿到的位置，并隨時處于備用狀態。遇有過敏，立即終止輸液，并夾住輸液管與液體