臨床實踐中的循證醫學課件新修現在是1頁\一共有82頁\編輯于星期六教學內容：

1、循證醫學的基本概念。

2、臨床證據產生的基本方法。

3、尋找和提出臨床問題的方法。

4、臨床證據的資源及檢索方法。

5、循證醫學實踐的個體化原則與方法。

6、臨床實踐中的循證醫學。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是2頁\一共有82頁\編輯于星期六第一篇循證醫學總論Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是3頁\一共有82頁\編輯于星期六

循證醫學（evidence-basedmedicine，EBM）是近十年來在臨床醫療實踐中發展起來的一門新興現代臨床醫學，旨在促進將當前醫學研究的最佳證據（成果），應用于臨床醫療實踐，以此推動醫療質量的提高和臨床醫學的進步。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是4頁\一共有82頁\編輯于星期六第一節循證醫學的基本概念

一、循證醫學是遵循最佳科學依據的醫學實踐過程循證醫學是遵循證據的醫學，強調醫師對患者的診斷和治療必須基于當前可得到的最佳臨床研究證據，結合醫師個人的經驗和來自患者的第一手臨床資料，并尊重患者的選擇和意愿，三者缺一不可，從而保證患者得到當前最好的治療效果。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是5頁\一共有82頁\編輯于星期六二、循證醫學的核心是高質量的臨床研究證據

“證據”及其質量是實踐循證醫學的關鍵。高質量的證據指來自采用了防止偏倚的措施，確保了試驗結果的真實性和科學性的臨床研究，包括病因、診斷、預防、治療、康復和預后等各方面的研究。高質量的系統評價結果或高質量的隨機對照臨床試驗結論，是循證醫學最高級別的證據，并作為權威臨床指南最重要的證據基礎。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是6頁\一共有82頁\編輯于星期六Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是7頁\一共有82頁\編輯于星期六三、高素質臨床醫師的專業技能與經驗是實踐循證醫學的必備條件

循證醫學提倡將醫師的臨床實踐經驗與從外部得到的最好臨床證據結合，為診治患者做出最佳決策。忽視臨床實踐經驗的醫師即使得到了最好的證據也可能用錯，因為最好的臨床證據在用于每一個具體患者時，必須因人而異，根據患者的臨床、病理特點、人種、人口特點、社會經濟特點和試驗措施應用的可行性靈活運用，切忌生搬硬套外部證據。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是8頁\一共有82頁\編輯于星期六四、充分考慮患者的期望或選擇是實踐循證醫學的關鍵因素

循證醫學提倡醫師在重視疾病診斷、治療的同時，力求從患者的角度出發了解患者患病的過程及感受，尤其是對疾病的疑慮與恐懼，疾病對機體與身心功能的影響，對治療方案的期望與選擇等。在診治過程中，醫患間平等友好合作，形成醫患診治聯盟，才能取得患者的高度依從，使患者獲得最佳的治療和預后效果。

Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是9頁\一共有82頁\編輯于星期六五、臨床流行病學的基本理論和臨床研究方法是實踐循證醫學的基礎

在臨床實踐過程中，要篩選最佳證據，必然要看其研究的設計是否科學合理；要評價文獻的質量，務必要掌握臨床流行病學對研究質量的評價標準；要分析醫學文獻的結果真實性，就必須分析文獻是否存在偏倚和混雜因素的影響；Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是10頁\一共有82頁\編輯于星期六臨床流行病學方法學基礎患者參與循證醫學的臨床實踐最佳研究成果

素質良好的臨床醫生Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是11頁\一共有82頁\編輯于星期六第二節循證醫學的產生和發展

一、循證醫學的產生循證醫學的產生是社會和科學發展的需要和必然，循證醫學的產生和發展又促進了社會和科學的進一步發展。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是12頁\一共有82頁\編輯于星期六1989年一項震驚整個醫學界的研究在產科使用的226種方法，經臨床試驗證明:20%有效的,即療效大于副作用30%有害或療效可疑50%缺乏高質量的研究證據Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是13頁\一共有82頁\編輯于星期六無效干預措施典型實例從上世紀50年代起,醫學教科書均推薦利多卡因為心肌梗死后各類室性心律失常的首選藥。從60年代到90年代的9個隨機對照試驗8745人的研究結果證明，該治療無效甚至可能是有害的。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是14頁\一共有82頁\編輯于星期六

某些療法雖有充分證據證明有效，卻長期未被采用心肌梗死的溶栓療法在20世紀70年代已有多篇文獻證實其有效，卻在80年代才被廣泛應用。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是15頁\一共有82頁\編輯于星期六美國前總統科學顧問：二十世紀醫學最大的發現就是發現了人類多么無知。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是16頁\一共有82頁\編輯于星期六這些研究的重要啟示實踐經驗和理論推理是不完全可靠的。醫學干預，不管新舊，都應接受嚴格的臨床評估。我們應有意識地、積極地和系統地采取措施，淘汰醫學實踐中無效的干預措施，并防止新的無效措施引入醫學實踐。所有醫學實踐的決策都應基于嚴格的研究證據之上。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是17頁\一共有82頁\編輯于星期六(一)臨床研究方法學的發展

1948年，英國醫學研究委員會領導開展了世界上第一個臨床隨機對照試驗(RCT)，由英國著名統計學家希爾評估了鏈霉素治療肺結核的療效。該研究不僅在世界上首次令人信服地證實了鏈霉素治療肺結核的卓越療效，也是世界上首次進行的規范的RCT。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是18頁\一共有82頁\編輯于星期六(二)相關學科學術思想的發展，為循證醫學的產生奠定了學術基礎阿奇·考科倫的力作“由于資源終將有限，因此應該使用已被恰當證明有明顯效果的醫療保健措施。”“應用隨機對照試驗證據之所以重要，是因為它比其它任何證據更為可靠。”——《療效與效益，健康服務中的隨機反映》Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是19頁\一共有82頁\編輯于星期六1987年，考科倫等根據妊娠與分娩的RCT結果撰寫的系統評價，肯定了糖皮質激素治療有早產傾向的母親有效，僅此一舉，減少了歐洲新生兒死亡率的30%~50%，從而成為RCT和系統評價方面的一個真正里程碑，并指出其他專業也應遵循這種方法。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是20頁\一共有82頁\編輯于星期六

1992年由GordonGuyatt領導的加拿大McMASTER大學臨床流行病教學組首次在JAMA上提出循證醫學的名字，1995年由被稱為循證醫學之父的薩基特等書寫專著陳述循證醫學含義及方法。

Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是21頁\一共有82頁\編輯于星期六1995年，薩基特教授在英國牛津創建了世界上第一個循證醫學中心，親自開設循證醫學課程，親臨臨床一線，實踐床旁循證。1997年，他結合自己早期科研與實踐的第一手資料，出版了巨著《Evidence-BasedMedicine:HowtoPracticeandTeachEBM》。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是22頁\一共有82頁\編輯于星期六二、循證醫學的發展史(一)疾病譜的改變，迫切需要尋求新的療效判定指標

臨床醫師不應該滿足于僅僅依靠動物實驗、體外實驗、個人經驗，更要借鑒從全人類治療同類疾病的大量臨床實踐中提取、證實的有效證據，針對臨床問題，開展高質量臨床研究，尋求新的療效判定指標，再結合患者需求，做出最佳決策。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是23頁\一共有82頁\編輯于星期六(二)醫療模式轉變，供需矛盾突出，促進循證醫學的發展

20世紀末，醫療模式從“以疾病為中心”的生物醫學模式向“以患者為中心”的心理、社會、醫學模式轉變。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是24頁\一共有82頁\編輯于星期六(三)循證醫學相關學術組織和學科的交叉融合，共同推進循證醫學的發展

國際臨床流行病學網、Cocchrane協作網、衛生技術評估(HealthTechnologyAssessment，HTA)組織和循證醫學中心(CentreforEvidence-BasedMedicine,CEBM)等國際組織不斷結合臨床和醫療保健問題發揮各自優勢，共同深入研究臨床試驗的方法和評價指標，共同生產和傳播高質量的臨床證據，促進循證醫學不斷向深度和廣度發展。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是25頁\一共有82頁\編輯于星期六(四)信息加工和傳播技術的發展和實用化促進了證據的傳播

Cochrane圖書館(CochraneLibrary)、最佳證據(BestEvidence)、循證醫學雜志(JournalofEvidence-BasedMedicine)、臨床證據(ClinicalEvidence)、循證醫學評價(Evidence-BasedMedicineReview)等證據的電子數據庫和文字版本，方便第一線的臨床醫師獲取最佳證據。網絡、光盤和計算機技術的不斷發展和實用化，使加工好的循證信息能最快、最方便地被全球各地醫護人員選擇。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是26頁\一共有82頁\編輯于星期六(五)循證醫學的證據正在為發達國家的政府采納，醫師接受，公眾了解

循證醫學的方法和原理正在成為發達國家政府衛生部門制定疾病指南的可靠參考依據。英國、澳大利亞、荷蘭、美國等國依據循證醫學證據制定國家/地區的臨床實踐指南。美國和加拿大相繼成立循證實踐中心為國家的重大醫療保健問題、重大衛生決策和臨床實踐提供科學依據。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是27頁\一共有82頁\編輯于星期六(六)世界衛生組織倡導192個成員國循證篩選基本藥物

世界衛生組織(WHO)從2000年開始逐漸接受循證醫學的理念和方法，2003年首次邀請Cochrane協作網的循證醫學專家參與循證篩選基本藥物目錄，循證醫學的證據和Cochrane系統評價結論成為解決爭議的最高級別證據。除基本藥物處外，WHO生殖健康處、衛生技術評估處等也先后啟動了循證制定相關政策，循證指導相關實踐的工作，并倡導192個成員國循證決策與實踐，不斷提高決策的科學性和實踐的成本-效果。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是28頁\一共有82頁\編輯于星期六(七)發展中國家推進循證醫學面臨的挑戰

大衛·薩基特教授在2002年第10屆考科倫年會上語重心長地告誡:“目前循證醫學的證據大多來自發達國家，發展中國家在采納、借鑒這些證據時，一定不要忘記結合自己的國情和民情，否則很難重復發達國家的效果。”這是發展中國家學習和實踐循證醫學諸多障礙中最容易被忽略的關鍵，也是最嚴峻的挑戰。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是29頁\一共有82頁\編輯于星期六

我國于1996年正式成立了中國循證醫學中心及Cochrane中心，組織了對全國臨床醫生和相關專業的人員培訓，開展了廣泛的國際國內合作。這一事業的健康發展，無疑會推動臨床醫學的進步與繁榮。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是30頁\一共有82頁\編輯于星期六第三節實踐循證醫學

的基本條件和方法

一、實踐循證醫學的基本條件

(一)政府的需要、支持和宏觀指導是實踐循證醫學的前提。(二)高質量的證據、高素質的醫師和患者的參與是實踐循證醫學的關鍵。(三)必要的硬件設備。(四)明確目的，準確定位，學以致用，持之以恒是實踐循證醫學的源動力。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是31頁\一共有82頁\編輯于星期六二、循證醫學實踐的基本步驟和方法

實踐循證醫學主要包括以下5個步驟稱“五步曲”:(一)提出明確的臨床問題。(二)系統檢索相關文獻，全面收集證據。（三)嚴格評價，找出最佳證據。(四)應用最佳證據，指導臨床實踐。(五)后效評價循證實踐和結果。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是32頁\一共有82頁\編輯于星期六三、循證醫學實踐的目的1、加強臨床醫生的臨床訓練，提高專業能力，緊跟先進水平。2、弄清疾病的病因和發病的危險因素3、提高疾病早期的正確診斷率Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是33頁\一共有82頁\編輯于星期六4、幫助臨床醫生為患者選擇最真實、可靠、具有臨床價值且實用的治療措施；指導臨床合理用藥，避免藥物不良反應。5、改善患者預后6、促進衛生管理決策：應用最佳的研究證據于衛生管理，可促進管理決策的科學化。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是34頁\一共有82頁\編輯于星期六四、實踐循證醫學可能存在的問題和困難

(一)循證醫學尚需要在實踐中不斷完善

Cochrane圖書館中2000余個系統評價中僅1/3能肯定該干預措施有效還是有害，2/3的結論是尚需進一步研究。

Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是35頁\一共有82頁\編輯于星期六(二)循證醫學的常見誤解

1.循證醫學是否否定經驗循證醫學并非否定經驗，是對經驗的補充和完善。

2.循證醫學是否能解決所有臨床問題循證醫學與臨床問題相依而生、相伴而行，不指望也不可能同時回答所有的臨床問題。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是36頁\一共有82頁\編輯于星期六3.實踐循證醫學是否一定會降低醫療費用循證醫學指導和追求的是利大于害、價有所值的醫療服務，以臨床治療的終點指標(如生存質量)和醫療服務的成本-效果作為衡量標準。價廉只有和有效、安全連在一起，才有價值。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是37頁\一共有82頁\編輯于星期六傳統醫學和循證醫學的差異Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是38頁\一共有82頁\編輯于星期六

第二篇循證醫學的方法學基礎Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是39頁\一共有82頁\編輯于星期六一、臨床問題的類型大致概括為以下幾方面問題：1、一般性的問題涉及所患疾病的基本問題，如所管的具體患者主要臨床表現是什么，何時發病等。2、特殊的臨床問題是臨床醫師對患者的診治過程中，充分掌握了患者的病史、臨床體征、有關檢查資料之后，經臨床綜合分析，從專業角度所找到的問題。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是40頁\一共有82頁\編輯于星期六（1）患者存在的特殊問題這些問題不解決就會造成對病人的正確臨床處理。例如一肝硬化患者，近期腹水明顯增多，對這個患者提出“其腹水有無感染”就是一個十分重要的臨床問題，因為，不能確定其是否合并自發性腹膜炎，就無法對其進行正確的治療。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是41頁\一共有82頁\編輯于星期六（2）干預如何做出相應的干預，往往涉及病因、危險因素的暴露干預、診治、預后等。例如對一消化性潰瘍患者進行治療時，必須先對病因提出問題，患者有無幽門螺桿菌感染，有無服用非甾體消炎藥的病史，這些都影響到治療方案的選擇。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是42頁\一共有82頁\編輯于星期六（3）干預措施的選擇干預措施可能有許多種，每一種措施都有利弊。例如對惡性腫瘤患者采取手術還是化療，還是介入性治療或放療，這不僅要根據疾病病情的分析，以解決關鍵問題，將各種措施的利與弊羅列出來進行比較，同時還要考慮到患者的經濟能力與家屬溝通進行決策。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是43頁\一共有82頁\編輯于星期六（4）干預的最后結局問題結局可以是癥狀體征的改善，可以是生存率、死亡率和致殘率，使用不同的結局指標，找出的問題也不盡相同。以上四個環節是一個整體，作為EBM實踐者在發現臨床問題時，要牢牢掌握。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是44頁\一共有82頁\編輯于星期六3、患者所關心的問題要結合患者的具體情況提出問題.

同一疾病的不同年齡段的患者所關心的問題是不同的.

例如一項1012名乳腺癌婦女的研究發現,不同年齡段的婦女關心的治療結局是不同的.70歲以上的婦女最關心的是癌癥治愈和轉移的可能性;小于50歲的婦女關心的是治療對其性功能的影響;有陽性家族史的婦女最關心的是該病是否有遺傳性.

因此應針對不同患者的不同情況提出臨床需要解決的問題Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是45頁\一共有82頁\編輯于星期六高質量的研究證據應有以下共同特性（一）明確證據擬解決的主要問題最佳的證據需要解決的問題可涉及多方面問題，如：病因與危險因素、診斷、治療和預防。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是46頁\一共有82頁\編輯于星期六病因和危險因素理想的血壓范圍預后最好:

收縮壓120~133mmHg

舒張壓65~78mmHg血壓>134/79mmHg和<119/64mmHg增加心血管和非心血管死亡率的危險Japan,2001Toidentifyreferencevaluesfor24-hourABPin

relationtoprognosisEvaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是47頁\一共有82頁\編輯于星期六（二）明確證據所代表的對象臨床研究所產生的證據，一定是來自特定的研究對象。有著明確的納入和排除標準，因此能了解證據的研究對象的代表性及其臨床特點。但在循證醫學實踐應用證據的時候，一定要結合自己患者的具體情況，看是否適用，符合者可用，否則僅供參考。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是48頁\一共有82頁\編輯于星期六（三）明確證據的設計方案根據研究證據的所屬性質，如病因、診斷、治療及預后等，明確產生原始證據的研究設計方案。常用的研究設計歸納如下：1、隨機對照研究隨機對照試驗（randomizedcontroltrial，RCT）是防治性研究的最佳方案，證據的論證強度和科學性最佳。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是49頁\一共有82頁\編輯于星期六2、隊列研究方案隊列研究（cohortstudy）產生的證據和論證強度遜于RCT，是病因和危險因素以及預后研究證據的較科學的研究方案。3、病例—對照研究病例—對照研究（case-contralstudy）是臨床病因/危險因素及治療性回顧性研究產生證據的重要方法之一。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是50頁\一共有82頁\編輯于星期六4、斷面研究設計方案斷面研究設計（cross-sectionalstudy）產生的證據僅反映疾病流行或患病率的現狀。5、臨床病例資料總結或報告這類證據缺乏嚴格的科研設計方法和嚴格的研究設計標準，偏倚影響較大。因而，無論是前瞻性或回顧性的，其科學論證強度及重復性都較差Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是51頁\一共有82頁\編輯于星期六（四）干預措施與對照條件研究中的干預措施（藥物），一定是對其診治或預防的疾病有良好的效果，且不良反應發生率低，程度輕，有良好的安全性；對照組研究對象的條件應與試驗組相均衡，臨床基線應無顯著差異。同時對照組的措施也應明確，以和研究的假設相符。這樣最終的試驗結果與證據才能回答原始研究的問題。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是52頁\一共有82頁\編輯于星期六（五）影響研究證據質量的偏倚任何研究證據在其產生的整個過程中，都存在著各種相關偏倚因素，影響其真實性。要根本消除偏倚的影響是十分困難的，而且也是不可能的，但應采取各種有效方法，盡可能消除或防止，減少其對真實性的影響，達到可接受的程度。如主動地預防或消除了偏倚的影響，其證據質量就會提高。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是53頁\一共有82頁\編輯于星期六（六）研究終點指標及其意義研究的終點指標是評價其臨床價值和意義的關鍵。如，某一措施治療效果是降低病死率、致殘率，提高痊愈率，延長生存率；診斷試驗則為提高敏感度、特異度；疾病發生的相對危險度、絕對危險度等。從上述指標的大小就能明確其臨床意義和價值，而不是依據中間指標。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是54頁\一共有82頁\編輯于星期六（七）合理的統計學分析與評價測試研究效應的有關指標，依其資料性質、類型以及試驗組別的設計，需正確選擇和應用統計學方法進行分析與評價，計算組間統計學差異水平，再結合臨床來評價干預效應的臨床和統計學意義。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是55頁\一共有82頁\編輯于星期六（八）證據的應用與推廣價值任何研究產生的證據，是特定的、具有一定代表性樣本量所總結的產物，有著共性特征。如真實可靠且有價值，再聯系患者的特性，遵循個體化原則來進行決策。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是56頁\一共有82頁\編輯于星期六二、證據的種類和分級從廣義的角度看,只要是醫學基礎研究或臨床上存在的知識，都可視為證據。RCT臨床試驗得出的結果是證據，臨床病例觀察甚至個案報道也是證據；動物實驗結果是證據，實驗室的觀察也是證據；正確的結果是證據，錯誤的結果也有可能被當作正確的證據。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是57頁\一共有82頁\編輯于星期六

從循證醫學的角度看，并非醫學基礎研究或臨床上存在的知識，都可視為循證醫學的證據。循證醫學在實踐過程中的證據，一定要加有“最佳”限定詞。如何從大量的臨床文獻中發現最佳的證據并加以應用——Sackett等提出：根據證據可靠性進行分級的評價法。可靠性，主要根據證據的類型、研究的設計、方案實施嚴謹性和生物統計學的應用來衡量。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是58頁\一共有82頁\編輯于星期六Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是59頁\一共有82頁\編輯于星期六

證據的來源根據臨床證據的類型，證據的來源有兩方面：一級來源證據（原始研究證據或原始文獻）和二級來源證據（二次研究證據或二次文獻）。具體見下表：Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是60頁\一共有82頁\編輯于星期六目前世界公認最好的臨床證據的來源來源網址一次來源

MEDLINENationalLibraryofMedicinedatabasewithcitationsfromapproximately4000journalsdatingbackto1996EMBASEDerivedfromExcerptaMedica,withsomecitationsinpharmaceuticalliteraturenotavailableinMEDLINE;Since1974

Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是61頁\一共有82頁\編輯于星期六來源網址CochraneLCentreforEvidence-BasedMedicinecebm.Jr2.ox.ac.ukACPJournalCBestEvidence

二次來源Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是62頁\一共有82頁\編輯于星期六

證據檢索的基本思路尋找符合循證醫學證據的基本思路可按照上文所提的證據級別進行。檢索證據的前提是提出問題。一個理想的臨床問題應包括患者或人群、干預措施或暴露因素、結局和對比四要素，圍繞問題尋找相關的證據以得出最接近四要素的答案。從檢索策略（searchingstrategy）的角度看，證據的檢索實際上就是一系列同義詞和關聯詞的串聯組合。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是63頁\一共有82頁\編輯于星期六

用MEDLINE的檢索語言,就是把關于一種設計(或一類臨床問題)的所有可能的同義詞和關聯詞,用“或”連接起來進行檢索。臨床試驗的同義詞有：隨機臨床試驗、隨機對照試驗、對照試驗、前瞻對照試驗等，關聯詞包括：試驗、隨機分組、盲法、雙盲、安慰劑等。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是64頁\一共有82頁\編輯于星期六

得到檢索結果后還應對其真實性（validity）、可靠性（reliability）和實用性（applicability）進行評價，評價結果為最好證據則可進行應用。如評價結果不理想，則選擇第二個數據庫進行再檢索。通常數據庫的選擇順序為MEDLINE、Cochrane圖書館、循證醫學評價、指南數據庫。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是65頁\一共有82頁\編輯于星期六三、循證醫學實踐的個體化原則與方法任何臨床的研究證據或成果，只要其真實性好，重要性大且又適用于對疾病的有效防治，都應將其推廣用于臨床。

真實性好、重要性大、有實用性是循證醫學最佳臨床證據的三大特征。

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然而，任何有價值的證據被應用于臨床實踐時，一定要遵循個體化原則，

因為研究證據所反映的是疾病的共同特征，與個體患者有何共同性？又有何差異性？能否適用？這些都涉及許多生物、心理、社會和環境及疾病本身的病理特征。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是67頁\一共有82頁\編輯于星期六第三篇臨床實踐中的循證醫學Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是68頁\一共有82頁\編輯于星期六一、循證醫學與臨床實踐的關系檢索相關醫學文獻數據庫(Medline,CochraneDataBase)評價證據有可靠的證據直接利用缺乏可靠的證據立題并開展臨床研究提出問題臨床實踐Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是69頁\一共有82頁\編輯于星期六二.循證實踐決策步驟提出臨床需要解決的問題（病因、診斷、治療、預后），并轉化為可以回答的問題。尋找最佳證據回答問題。評價證據的真實性，臨床和統計學意義。結合病人實際，確定是否使用證據。評估實施情況，便于改進。 Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是70頁\一共有82頁\編輯于星期六

病例舉例病史簡介:男性患者，56歲，既往有2型糖尿病病史10年，干部，體型偏胖，目前血糖控制良好,尚無糖尿病的并發癥。近三年發現血壓升高，平均158/94mmHg。就診的目的:是否應該服降壓藥物?降壓藥物對他是否利大于害?ExampleoneEvaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是71頁\一共有82頁\編輯于星期六提出問題對一56歲的2型糖尿病合并高血壓的患者,強化降壓治療能否降低心腦血管病的發病率和病死率?Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是72頁\一共有82頁\編輯于星期六

收集證據首先檢索系統評價的證據，如果沒有，則查詢單個隨機對照試驗的結果。方法:用“糖尿病”和“高血壓”和“隨機對照試驗”組合的檢索策略對循證醫學評述數據庫進行檢索。共檢出80篇文章，其中兩篇最有價值。結果如下:

對有輕中度高血壓的2型糖尿病患者用降壓藥物降低血壓,嚴格控制組較一般控制組糖尿病相關終點降低32%,腦卒中降低44%,微血管病變降低37%,視網膜病變進展降低56%,視力惡化降低47%。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.現在是73頁\一共有82頁\編輯于星期六評價證據方法:用防治性研究質量