精神情感的學習課件第1頁/共114頁

注意障礙

注意（attention）是指個體的精神活動集中地指向于一定對象的過程。注意的指向性

表現出人的心理活動具有選擇性和保持性注意的集中性

使注意的對象鮮明和清晰。

注意過程與感知覺、記憶、等活動密切相關。思維和意識

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注意有被動注意和主動注意。主動注意又稱隨意注意,是由外界刺激引起的定向反射;主動注意為既定目標的注意，與個人的思想、情感、興趣和既往體驗有關。

被動注意也稱作不隨意注意,是由外界刺激被動引起的注意，沒有自覺的目標，不需任何努力就能實現。

通常所謂注意是指主動注意。第3頁/共114頁注意障礙通常有：

（一）注意增強（hyperprosexia）為主動注意的增強。如有妄想觀念的患者，對環境保持高度的警惕,過分地注意別人的一舉一動是針對他的,有疑病觀念的患者注意增強，指向身體的各種細微變化，過分地注意自己的健康狀態。見于神經癥、偏執型精神分裂癥、更年期抑郁癥等第4頁/共114頁

（二）注意渙散（aprosexia）為主動注意的不易集中，注意穩定性降低所致。

多見于神經衰弱、精神分裂癥、兒童多動綜合征第5頁/共114頁（三）注意減退（hypoprosexia）主動及被動注意興奮性減弱。注意的廣度縮小,注意的穩定性也顯著下降。多見于神經衰弱、腦器質性精神障礙及伴有意識障礙時。（四）注意轉移（transferenceofattention）主要表現為主動注意不能持久，注意穩定性下降，很容易受外界環境的影響而注意的對象不斷轉換。可見于躁狂癥。

第6頁/共114頁（五）注意狹窄（narrowingofattention）指注意范圍的顯著縮小，當注意集中于某一事物時，不能再注意與之有關的其他事物。見于意識障礙或智能障礙患者

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記憶障礙

記憶（memory）為既往事物經驗的重現。記憶是在感知覺和思維基礎上建立起來的精神活動。包括識記保持四個基本過程。再認回憶

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識記:是事物或經驗在腦子里留下痕跡的過程，是反復感知的過程；

保持:是使這些痕跡免于消失的過程；

再認:是現實刺激與以往痕跡的聯系過程；

回憶:是痕跡的重新活躍或復現。第9頁/共114頁

識記是記憶保存的前提，

再認和回憶是某種客體在記憶中保存下來的結果和顯現。對既往感知的事物不能回憶稱作遺忘。

人們感知的事物不可能都能回憶起來，所以正常人也存在遺忘。根據Ribot定律，越是新近識記的事物越是遺忘得快，遺忘的發展總是由近事記憶逐漸發展到遠事記憶。

第10頁/共114頁常見的記憶障礙：

（一）記憶增強（hypermnesia）病態的記憶增強，對病前不能夠且不重要的事都能回憶起來。

主要見于躁狂癥和偏執狀態患者。第11頁/共114頁（二）記憶減退（hypomnesia）指記憶的四個基本過程普遍減退，臨床上較多見。輕者表現為回憶的減弱，如記不住剛見過面的人,剛吃過的飯。嚴重時遠記憶力也減退,如回憶不起個人經歷等。可見于較嚴重的癡呆患者。神經衰弱患者記憶減退都較輕,只是記憶困難。也可見于正常老年人。

第12頁/共114頁（三）遺忘（amnesia）指部分或全部地不能回憶以往的經驗。*一段時間的全部經歷的喪失完全性遺忘

*僅僅是對部分經歷或事件不能回憶

部分性遺忘。第13頁/共114頁

順行性遺忘(anterogradeamnesia）

即緊接著疾病發生以后一段時間的經歷不能回憶，遺忘的產生是由于意識障礙而導致識記障礙,不能感知外界事物和經歷,

如腦震蕩，腦挫傷的患者回憶不起受傷后一段時間內的事.第14頁/共114頁

逆行性遺忘（retrogradeamnesia）指回憶不起疾病發生之前某一階段的事件,

多見于腦外傷、腦卒中發作后，遺忘階段的長短與外傷的嚴重程度及意識障礙的持續時間長短有關。

界限性遺忘（circumscribedamnesia）指對生活中某一特定階段的經歷完全遺忘，通常與這一階段發生的不愉快事件有關。見于癔癥，又稱為癔癥性遺忘第15頁/共114頁

（四）錯構（paramnesia）是記憶的錯誤，對過去曾經歷過的事件，在發生的地點、情節、出現錯誤回憶,

特別是在時間上并堅信不移.

多見于老年性、動脈硬化性、腦外傷性癡呆和酒精中毒性精神障礙。

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(五)虛構（confabulation）是指由于遺忘,患者以想象的、未曾親身經歷過的事件來填補自身經歷的記憶缺損。由于虛構患者常有嚴重的記憶障礙,因而虛構的內容自己也不能再記住,所以其敘述的內容常常變化，且容易受暗示的影響。多見于各種原因引起的癡呆。第17頁/共114頁

當虛構與近事遺忘、定向障礙同時出現時柯薩可夫綜合征(korsakoffsyndrome),

又稱遺忘綜合征。多見于慢性酒精中毒精神障礙、顱腦外傷后所致精神障礙及其他腦器質性精神障礙第18頁/共114頁

智能障礙智能（intelligence）是一個復雜的綜合精神活動的功能,反映的是個體在認識活動方面的差異，是對既往獲得的知識、經驗的運用，用以解決新問題、形成新概念的能力.

智能包括觀察力記憶力注意力思維能力、想象能力等。涉及感知、記憶、注意和思維等一系列認知過程。

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一個人智力的高低可以從解決實際問題中反映出來，臨床上常常通過一些簡單的提問與操作，了解患者的理解能力分析概括能力判斷力一般常識的保持計算能力記憶力等，可對智能是否有損害進行定性判斷，對損害程度作出粗略判斷。另外，可通過智力測驗方法得出智商（IQ）,

對智能進行定量評價

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智能障礙可分為精神發育遲滯及癡呆兩大類型

（一）精神發育遲滯（mentalretardation）指先天或圍生期或在生長發育成熟以前（18歲以前),

大腦的發育由于各種致病因素，如遺傳、感染、中毒、頭部外傷、內分泌異常或缺氧等因素，使大腦發育不良或受阻，智能發育停留在一定的階段。隨著年齡增長其智能明顯低于正常的同齡人

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（二）癡呆（dementia）是一種綜合征，是后天獲得的智能、記憶和人格的全面受損。但沒有意識障礙。其發生具有腦器質性病變基礎。臨床主要表現為創造性思維受損,抽象、理解、判斷推理能力下降，記憶力、計算力下降，后天獲得的知識喪失，工作和學習能力下降或喪失，甚至生活不能自理，并伴有行為精神癥狀,如情感淡漠、行為幼稚及本能意向亢進等。根據大腦病理變化的性質和所涉及的范圍大小不同，可分為全面性癡呆及部分性癡呆。

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1、全面性癡呆：大腦的病變主要表現為彌散性器質性損害,

智能活動的各個方面均受到損害，從而影響患者全部精神活動，常出現人格的改變.

定向力障礙及自知力缺乏。

可見于阿爾茨海默病和麻痹性癡呆等。

第23頁/共114頁2、部分性癡呆：大腦的病變只侵犯腦的局部，如侵犯大腦血管的周圍組織,患者只產生記憶力減退，理解力削弱，分析綜合困難等，但其人格仍保持良好,定向力完整,有一定的自知力.

可見于腦外傷后以及血管性癡呆的早期。但當癡呆嚴重時，臨床上很難區分是全面性或部分性癡呆。第24頁/共114頁

臨床上在強烈的精神創傷后可產生一種類似癡呆的表現，而大腦組織結構無任何器質性損害，稱之為假性癡呆。預后較好，可見于癔癥及反應性精神障礙。

第25頁/共114頁⑴剛塞綜合征（Gansersyndrome）又稱心因性假性癡呆,即對簡單問題給予近似而錯誤的回答,給人以故意做作或開玩笑的感覺.

如一位20歲的患者,當問到她一只手有幾個手指時，答“4個”，對簡單的計算如2+3=4

以近似回答。患者能理解問題的意義，但回答內容不正確。行為方面也可錯誤，如將鑰匙倒過來開門,

但對某些復雜問題反而能正確解決,如能下象棋、打牌，一般生活問題都能解決。第26頁/共114頁⑵童樣癡呆（puerilism）以行為幼稚、模擬幼兒的言行為特征。即成人患者表現為類似一般兒童稚氣的樣子，學著幼童講話的聲調，自稱自己才3歲，逢人就稱阿姨、叔叔。

第27頁/共114頁⑶抑郁性假性癡呆（depressivepseudodementia）指嚴重的抑郁癥患者在精神運動性抑制的情況下，出現認知能力的降低，表現為癡呆早期的癥狀，如計算能力、記憶力、理解判斷能力下降、缺乏主動性。

但患者有抑郁的體驗可予鑒別。抑郁消失后智能完全恢復第28頁/共114頁

定向力

定向力（orientation）指一個人對時間、地點、人物以及自身狀態的認識能力。前者稱為對周圍環境的定向力，后者稱為自我定向力。

時間定向包括對當時所處時間如白天或晚上、上午或下午的認識，以及年、季、月、日的認識。

地點定向或空間定向是指對所處地點的認識，包括所所處樓層、街道名稱。

人物定向是指辨認周圍環境中人物的身份及其與患者的關系。

自我定向包括對自己姓名、性別、年齡及職業等狀況的認識。

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對環境或自身狀況的認識能力喪失或認識錯誤稱為定向障礙（disorientation）。定向障礙多見于癥狀性精神病及腦器質性精神病伴有意識障礙時。定向力障礙是意識障礙的一個重要標志，但有定向力障礙不一定有意識障礙,例如酒精中毒性腦病患者可以出現定向力障礙，而沒有意識障礙。

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雙重定向;

即對周圍環境的時間、地點、人物出現雙重體驗，其中一種體驗是正確的，而另外一種體驗與妄想有關,是妄想性的判斷或解釋。

如一患者將醫院認為既是醫院又是監獄，或認為這里表面上是醫院而實際上是監獄等。第31頁/共114頁

情感障礙

情感和情緒在精神醫學中常作為同義詞，是指個體對客觀事物的態度和因之而產生相應的內心體驗。心境是指一種較微弱而持續的情緒狀態。情感障礙情感障礙必定涉及情緒和心境。

在精神疾病中，情感障礙通常表現三種形式，即情感性質的改變情感波動性的改變情感協調性的改變第32頁/共114頁

（一）情感性質的改變

可表現為躁狂、抑郁、焦慮和恐懼等。正常人在一定的處境下也可表現上述情感反應，因此只有當此種反應不能依其處境及心境來解釋時方可作為精神癥狀

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1、情感高漲（elation）情感活動明顯增強，表現為不同程度的病態喜悅，自我感覺良好，有與環境不相符的過分的愉快、歡樂。語音高昂,眉飛色舞，喜笑顏開，表情豐富。

*表現可理解的、帶有感染性的情緒高漲，且易引起周圍人的共鳴，常見于躁狂癥；

*表現不易理解的、自得其樂的情感高漲狀態稱為欣快(euphoria),多見于腦器質性疾病或醉酒狀態。第34頁/共114頁

2、情感低落（depression）患者表情憂愁、唉聲嘆氣、心境苦悶，覺得自己前途灰黯，嚴重時悲觀絕望而出現自殺觀念及企圖。常伴有思維遲緩、動作減少及某些生理功能的抑制，如食欲不振、閉經等。

情感低落是抑郁癥的主要癥狀。

第35頁/共114頁3、焦慮（anxiety）指在缺乏相應的客觀因素情況下，患者表現為顧慮重重、緊張恐懼，以至搓手頓足似有大禍臨頭，惶惶不可終日，伴有心悸、出汗、手抖、尿頻等自主神經功能紊亂癥狀。嚴重的急性焦慮發作,稱驚恐發作(panicattack),

常體驗到瀕死感、失控感，伴有呼吸困難、心跳加快等自主神經功能紊亂癥狀，一般發作持續數分鐘至十數分鐘。多見于焦慮癥、恐怖癥及更年期精神障礙。

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4、恐懼（phobia）指面臨不利的或危險處境時出現的情緒反應。表現為緊張、害怕、提心吊膽，伴有明顯的自主神經功能紊亂癥狀，如心悸、氣急、出汗、四肢發抖，甚至大小便失禁等。恐懼常導致逃避。對特定事物的恐懼是恐怖癥的主要癥狀。恐懼亦可見于兒童情緒障礙及其他精神疾病第37頁/共114頁

（二）情感波動性的改變

1、情感不穩：表現為情感反應（喜、怒、哀、愁等）極易變化，從一個極端波動至另一極端，顯得喜怒無常，變幻莫測。

*

與外界環境有關的輕度的情感不穩可以是一種性格的表現；

*

與外界環境無相應關系的情感不穩則是精神疾病的表現.

常見于腦器質性精神障礙。

第38頁/共114頁2、情感淡漠（apathy）

指對外界刺激缺乏相應的情感反應，即使對自身有密切利害關系的事情也如此患者對周圍發生的事物漠不關心，面部表情呆板，內心體驗貧乏。

可見于單純型及慢性精神分裂癥。第39頁/共114頁

3、易激惹（irritability）

表現為極易因小事而引起較強烈的情感反應，持續時間一般較短暫。

常見于疲勞狀態、人格障礙、神經癥或偏執型精神病患者。

第40頁/共114頁（三）情感協調性的改變

1、情感倒錯（parathymia）指情感表現與其內心體驗或處境不相協調。如聽到令人高興的事時，反而表現傷感；或在描述他自己遭受迫害時，卻表現為愉快的表情。多見于精神分裂癥。

2、情感幼稚：指成人的情感反應如同小孩,變得幼稚，缺乏理性控制,反應迅速而強烈,沒有節制和遮掩.

見于癔癥或癡呆患者。

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意志障礙

意志是指人們自覺地確定目標,并克服困難用自己的行動去實現目標的心理過程。意志與認知活動情感活動緊密相連及行為而又相互影響.

認知過程是意志的基礎，而人的情感活動則可能成為意志行動的動力或阻力。在意志過程中，受意志支配和控制的行為稱作意志行為。

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常見的意志障礙：

（一）意志增強（hyperbulia）指意志活動增多。在病態情感或妄想的支配下，患者可以持續堅持某些行為，表現出極大的頑固性，例如:有嫉妒妄想的患者堅信配偶有外遇，而長期對配偶進行跟蹤、監視、檢查；有疑病妄想的患者到處求醫；在夸大妄想的支配下，患者夜以繼日地從事無數的發明創造等。第43頁/共114頁(二)意志減弱（hypobulia）指意志活動的減少。患者表現出動機不足,常與情感淡漠或情感低落有關，缺乏積極主動性及進取心，對周圍一切事物無興趣以致意志消沉，不愿活動，嚴重時日常生活都懶于料理。工作學習感到非常吃力,即使開始做某事也不能堅持到底,甚至不能工作,整日呆坐或臥床不起,患者一般能意識到,但總感到做不了。常見于抑郁癥及慢性精神分裂癥第44頁/共114頁（三）意志缺乏（abulia）指意志活動缺乏。表現為對任何活動都缺乏動機、要求，生活處于被動狀態，處處需要別人督促和管理。嚴重時本能的要求也沒有，行為孤僻、退縮，且常伴有情感淡漠和思維貧乏。多見于精神分裂癥晚期精神衰退時及癡呆。

第45頁/共114頁（四）猶豫不決表現為遇事缺乏果斷，常常反復考慮，不知如何是好。對于兩可之間的事，更是不能做出選擇和決定。*

矛盾意向（ambitendency）表現為同一事物，同時出現完全相反的意向和情感。例如,碰到朋友時，一面想去握手，一面卻把手馬上縮回來。多見于精神分裂癥。第46頁/共114頁

動作與行為障礙

簡單的隨意和不隨意行動稱為動作。有動機、有目的而進行的復雜隨意運動

稱作行為。

動作行為障礙又稱為精神運動性障礙。精神疾病患者由于病態思維及情感的障礙，常可導致動作及行為的異常。

第47頁/共114頁常見的動作行為障礙：（一）精神運動性興奮（psychomotorexcitement）指動作和行為增加.

分為協調性和不協調性精神運動性興奮

1、協調性精神運動性興奮動作和行為的增加與思維、情感活動協調一致時

稱作協調性精神運動性興奮狀態,并和環境密切配合。患者的行為是有目的的，可理解的，整個精神活動是協調的，多見于躁狂癥。

第48頁/共114頁2、不協調性精神運動性興奮主要指患者的言語動作增多與思維及情感不相協調。患者動作單調雜亂,無動機及目的性,使人難以理解,所以精神活動是不協調的,與外界環境也是不配合的.

如緊張型精神分裂癥的興奮、青春型精神分裂癥的愚蠢淘氣的行為和裝相、鬼臉等。譫妄時也可出現明顯的不協調行為。

第49頁/共114頁（二）精神運動性抑制（psychomotorinhibition）指行為動作和言語活動的減少。

1、木僵（stupor）指動作行為和言語活動的完全抑制或減少，并經常保持一種固定姿勢.

嚴重的木僵稱為僵住,患者不言、不動、不食、面部表情固定，

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大小便潴留，對刺激缺乏反應，如不予治療，可維持很長時間。輕度木僵稱作亞木僵狀態,

表現為問之不答、喚之不動、表情呆滯，但在無人時能自動進食，能自動大小便。嚴重的木僵見于精神分裂癥稱為緊張性木僵（catatonicstupor）。較輕的木僵可見于嚴重抑郁癥、反應性精神障礙及腦器質性精神障礙。

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2、蠟樣屈曲（waxyflexibility）是在木僵的基礎上出現的，患者的肢體任人擺布，即使是不舒服的姿勢，也較長時間似蠟塑一樣維持不動。如將患者頭部抬高似枕著枕頭的姿勢，患者也不動,可維持很長時間,稱之為“空氣枕頭”,

此時患者意識清楚，病好后能回憶。

見于精神分裂癥緊張型。

第52頁/共114頁3、緘默癥（mutism）患者緘默不語，也不回答問題，有時可以手示意。見于癔癥及精神分裂癥緊張型

4、違拗癥（negativism）患者對于要求他做的動作,不但不執行,而且表現抗拒及相反的行為。若患者的行為反應與醫生的要求完全相反時稱作主動違拗，例如要求患者張開口時他反而緊閉口。若患者對醫生的要求都加以拒絕而不作出行為反應,

稱作被動違拗。多見于精神分裂癥緊張型

第53頁/共114頁

（三）刻板動作（stereotypedact）

指患者機械刻板地反復重復某一單調的動作，常與刻板言語同時出現。多見于精神分裂癥緊張型（四）模仿動作（echopraxia）

指患者無目的地模仿別人的動作，常與模仿言語同時存在。多見于精神分裂癥緊張型（五）作態（mannerism）指患者作出古怪的、愚蠢的、幼稚做作的動作、姿勢步態與表情，如做怪相、扮鬼臉等。多見于精神分裂癥青春型第54頁/共114頁

意識障礙

在臨床醫學上，意識（cousciousness）是指患者對周圍環境及自身的認識和反應能力。大腦皮質及網狀上行激活系統的興奮性對維持意識起著重要作用。當意識障礙時精神活動普遍抑制，表現為：①感知覺清晰度降低、遲鈍、感覺閾值升高；②注意難以集中，記憶減退，出現遺忘或部分性遺忘；

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③思維變得遲鈍、不連貫；④理解困難，判斷能力降低；⑤情感反應遲鈍、茫然；⑥動作行為遲鈍，缺乏目的性和指向性；⑦出現定向障礙，對時間、地點、人物定向不能辨別，嚴重時自我定向力，如姓名、年齡、職業也不能辨認。定向障礙為意識障礙的重要標志。意識障礙可表現為意識清晰度的降低，意識范圍縮小及意識內容的變化。第56頁/共114頁

臨床上常見的意識障礙：

（一）嗜睡（drowsiness）意識清晰度水平降低較輕微。在安靜環境下經常處于睡眠狀態，但接受刺激后可以立即醒轉，并能進行正常的交談，只是比較簡單，刺激一旦消失患者又入睡。見于功能性及腦器質性疾病。

第57頁/共114頁（二）意識渾濁（confusion）

意識清晰度輕度受損，患者反應遲鈍、思維緩慢，注意、記憶、理解都有困難，有周圍環境定向障礙，能回答簡單問題，但對復雜問題則茫然不知所措。此時吞咽、角膜、對光反射尚存在，也可出現原始動作如舔唇、伸舌、強握、吸吮和病理反射等。多見于軀體疾病所致精神障礙。第58頁/共114頁（三）昏睡（sopor）意識清晰水平較前者更低，環境意識及自我意識均消失，言語消失。患者對一般刺激沒有反應，只有強痛刺激才引起防御性反射,如以手指壓患者眶上緣內側時，可引起面肌防御反射。此時角膜、睫毛等反射減弱，對光反射、吞咽反射仍存在，深反射亢進，病理反射陽性。可出現不自主運動及震顫。第59頁/共114頁（四）昏迷（coma）

意識完全喪失，以痛覺反應和隨意運動消失為特征，對任何刺激均不能引起反應，吞咽、防御，甚至對光反射均消失，可引出病理反射。多見于嚴重的腦部疾病及軀體疾病的垂危期。第60頁/共114頁（五）朦朧狀態（twilightstate）

指患者的意識范圍縮窄,同時伴有意識清晰度的降低。患者在狹窄的意識范圍內,可有相對正常的感知覺,

以及協調連貫的復雜行為，但除此范圍以外的事物都不能進行正確感知判斷。表現為聯想困難，表情呆板或迷惘，也可表現為焦慮或欣快的情緒，有定向障礙,片段的幻覺、錯覺、妄想及相應的行為。常忽然發生，突然中止，反復發作，持續數分鐘至數小時，事后遺忘或部分遺忘。多見于癲癇性精神障礙、腦外傷、腦缺氧及癔癥。

第61頁/共114頁（六）譫妄狀態（delirium）在意識清晰度降低的同時，出現大量的錯覺、幻覺，以幻視多見，視幻覺及視錯覺的內容多為生動而鮮明的形象性的情境，如見到昆蟲、猛獸等。

*有的內容具有恐怖性，患者常產生緊張、恐懼情緒反應，出現不協調性精神運動性興奮。思維不連貫，理解困難，有時出現片段妄想。患者的定向力全部或部分喪失，多數患者表現自我定向力保存而周圍環境定向力喪失。

*譫妄狀態往往夜間加重，晝輕夜重。持續數小時至數日，意識恢復后可有部分遺忘或全部遺忘。以軀體疾病所致精神障礙及中毒所致精神障礙較多見。第62頁/共114頁

（七）夢樣狀態（oneiroidstate）

指在意識清晰程度降低的同時伴有夢樣體驗。患者完全沉緬于幻覺幻想中，與外界失去聯系，但外表好像清醒。對其幻覺內容過后并不完全遺忘。持續數日或數月，常見于感染中毒性精神障礙癲癇性精神障礙。

第63頁/共114頁

自知力自知力（insight）又稱領悟力或內省力，是指患者對自己精神疾病認識和判斷能力。臨床上一般以精神癥狀消失，并認識自己的精神癥狀是病態的即為自知力恢復。

神經癥患者有自知力，主動就醫訴說病情。但精神病患者一般均有不同程度的自知力缺失，他們不認為有病，更不承認有精神病，因而拒絕治療。第64頁/共114頁

臨床上將有無自知力及自知力恢復的程度作為判定病情輕重和疾病好轉程度的重要指標。自知力完整是精神病病情痊愈的重要指標之一。

自知力缺乏是精神病特有的表現。第65頁/共114頁第66頁/共114頁

精神分裂癥及其他精神病性障礙精神病（psychosis）可造成社會功能障礙和現實檢驗能力下降的一組重型精神障礙。臨床多以幻覺、妄想為突出表現，病程長短不一，部分病人會出現持久的功能損害。最為常見的是精神分裂癥偏執性精神障礙急性短暫性精神病第67頁/共114頁

精神分裂癥精神分裂癥（schizophrenia）是一組病因未明的精神疾病，具有思維、情感、行為等多方面的障礙，以精神活動和環境不協調為特征。通常意識清晰，智能尚好。部分病人可出現認知功能損害。多起病于青壯年，常緩慢起病，病程遷延，有慢性化傾向和衰退的可能，但部份病人可保持痊愈或基本痊愈狀態。

第68頁/共114頁19世紀,現代精神病學奠基人E.Kraepelin(1856-1926)收集了數千例病人的臨床資料，對名稱各異的癥狀群進行了分析，認為是同一疾病過程的不同臨床表現。盡管有的表現出幻覺妄想、興奮躁動，有的情感淡漠、行為退縮，但最后結局趨向于癡呆(事實上不完全是這樣),

因而提出了“早發性癡呆(dementiapraecox)”

這一疾病名稱，第一次對精神病進行了分類。第69頁/共114頁

此后。深受弗羅伊德學說影響的瑞士醫生

E.Bleuler從心理學角度分析了精神分裂癥的病例現象，他認為這一疾患的本質

由于病態思維過程所導致的人格分裂，首次將“精神分裂癥”這一術語引入精神病學。

第70頁/共114頁流行病學精神分裂癥可見于各種社會文化和各個社會階層中。在成年人口中的終生患病率在1%左右。但在世界不同地區患病率的差異可以很大，如在愛爾蘭可達17.4‰，太平洋上的島國湯加只有0.9‰。總的來看,發展中國家的平均患病率要低于發達國家。這種差異除了地域、種族、文化等因素之外，診斷標準的采用與掌握上的不一致也是相當重要的原因。第71頁/共114頁

精神分裂癥的發病高峰集中在成年早期這一年齡段：男性為15-25歲，女性稍晚。精神分裂癥的慢性病程導致患者逐步脫離正常生活的軌道，個人生活陷入痛苦與混亂。有50%的病人曾試圖自殺，

10%的病人最終死于自殺。此外，精神分裂癥患者遭受意外傷害的幾率也高與常人，平均壽命縮短。

第72頁/共114頁1993年全國流調資料顯示精神分裂癥的終生患病率為6.55‰，與1982年的流調結果5.69‰相比差別不大。我國的大部分流調資料都提示女性患病率高于男性，性別差異在35歲以上年齡組較明顯；城市患病率高于農村。同時發現，無論城鄉，精神分裂癥的患病率均與家庭經濟水平呈負相關。我國目前有近700萬人罹患精神分裂癥.

由此每年所造成的醫療費用支出、病人本人及家屬的勞動力損失是十分驚人的。第73頁/共114頁

病因及發病機制

1.遺傳因素：國內外有關精神分裂癥的家系調查，發現本病患者近親中的患病率要比一般人群高數倍，且血緣關系越近，發病率越高。雙生子研究發現同卵雙生的同病率是異卵雙生的

4-6倍。寄養子研究發現精神分裂癥母親所生子女從小寄養出去，生活于正常家庭環境中，成年后仍有較高患病率，提示遺傳因素在本病發病中的主要作用。近年來由于分子遺傳學技術的進步,使易感基因的定位有了可能，但目前并未有一致公認的結果。

第74頁/共114頁2.神經病理學及大腦結構的異常：選取典型病例進行尸解研究，發現恒定在中前顳葉（海馬、嗅外皮質、海馬旁回）存在腦組織萎縮，類似的表現也存在于額葉。

CT發現精神分裂癥患者出現腦室的擴大和溝回的增寬，這些變化在精神疾病的早期甚至治療開始之前就已經存在。

PET（正電子發射成象）更提供了在活體身上研究大腦功能活動的手段，精神分裂癥患者在測試狀態如進行威斯康星卡片歸類試驗（應當由額葉完成的活動）時，并不出現額葉活動的增強，提示患者存在額葉功能低下。第75頁/共114頁SchizophreniaTheseareMRIscansofidenticaltwins.Thetwinontherighthasschizophrenia;thetwinontheleftishealthy.Eventotheunprofessionaleye,thereareobviousdifferences,asystematicandconsistentvariationbetweentheaffectedandtheunaffectedtwininthegrossanatomyofthebrain.(Noteenlargedventriclesinthetwinaffectedwithschizophrenia)Source:E.FullerTorrey,M.D.,DanielR.Weinberger,M.D.單卵雙胞胎的磁共振成像掃描圖。右側患有精神分裂癥，左側是健康的。甚至以非專業的眼光來看，都有顯著的差別，在受侵襲和沒受侵襲的雙胞胎腦部可見到在解剖學上有系統的、連貫的變異。（患有精神分裂癥的雙胞胎腦室是擴大的）第76頁/共114頁3.神經生化方面的異常：精神分裂癥神經生化基礎方面的研究,主要有三個方面的假說：

（1）多巴胺（DA）假說：

20世紀60年代提出精神分裂癥的多巴胺假說,即認為精神分裂癥患者中樞DA功能亢進。該假說有不少支持的證據。

*長期使用可卡因或苯丙胺，會在一個無任何精神病遺傳背景的人身上產生幻覺和妄想。第77頁/共114頁

苯丙胺和可卡因的主要神經藥理學作用是:

可以升高大腦神經突觸間隙多巴胺的水平。而阻斷多巴胺D2受體的藥物可用來治療精神分裂癥的陽性癥狀。許多研究提示精神分裂癥患者

*血清高香草酸（HVA，DA的主要代謝產物）增高,尸體腦組織中DA或HVA高于對照組；*PET研究發現未經抗精神藥物治療的患者紋狀體D2受體數量增加，因此推測腦內多巴胺功能亢進與精神癥狀有關。第78頁/共114頁

經典抗精神藥物均是通過阻斷DA受體發揮治療作用的。研究還進一步證實傳統抗精神藥物的效價與D2受體的親和力有關。

DAT的重要作用▲DAT是可卡因和苯丙胺作用的靶部位可卡因可產生精神性欣快感和依賴性,

苯丙胺應用能產生類似精神病癥狀可卡因DAT阻滯劑,伏膈核是其重要作用部位苯丙胺促進DA釋放,阻滯DA的攝取逆轉DAT

的轉運過程

第79頁/共114頁

(2)氨基酸類神經遞質假說：中樞谷氨酸功能不足可能是精神分裂癥的病因之一。谷氨酸是皮層神經元重要的神經遞質.

使用放射配基結合法及磁共振波譜技術,發現與正常人群相比，精神分裂癥患者大腦某些區域谷氨酸受體亞型的結合力有顯著變化，谷氨酸受體拮抗劑如苯環己哌啶（PCP）可在受試者身上引起幻覺及妄想，但同時也會導致情感淡漠，退縮等陰性癥狀。抗精神病藥物的作用機制之一就是增加中樞谷氨酸功能。第80頁/共114頁SchizophreniaManyofthesymptomsofschizophreniaarebelievedtobecausedbyexcessdopamine.ReducedglutamatetransmissionwhichblockstheNMDArestrainingactioncausinglimbicstructurestoreleasemoreandmoredopaminecouldbetheultimatecause.精神分裂癥的許多癥狀據認為是由過度的多巴胺所引起的。谷氨酸傳遞降低阻滯了NMDA的遏制作用，導致邊緣結構釋放更多的多巴胺，這可能是引起精神分裂癥許多癥狀的根本原因第81頁/共114頁（3）5-羥色胺（5-HT）假說：早在1954年Wolley等就提出精神分裂癥可能與5-HT代謝障礙有關的假說。最近10年來，非典型（新型）抗精神病藥在臨床上的廣泛應用，再次使5-HT在精神分裂癥病理生理機制中的作用受到重視。非典型抗精神病藥物氯氮平、利培酮、奧氮平等除了對中樞DA受體有拮抗作用外,

還對5-HT2A受體有很強的拮抗作用.

第82頁/共114頁5-HT2A受體可能與情感、行為控制及DA釋放調節有關.5-HT2A受體激動劑可促進DA的合成和釋放，而5-HT2A受體拮抗劑可使A10(中腦腹側被蓋區）

DA神經元放電減少,并能減少中腦皮層及中腦邊緣系統DA的釋放,這與抗精神病作用及錐體外系反應的減少均有關系。精神分裂癥是個非常復雜的疾病，涉及的范圍非常廣,上述學說仍在假說階段.這些神經遞質的變化是因、是果,還是相關因素,仍無最后定論。第83頁/共114頁

4.子宮內感染與產傷：

研究發現，母孕期曾患病毒感染者及產科并發癥高的新生兒，成年后發生精神分裂癥的比例高于對照組。

第84頁/共114頁5.神經發育病因學假說：英國的一項研究對誕生于某一年份的一組兒童進行追蹤觀察直至成年，對確認發生了精神分裂癥的患者的既往成長記錄進行回顧.

發現患者*

在童年期學會行走、說話的時間均晚于正常兒童；

*

同時有更多的言語問題和較差的運動協調能力。

*

與同伴相比,智商較低,在游戲活動中更愿獨處,回避與其它兒童的交往。第85頁/共114頁

據此D.Weinberger和R.Murray提出了精神分裂癥的神經發育假說：由于遺傳的因素和母孕期或圍生期損傷，在胚胎期大腦發育過程就出現了某種神經病理改變，主要是新皮質形成期,神經細胞從大腦深部向皮層遷移過程中出現了紊亂，導致心理整合功能異常。其即刻效應并不顯著，但隨著進入青春期或者成年早期，在外界環境的不良刺激下，會不可避免的出現精神分裂癥的癥狀。

第86頁/共114頁6.社會心里因素：盡管有越來越多的證據表明生物學因素、特別是遺傳因素在精神分裂癥的發病中占有重要地位，但心理社會因素在其病因學中仍可能具有一定作用.

除了前述的精神分裂癥與社會階層,經濟狀況有關外臨床上發現,大多數精神分裂癥患者的病前性格多表現為內向、孤僻、敏感多疑,很多患者病前6個月可追溯到相應的生活事件。國內調查發現，精神分裂癥發病有精神因素者占40%-80%。當然目前沒有證據表明精神因素就是病因，但精神因素對精神分裂癥的發生可能起到了誘發作用。第87頁/共114頁臨床表現（一）感知覺障礙精神分裂癥最突出的感知覺障礙是幻覺,以幻聽最為常見.精神分裂癥的幻聽內容多半是爭論性的,

如兩個聲音議論患者的好壞；或評論性的，聲音不斷對患者的所作所為評頭論足。如一位50多歲的女患者出門買菜，有聲音講“大破鞋又出門了”，患者聽后十分氣憤,掉頭回家,聲音馬上又說“裝洋蒜”；幻聽也可以是命令性的，如在大夫檢查病人時詢問患者的姓名,聲音告訴患者“別說你的真名”，患者就隨口編了一個假名；幻聽還可以以思維鳴響的方式表現出來,即患者所進行的思考,都被自己的聲音讀了出來。第88頁/共114頁

其它類型的幻覺雖然少見，但也可在精神分裂癥患者身上見到。

如一位患者拒絕進食，因為她看見盤子里裝有碎玻璃（幻視）；一位患者感到有人拿手術刀切割自己的身體，并有電流燒灼傷口的感覺（幻觸）等。第89頁/共114頁

精神分裂癥的幻覺體驗可以非常具體、生動，也可以是朦朧模糊，但多會給患者的思維、行動帶來顯著的影響,患者會在幻覺的支配下作出違背本性、不合常理的舉動。如有的患者在幻聽的影響下辱罵甚至毆打親人，有的患者為了幻聽的“騷擾”而頻頻上訪，要求有關部門拆除安裝在自己腦子里的“播音器”。曾有一位老年婦女,因為總是聽到聲音講水里有毒，為了喝上“干凈”的水，提著暖瓶走了二十多里，路上花了4個小時。

第90頁/共114頁（二）思維及思維聯想障礙

1.妄想：妄想的荒謬性往往顯而易見。也許在疾病的初期，患者對自己的某些明顯不合常理的想法還持將信將疑的態度，但隨著疾病的進展，患者逐漸與病態的信念融為一體。最多見的妄想是被害妄想與關系妄想，可見于各個年齡層。涉及的對象從最初與患者有過矛盾的某個人逐漸擴展到同事、朋友、親人、直至陌生人。他人的一顰一笑、一舉一動都暗有所指，寒暄問候、家常聊天都別有深意。嚴重者甚至連報刊雜志、廣播電視的內容都認為與自己有關。

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妄想的內筒與患者的生活經歷、教育背景有一定程度的聯系。如*一位在化工行業工作的工程師認為自己喝水的杯子被人動了手腳，每天都會釋放出定量的毒藥，造成自己慢性中毒；

*一位老護士認為,自己在上次住院時被人注射了艾滋病病毒；

*

一位沒有文化的家庭婦女稱自己丟了塊價值“5萬元”的羅馬表，是讓鄰居偷走了送給了國家領導人。

第92頁/共114頁2.被動體驗：正常人對自己的精神和軀體活動有著充分的自主性，既能夠自由支配自己的思維和運動,并在整個過程中時刻體驗到這種主觀上的支配感。但在精神分裂癥患者中,常常會出現精神與軀體活動自主性方面的問題.患者喪失了主配感，相反,感到自己的軀體運動、思維活動、情感活動、沖動都是受人控制的，有一種被強加的被動體驗，常常描述思考和行動身不由己。第93頁/共114頁

被動體驗常常會與被害妄想聯系起來.患者對這種完全陌生的被動體驗賦予種種妄想性的解釋，如“受到某種射線影響”、“被騙服了某種藥物”、“身上被安裝了先進儀器”等等。一位病人這樣描述自己的被動體驗：“我覺得自己變成了一個木偶，一舉一動都受人操縱。想什么事，說什么話，做什么表情，都是被安排好的。最讓人難受的是，我說的話，我做的事，跟我平常沒什么兩樣，外人根本看不出來我有什么變化。只有我自己知道我已經不是我，是完全受人擺布的。”第94頁/共114頁3.思維聯想障礙：有經驗的精神科醫生通過與患者的一般性交談，憑直覺就可以作出傾向精神分裂癥的判斷。這種直覺具體說來就是同精神分裂癥患者交談“費勁”。確實,同精神分裂癥患者交談,既使為了收集一般資料

,也需要較多的耐心和較高的技巧；而要想同患者做深入的交談,往往十分困難.

讀患者書寫的文字材料,往往不知所云。由于原發的精神活動損害，精神分裂癥患者在交談中忽視常規的修辭、邏輯法則，在言語的流暢性和敘事的完整性方面往往出現問題。第95頁/共114頁

患者在交談時經常游移于主題之外,尤其是在回答醫生的問題時,句句說不到點子上,但句句似乎都沾點兒邊,令聽者抓不住要點(思維散漫).

病情嚴重者言語支離破碎,根本無法交談

(思維破裂).

有的患者說話繞圈子,不正面回答問題,或者對事物做一些不必要的、過度具體化的描述,令人費解,明明可以用一個大家都懂的通俗的名稱,卻偏偏不必要地使用具體概念加以解釋,如患者在被問到“作什么工作”時，答“我在單位做數數的工作”，實際上患者在單位做會計。

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與上述情況相反,有的患者不恰當的使用符號、公式、自造的字（詞語新作）、示意圖表達十分簡單的含義。如一位女患者畫了一大張圖,有不相交的曲線、帶淚珠的英文“love”等,只為了表示“男友與我分手了”；有的患者在口語中不恰當的使用書面語言，如一患者稱贊大夫：“某大夫跟人說話總是那么不卑不亢的。”第97頁/共114頁

患者言談令人難以理解的另一個原因是邏輯關系混亂。如一位女患者說：“我腦子里亂哄哄的,都是因為我太聰明了.

我的血液里全是聰明,又濃又稠.我必須生個孩子，把我的聰明分給他一半,我才能好。要不然我就得喝美年達汽水,把我的聰明沖淡一點……，我想喝美年達汽水。”表現出概念意義上的混亂，如患者把抽象的“聰明”視為可被“汽水稀釋”的具體物質。

第98頁/共114頁4.思維貧乏：根據患者言語的量和言語內容加以判斷。語量貧乏，缺乏主動言語，在回答問題時異常簡短，多為“是”“否”，很少加以發揮。同時患者在每次應答問題時總要延遲很長時間.

即使患者在回答問題時語量足夠,內容卻含糊、過于概括，傳達的信息量十分有限。第99頁/共114頁（三）情感障礙主要表現為情感遲鈍或平淡。情感平淡并不僅僅以表情呆板、缺乏變化為表現，患者同時還有自發動作減少、缺乏體態語言，在談話中很少或幾乎根本不使用任何輔助表達思想的手勢和肢體姿勢，講話語調很單調、缺乏抑揚頓挫，同人交談時很少與對方有眼神接觸，多茫然凝視前方；患者喪失了幽默感及對幽默的反應，檢查者的詼諧很難引起患者會心的微笑；患者對親人的感情冷淡，親人的傷病痛苦對患者來說無關痛癢。第100頁/共114頁

一位住院的女性精神分裂癥患者,每到探視日，只關心七旬老母給自己帶來什么零食。一次老母親來院途中跌了一跤，待老母到后，患者接過零食便大吃起來，對母親臉上、身上的傷痕不聞不問。少數病人有情感倒錯。但抑郁與焦慮情緒在精神分裂癥患者中也并不少見。第101頁/共114頁（四）意志與行為障礙

1.意志減退：患者在堅持工作、完成學業、料理家務方面有很大困難,往往對自己的前途毫不關心、沒有任何打算，或者雖有計劃，卻從不施行。

活動減少,可以連續坐幾個小時而沒有任何自發活動。有的患者自稱“我就喜歡在床上躺著。”患者忽視自己的儀表，不知料理個人衛生。一位青年男性患者連續3年從來沒有換過衣服，入院后給病人洗澡，頭幾盆水都是黑的。

第102頁/共114頁2.緊張綜合癥：以病人全身肌張力增高而得名，