崔紅賞瓣膜置換術后護理第1頁1、心臟解剖2、心臟瓣膜病介紹3、瓣膜病治療4、術后監護5、術后并發癥觀察與護理瓣膜置換術后護理第2頁瓣膜置換術后護理第3頁上、下腔靜脈←各級靜脈屬支冠狀靜脈竇體循環（大循環）左心室→主動脈及其各級分支→器官內毛細血管右心房←肺循環（小循環）右心室↓肺動脈及其各級分支↓肺泡毛細血管↓肺靜脈及其各級屬支↓左心房左心室主動脈右心房肺泡毛細血管肺靜脈瓣膜置換術后護理第4頁三尖瓣

右心房和右心室二尖瓣

左心房和左心室四個瓣膜

肺動脈瓣

右心室與肺動脈

主動脈瓣

左心室與主動脈它們任務是確保心臟內血液伴隨心臟收縮與舒張而沿著正確方向單向流動。關鍵點：首先明確各瓣膜在收縮及舒張期時是“開”還是“關”瓣膜置換術后護理第5頁

收縮期瓣膜舒張期瓣膜

瓣膜置換術后護理第6頁瓣膜置換術后護理第7頁

心臟瓣膜病是因為炎癥、黏液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創傷等原因引發單個或多個瓣膜（瓣葉、瓣環、腱索、乳頭肌）結構異常（粘連、增生、攣縮、變硬），造成瓣口狹窄及（或）關閉不全。二尖瓣最常受累，其次為主動脈瓣。瓣膜置換術后護理第8頁

心臟瓣膜結構改變大致分兩種

-----狹窄和關閉不全狹窄指瓣膜張開幅度不夠，造成進入下一個心腔血液降低。關閉不全指瓣膜關不嚴，造成部分血液返流。瓣膜置換術后護理第9頁瓣膜置換術后護理第10頁左房代償期（瓣口面積<2c㎡）

左房失代償期

（瓣口面積<1.5c㎡）

右心受累期左心室舒張左心房血容量增加

左房壓升高左心房代償性擴張和肥厚肺動脈壓升高左房擴張超出代償極限右心負荷過重右心衰竭右心室擴大肥厚例：二尖瓣狹窄瓣膜置換術后護理第11頁最常見瓣膜病為---風濕性心臟病其次為--1、動脈硬化及老年退行性改變所致瓣膜鈣化增厚

2、粘液樣變性受累次序：

二尖瓣

主動脈瓣

三尖瓣

肺動脈瓣瓣膜置換術后護理第12頁★二尖瓣狹窄/關閉不全

★主動脈瓣狹窄/關閉不全★三尖瓣狹窄/關閉不全★聯合瓣膜病（多瓣膜病）兩個或兩個以上瓣膜病變同時存在。瓣膜置換術后護理第13頁

與瓣口狹窄程度相關。早期病人常有活動或勞累后出現心悸、氣短、呼吸困難，甚至咳白色泡沫痰，嚴重時咳粉紅色泡沫痰；晚期出現端坐呼吸、全身浮腫，嚴重全心衰竭而死亡。瓣膜置換術后護理第14頁1．X線胸片

顯示心臟擴大，肺部淤血，胸腔積液2.心電圖

有心房顫動等各種心律失常表現，

心房和心室肥大表現。3.彩色血流和多普勒頻譜超聲心動圖是診療和評價心臟瓣膜病主要方法，定性心臟瓣膜病變性質定量測定瓣膜狹窄或關閉不全程度，各房室大小，心室壁厚度，左心室收縮功效，肺動脈壓力等瓣膜置換術后護理第15頁內科治療－－保守對癥治療強心利尿改進心功效，糾正心衰預防及控制各種感染（心內膜炎、風濕熱、梅毒）處理合并癥（高血壓、心律失常、肺炎、栓塞、糖尿病）瓣膜置換術后護理第16頁

適合用于單純性瓣膜狹窄者，是當前緩解二尖瓣口狹窄首選方法。（瓣葉活動好，無顯著鈣化和瓣下結構無顯著增厚）；氣囊導管經外周血管插至狹窄心瓣膜處，利用氣囊加壓充盈產生膨脹力使狹窄瓣膜口擴大。

瓣膜置換術后護理第17頁瓣膜置換術后護理第18頁

手術治療

人工

瓣膜置換術機械瓣置換生物瓣置換體外循環瓣膜置換術后護理第19頁機械瓣生物瓣瓣膜置換術后護理第20頁生物瓣機械瓣優點

不需終生抗凝（3-6個月）血栓率低，無噪音中心血流血流動力學優良耐久，終生使用易植入易消毒保留缺點耐久性差（10-左右）植入較困難終生抗凝出血、栓塞卡瓣可危及生命首選

60歲以上竇性心律無抗凝條件有抗凝禁忌癥要生育婦女年輕患者有抗凝條件無抗凝禁忌癥瓣膜置換術后護理第21頁體外循環（extracorporealcirculation，EEC）

用特殊裝置將人體靜脈血引出體外，進行人工氣體交換、溫度調整和過濾等處理，再泵入人體動脈內生命支持技術。因為特殊人工裝置取代了人體心肺功效，又稱為心肺轉流（cardiopulmonarybypass)簡稱CPB.

目標：是暫時取代心肺功效，維持全身組織器官血液供給和氣體交換，為施行心內手術提供無血或少血手術野。

瓣膜置換術后護理第22頁

體外循環設備及裝置氧合器過濾器人工心肺機變溫水箱監測裝置體外循環管路和插管瓣膜置換術后護理第23頁瓣膜置換術后護理第24頁瓣膜置換術后護理第25頁體外循環后病理生理改變?血液改變：血細胞破壞，游離血紅蛋白升高，溶酶激活，纖維蛋白原和血小板降低，后者常引發凝血機制紊亂，造成術后大量滲血?代謝改變:可引發代謝性酸中毒，與組織灌注不良、代謝產物堆積相關，若過分換氣則可出現呼吸性堿中毒?腎肺等器官功效減退：長時間低血壓、低灌注量、酸中毒和大量游離血紅蛋白等可影響腎臟排泌功效，甚至造成腎功效衰竭。肺臟也可因微栓、氧自由基等毒性物質釋放以及炎性反應引發間質水腫、出血和肺泡萎縮等，以致呼吸功效不全甚至衰竭。?電解質失衡:常見有低血鉀，以在術前長時間服用強心利尿藥而轉流過程中尿量又多病人多見。瓣膜置換術后護理第26頁瓣膜置換術后護理第27頁

1、休息與活動適量活動，限制活動量

左房有血栓者絕對臥床

2、心理疏導

3、改進循環功效（記出入量），糾正心衰

4、預防和控制感染

5、飲食和營養支持瓣膜置換術后護理第28頁

護理重點---心功效維護

1、加強呼吸系統管理，維持有效通氣

2、監測心功效，維持有效循環血量

3、心包、縱膈引流管護理

4、抗凝治療瓣膜置換術后護理第29頁30

呼吸機輔助呼吸（延長)吸痰時充分鎮靜肺部物理治療（霧化吸入、拍背體療、指壓氣管、

機械輔助排痰）

經鼻氣管內吸痰

無創輔助通氣瓣膜置換術后護理第30頁★維護左心功效，預防肺水腫★補充及調整血容量，保持負平衡★心率、心律監測★維持電解質平衡★機械輔助支持（IABP、ECMO）瓣膜置換術后護理第31頁★維護左心功效，預防肺水腫心率：80—110次/分嚴格控制輸液速度、輸液量正性肌力藥品、擴血管藥品瓣膜置換術后護理第32頁配置濃度mg/50ml藥名數字顯示ml/h輸入劑量μg/kg·min體重（kg）×3多巴胺11多巴酚丁胺硝普鈉體重（kg)×0.03腎上腺素10.01去甲腎上腺素異丙腎上腺素體重（kg）×0.3硝酸甘油10.1瓣膜置換術后護理第33頁

血管活性藥品注意：及時配置藥品快速泵對泵更換藥品停用血管活性藥品必須先回抽2---3ml血液丟棄后再用肝素封管預防管路堵塞瓣膜置換術后護理第34頁★補充及調整血容量，保持負平衡有創血壓監測中心靜脈壓監測嚴密觀察統計出入量，

---尿量1—2ml/kg.h

---引流量

---液體入量瓣膜置換術后護理第35頁

CVP與BP關系

CVPBP

原因

處

理↓↓血容量不足補充血容量N↓容量不足，心排血量低補充血容量，強心藥或升壓藥↑

N容量超負荷，右心衰竭強心、利尿↑

↑

容量超負荷，周圍血管阻力增加血管擴張劑，利尿劑↑

↓

急性心包填塞，心功效不全心包引流，強心利尿瓣膜置換術后護理第36頁★心率心律瓣膜置換術后護理第37頁竇性心動過緩：＜60次/分可安放暫時起博器，選取提升心率藥品：654-2、阿托品、異丙腎上腺素心房纖顫：應用強心藥品控制心率80~90次／分左右，并可保持相正確節律．室性心律失常：考慮是否低鉀血癥，首選利多卡因1-2mg/kg靜脈推注，無效時改用乙胺碘呋酮300-400mg/d．發生室顫時馬上電擊除顫和心肺復蘇室上性心動過速：應補充血容量，應用洋地黃類藥品治療瓣膜置換術后護理第38頁★維持電解質平衡血清鉀---4.5～5.5mmol/L詳細交接班：了解術中血鉀情況；心電監護：

T波低而寬或伴有U波增大，

Q－T間期延長

心律失常如室早、室速、室性顫動電解質及血氣分析監測：監測血鉀及有沒有酸堿失衡尿量監測：100ml尿液含2mmol/L鉀深靜脈專通道補鉀：高濃度補鉀15‰--30‰瓣膜置換術后護理第39頁瓣膜置換術后護理第40頁★引流量多無血塊，魚精蛋白中和肝素不夠；★活動性出血：連續2小時超出4ml/kg.h或有較多血凝塊，血壓下降，P快，躁動，出冷汗；★心臟壓塞：引流量多有血塊，引流液突然降低或停頓，CVP↑，BP↓且對升壓藥反應差，尿少，患者煩躁，呼吸困難。瓣膜置換術后護理第41頁★人工瓣膜引發血栓機理

血液與非正常心血管內膜表面接觸，開啟凝血反應，造成纖維蛋白網與血小板凝塊形成，血栓主要成份是血漿纖維蛋白凝塊或血小板凝塊。機械瓣---需終生抗凝，生物瓣---抗凝3~6個月瓣膜置換術后護理第42頁★抗凝藥品服用方法華法林普通在術后24-48小時拔除心包縱隔引流管后，首次劑量為5-10mg,第二天5mg左右，然后依據PT值來調整用藥量。第一至兩周每日測PT一次，待PT值基本穩定后改為隔日一次或3日一次。瓣膜置換術后護理第43頁★抗凝監測1、PT正常值是12-14秒，活動度80%以上標準：凝血酶原時間為正常1.5-2倍，活動度35-50%之間，國際比值(INR)在1.3--2.0。2、服用抗凝藥期間應親密觀察有沒有出血傾向如鼻腔牙齦出血，血尿，女病人月經量增多等如有出血傾向首先減用或暫停用抗凝藥瓣膜置換術后護理第44頁★降低藥效原因---富含維生素k1食物，如深綠蔬菜，動物肝臟等；藥品如維生素k1、維生素k3、安眠藥、雌激素、口服避孕藥、利平福；還有新鮮血及血漿等。★增加藥效原因---

肝功效不全，維生素k吸收障礙，藥品如廣譜抗生素、抗血小板藥品、西咪替丁、滅滴靈、氯霉素等。★出院指導---患者出院后，應定時監測INR值，出院一月內最少每七天一次，1至3個月內，每兩周一次，六個月后若抗凝治療滿意，可兩月至六個月一次。瓣膜置換術后護理第45頁出院指導1、術后3月內充分休息2、術后3~6個月逐步恢復常態3、飲食清淡，戒煙戒酒4、遵醫囑服藥，不私自停藥5、堅持抗凝治療6、定時去醫院復診46瓣膜置換術后護理第46頁并發癥的觀察及處理瓣膜置換術后護理第47頁1、低心排綜合癥2、心包填塞3、出血4、急性腎衰5、機械瓣功效障礙6、瓣周漏瓣膜置換術后護理第48頁定義：正常人心臟排血指數為2.5-4.0L/min.m2，<2.5L/min.m2為低心排,若同時伴有連續性低血壓,脈壓縮小,全身灌注不足,尿量降低,周圍血管收縮為LCOS.病因：術前心功效差術中心肌保護欠佳,心肌缺血,酸中毒及電解質紊亂,術后血容量不足,心力衰竭,嚴重心律失常.心臟壓塞。瓣膜置換術后護理第49頁臨床表現：循環系統：血壓↓，心率↑CVP↑脈壓↓呼吸系統：呼吸急促，PO2↓腎臟：尿少神經系統：煩躁不安末梢循環：皮膚濕冷→花斑；面色蒼白→發紺；肛溫皮溫相差３－５℃瓣膜置換術后護理第50頁

在手術早期，因為體外循環使體液重新分布，術中，術后應用利尿劑，失血等原因造成低血容量LCOS。治療主要是補充血容量。

心肌收縮力下降引發LCOS，采專心肌正性藥品與血管擴張藥聯合使用，以增加心肌收縮力，提升血壓，降低心臟后負荷。

瓣膜置換術后護理第51頁心包腔內血液積存稱為血心包或心包填塞病因：

術中止血不徹底凝血機制紊亂縱隔或心包引流管堵塞抗凝藥品應用不妥分類：急性心臟壓塞遲發性心臟壓塞瓣膜置換術后護理第52頁臨床表現:★急性心包積血達150ml即可限制血液回心和心臟跳動，引發急性循環衰竭，進而造成心跳驟停。★進行性血壓下降、脈壓縮小、面色蒼面、心率增快，心音遙遠、頸靜脈怒張、CVP進行性升高、神志煩躁不安治療標準：徹底去除積血和血塊，解除心臟壓迫。瓣膜置換術后護理第53頁護理關鍵點：（1）補充血容量；（2）增加心肌收縮力；（3）糾正酸中毒；（4）提升吸入氧濃度，增加通氣量，提升動脈血氧分壓預防：（1）術前糾正凝血功效不全；（2）術中嚴格止血是預防心臟壓塞根本辦法；（3）定時擠壓引流管，保持心包及縱隔引流通暢（4）瓣膜置換術后病人，應嚴格掌握抗凝劑使用方法及用量，定時檢驗凝血酶原時間，以防心包內出血。瓣膜置換術后護理第54頁心臟外科手術后出血原因：1、術中局部止血不徹底2、手術創面大，滲血過多3、體外循環后繼發凝血功效紊亂4、術后魚精蛋白中和肝素不足5、患者凝血功效差6、手術后患者體溫過低（復溫、保暖）7、大量使用庫存血8、術前未停用抗凝藥瓣膜置換術后護理第55頁護理：1、間斷擠壓引流管，觀察統計引流液性質，量。若連續2小時超出4ml/kg.h或有較多血凝塊，血壓下降，心率增快，躁動，出冷汗等低血容量等表現，考慮有活動性出血及時匯報，開胸止血2、服用華法林