第24章抗心律失常藥第1頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/22第24章抗心律失常藥Chapter24AntiarrythmicDrugs第2頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/22心律失常分類緩慢型:常采用atropine及isoprenaline治療。快速型:包括房性期前收縮、房性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫、心房撲動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)等，主要用本章所述及的藥物治療第3頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/22心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ)一、正常心肌電生理和有效不應(yīng)期

第4頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/22

心臟工作肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)胞呈快反應(yīng)電活動(dòng)，其除極主要由Na+內(nèi)流所造成。竇房結(jié)、房室結(jié)細(xì)胞的膜電位負(fù)值較小，0相除極幅度和速度低，傳導(dǎo)緩慢，呈慢反應(yīng)電活動(dòng)，除極由Ca2+內(nèi)流所造成。另外，在某病理情況下（如心肌缺血、缺氧、藥物中毒等），膜電位減小（負(fù)值減小），可使快反應(yīng)細(xì)胞表現(xiàn)出慢反應(yīng)電活動(dòng)。快、慢反應(yīng)電活動(dòng):第5頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/22二、心律失常發(fā)生機(jī)制沖動(dòng)形成障礙

1.異位節(jié)律點(diǎn)自律性增高

2.后除極和觸發(fā)自律性（afterdepolarizationandtriggeredautomaticity）

見(jiàn)圖Fig.24-2Theformationofearlyafterpolarization,delayedafterdepolarizationandtriggedautomaticity.。第6頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/22

早后去極第7頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/22

早后去極第8頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/22

遲后去極第9頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/22沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙

傳導(dǎo)障礙包括傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯，如房室結(jié)傳導(dǎo)或房室束支傳導(dǎo)阻滯。另一種常見(jiàn)的傳導(dǎo)異常是折返（reentry）形成。第10頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/22促成折返的形成因素：①心肌組織在解剖上存在環(huán)形傳導(dǎo)通路；②在環(huán)形通路的某一點(diǎn)上形成單向傳導(dǎo)阻滯，使該方向的傳導(dǎo)中止，但在另一個(gè)方向上，沖動(dòng)仍能繼續(xù)傳導(dǎo)；③回路傳導(dǎo)的時(shí)間足夠長(zhǎng)，逆行的沖動(dòng)不會(huì)進(jìn)入單向阻滯區(qū)的不應(yīng)期；④鄰近心肌組織ERP長(zhǎng)短不一。

第11頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/22促成折返的形成因素：①心肌組織在解剖上存在環(huán)形傳導(dǎo)通路；②在環(huán)形通路的某一點(diǎn)上形成單向傳導(dǎo)阻滯，使該方向的傳導(dǎo)中止，但在另一個(gè)方向上，沖動(dòng)仍能繼續(xù)傳導(dǎo)；③回路傳導(dǎo)的時(shí)間足夠長(zhǎng)，逆行的沖動(dòng)不會(huì)進(jìn)入單向阻滯區(qū)的不應(yīng)期；④鄰近心肌組織ERP長(zhǎng)短不一。

第12頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/22藥物對(duì)

reentry的作用方式：

減慢傳導(dǎo)，使單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯。加速傳導(dǎo)，也能通過(guò)打通單向阻滯而取消折返，但以這種作用機(jī)制發(fā)揮抗心律失常效應(yīng)的藥物較為少見(jiàn)。第13頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/22抗心律失常藥物的分類I類 鈉通道阻滯藥SodiumchannelblockerIA

奎尼丁

quinidineIB

利多卡因

lidocaineIC

普羅帕酮

propafenone

第14頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/22II類 受體阻斷藥 普萘洛爾

propranololIII類 延長(zhǎng)APD藥 胺碘酮

amiodaroneIV類 鈣拮抗劑 維拉帕米 verepamil

第15頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/22 IA類鈉通道阻滯藥

Sodiumchannelblockingdrugs

阻滯開(kāi)放態(tài)的鈉通道，對(duì)鈉通道的阻滯作用強(qiáng)度介于IB和IC類之間，能適度阻滯心肌細(xì)胞膜鈉通道，減慢傳導(dǎo)；降低心肌細(xì)胞膜對(duì)K+、Ca2+的通透性，延長(zhǎng)APD和ERP。它們?cè)谛募〉淖饔貌课粡V泛。

第16頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/22奎尼丁quinidine【藥理作用與作用機(jī)制】

1.降低自律性抑制4相Na+和Ca2+內(nèi)流，而降低心房肌、心室肌、浦肯野纖維和竇房結(jié)的自律性。但其具有抗膽堿作用，增強(qiáng)竇房結(jié)的自律性，使兩種作用抵消。2.減慢傳導(dǎo)降低0相上升速率。但其抗膽堿作用可加快房室結(jié)的傳導(dǎo)，治療心房纖顫和心房撲動(dòng)時(shí)，常先用強(qiáng)心苷類藥物，防止室率過(guò)快。

第17頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/22

3.延長(zhǎng)ERP 抑制3相K+的外流，延長(zhǎng)APD和ERP。其延長(zhǎng)APD和ERP的作用在心電圖顯示Q-T間期延長(zhǎng)。

此外，該藥還可減少Ca2+內(nèi)流，具有負(fù)性肌力作用。第18頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/22Quinidine對(duì)心室肌細(xì)胞APD，ERP和

ECG的影響：給藥前：給藥后第19頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/22【臨床應(yīng)用】

廣譜抗心律失常藥，可治療各種快速型心律失常,是重要的轉(zhuǎn)復(fù)心律的藥物。雖然目前對(duì)房顫和房撲的治療多采用電轉(zhuǎn)律法，但quinidine仍有應(yīng)用價(jià)值，此外也可用于防止電轉(zhuǎn)律后的復(fù)發(fā)。第20頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/22【不良反應(yīng)】

金雞納反應(yīng)。心血管方面包括低血壓、心力衰竭、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。嚴(yán)重者（約1%～5%）可發(fā)生quinidine暈厥，是尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常（torsadesdepointes，Tdp）的結(jié)果，甚至轉(zhuǎn)變?yōu)樾氖依w顫而致命。第21頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/22

其他IA類藥物

普魯卡因胺 procainamide

丙吡胺 disopyramide

1.對(duì)心臟的直、間接作用與奎尼丁相似但弱。

2.廣譜（對(duì)心肌梗死后心律失常效果好）。

第22頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/22IB類鈉通道阻滯藥

在0相除極時(shí)結(jié)合于開(kāi)放狀態(tài)的鈉通道。IB類與鈉通道的親和力最小，輕度阻滯心肌細(xì)胞膜鈉通道。 能降低自律性，對(duì)傳導(dǎo)的影響比較復(fù)雜。此外，該類藥促進(jìn)K+外流，縮短APD，相對(duì)延長(zhǎng)ERP。 主要作用于心室肌和希-浦肯野纖維系統(tǒng)。第23頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/22【藥理作用】

降低自律性減慢4相除極速率，降低自律性。

改善傳導(dǎo)性在心肌缺血時(shí)，抑制0相Na+內(nèi)流而減慢傳導(dǎo)。對(duì)低血鉀或心肌組織牽張而部分去極，則促進(jìn)3相K+外流而引起超極化，加速傳導(dǎo)。縮短APD和相對(duì)延長(zhǎng)ERP促K+外流而縮短APD和ERP，且縮短APD更為顯著，故相對(duì)延長(zhǎng)ERP，有利于消除折返而抗心律失常。利多卡因lidocaine第24頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/22

：給藥前：給藥后Lidocaine對(duì)心室肌細(xì)胞APD和ERP

及心電圖的影響第25頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/22【臨床應(yīng)用】各種室性心律失常療效顯著。

對(duì)急性心肌梗死患者的室性心律失常可作為首選藥。

對(duì)其他各種器質(zhì)性心臟病、強(qiáng)心苷、外科手術(shù)等所引起的室性心律失常亦可使用。

特別適用于危急病例的急救。

第26頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/22

本藥是鈉通道阻滯藥之中毒性最小的藥物。 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭昏、興奮、嗜睡、語(yǔ)言與吞咽障礙，嚴(yán)重者可有短暫視力模糊、肌肉抽搐、呼吸抑制。 劑量過(guò)大可出現(xiàn)心率減慢、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、血壓下降。超量可致驚厥、心臟驟停。

【不良反應(yīng)】第27頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/22其他IB類(iv&口服)苯妥英鈉Phenytoinsodium

能與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)Na+/K+-ATP酶，并改善強(qiáng)心苷中毒引起的房室傳導(dǎo)阻滯是其特點(diǎn)。美西律和妥卡尼Mexi1etineandTocainide第28頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/22IC類

與鈉通道的親和力強(qiáng)于IA和IB類，重度阻滯心肌細(xì)胞膜鈉通道，抑制4相Na+內(nèi)流，降低自律性。顯著0相上升速率和幅度，對(duì)傳導(dǎo)的抑制作用最為明顯。而對(duì)復(fù)極過(guò)程影響小。 本類藥安全范圍窄，有較明顯的致心律失常作用，增高病死率，應(yīng)予注意。第29頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/22普羅帕酮Propafenone【藥理作用】 Propafenone又稱心律平，阻斷鈉通道的強(qiáng)度也阻斷鉀通道。能降低浦肯野纖維及心室肌的自律性，延長(zhǎng)APD和ERP，明顯減慢傳導(dǎo)速度。 此外，該藥化學(xué)結(jié)構(gòu)類似于普萘洛爾，具有弱的受體阻斷作用，并能阻滯L-型鈣通道，具有輕度負(fù)性肌力作用。第30頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/22

抗心律失常作用譜類似于quinidine，適用于室上性及室性期前收縮、心動(dòng)過(guò)速及預(yù)激綜合征伴發(fā)心動(dòng)過(guò)速或心房纖顫者。【臨床應(yīng)用】第31頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/22Ⅱ類藥受體阻斷藥

主要通過(guò)阻斷受體而對(duì)發(fā)揮影響，有些藥物尚有膜穩(wěn)定作用，可以延長(zhǎng)心肌的動(dòng)作電位。 它們具有抗心肌缺血等作用，可改善心肌病變，防止嚴(yán)重心律失常及猝死，降低心肌梗死恢復(fù)期病人的死亡率是其特點(diǎn)。

第32頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/22普萘洛爾Proprano1o1【藥理作用】

①降低自律性 抑制竇房結(jié)、心房、浦氏纖維自律性，在運(yùn)動(dòng)及情緒激動(dòng)時(shí)尤為明顯，也能降低兒茶酚胺所致的遲后去極而防止觸發(fā)自律性；②減慢傳導(dǎo)血藥濃度超過(guò)100ng／ml時(shí)，由于膜穩(wěn)定作用，可降低0相上升速率，明顯減慢房室結(jié)及浦氏纖維的傳導(dǎo)；③對(duì)APD和ERP的影響治療量縮短APD和EPR，高濃度時(shí)則使之延長(zhǎng)。對(duì)房室結(jié)ERP有明顯的延長(zhǎng)作用。第33頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/22

主要用于室上性心律失常。 對(duì)竇性心動(dòng)過(guò)速，尤其與交感神經(jīng)過(guò)度興奮有關(guān)的效果較好。對(duì)折返性室上性心動(dòng)過(guò)速，部分患者有效。對(duì)心房纖顫、心房撲動(dòng)，多數(shù)僅減慢其心室率。對(duì)由運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)、甲狀腺功能亢進(jìn)和嗜鉻細(xì)胞瘤等所誘發(fā)的室性心律失常亦有效。可用于預(yù)激綜合征及Q-T延長(zhǎng)綜合征引起的心律失常。【臨床應(yīng)用】第34頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/22Ⅲ類藥延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥

本類藥物的共同特點(diǎn)是明顯延長(zhǎng)APD和ERP，其中部分原因是由于它們能夠阻斷與復(fù)極化過(guò)程有關(guān)的鉀通道，抑制K+外流，或增加內(nèi)向電流如Na+和Ca2+內(nèi)流。 延長(zhǎng)EPR可以取消折返，抑制異常沖動(dòng)，但可能導(dǎo)致心電圖Q-T間期延長(zhǎng)，引起尖端扭轉(zhuǎn)型室性心律失常。

第35頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/22胺碘酮Amiodarone【藥理作用】

其部分抗心律失常作用和毒性與其同甲狀腺素受體相互作用有關(guān)。 阻滯鉀通道（如Ikr等），明顯延長(zhǎng)APD及ERP。 阻滯鈉通道和鈣通道，具有第I類以及IV類抗心律失常藥的特性。 該藥在心肌的作用部位廣泛，為廣譜抗心律失常藥。 該藥還具有非競(jìng)爭(zhēng)性地阻斷、受體，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低外周血管阻力，保護(hù)缺血心肌等作用。

第36頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/22

各種室上性和室性心律失常以及預(yù)激綜合征。 能使心房撲動(dòng)、心房纖顫及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。對(duì)室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速的療效可達(dá)80％左右。急性心梗梗死恢復(fù)期的患者，口服此藥能一定程度地降低死亡率。【臨床應(yīng)用】第37頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/22

該藥心臟的毒性較小。劑量過(guò)大時(shí)，偶有引起Tdp、心室顫動(dòng)的報(bào)道。低血壓和心動(dòng)過(guò)緩是靜脈注射給藥后常見(jiàn)的不良反應(yīng)。

長(zhǎng)期口服主要引起心臟以外的不良反應(yīng)，如肝功能異常、眼角膜微粒沉淀。最為嚴(yán)重的是肺間質(zhì)纖維化，有致死的報(bào)道。長(zhǎng)期服用者應(yīng)定期進(jìn)行胸部X片檢查。此外，長(zhǎng)期用藥，少數(shù)人可發(fā)生甲狀腺功能亢進(jìn)或減退。【不良反應(yīng)】第38頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/22其他III類藥溴芐胺：bretilium

作用于浦肯野纖維和心室肌，用于室性心律失常。索他洛爾sotalol： 是II&III類的混合，廣譜抗心律失常。

第39頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/22Ⅳ類藥鈣拮抗藥

阻滯鈣通道，作用于慢反應(yīng)細(xì)胞，如竇房結(jié)和房室結(jié)。減慢心率、降低房室結(jié)傳導(dǎo)速率，延長(zhǎng)ERP。 目前尚未證實(shí)鈣拮抗藥能夠降低心肌梗死恢復(fù)期患者的死亡率。第40頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/22維拉帕米verapamil

地爾硫diltiazem【藥理作用】

阻滯心肌細(xì)胞膜鈣通道，抑制鈣內(nèi)流，使慢反應(yīng)細(xì)胞如竇房結(jié)及房室結(jié)4相舒張期除極速率延緩而降低自律性，抑制動(dòng)作電位0相上升最大速率和振幅，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)速度。

延長(zhǎng)慢反應(yīng)動(dòng)作電位的不應(yīng)期。第41頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/22【臨床應(yīng)用】

主要適應(yīng)證是預(yù)防陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作以及減慢房顫患者的心室率。

由于該藥不影響房室旁路的傳導(dǎo)，而且由于抑制了房室結(jié)的傳導(dǎo)，將可能有更多的心房沖動(dòng)經(jīng)旁路傳入心室而增加心室率，甚至誘發(fā)室顫，因此本藥禁用于預(yù)激綜合