呼吸機的應用

XXX內容一、呼吸機的通氣模式介紹二、呼吸機的通氣參數的設置三、臨床常見呼吸機報警的處理四、病例討論

一、呼吸機通氣模式介紹1、控制通氣（controledventilation，CV）:呼吸機完全替代病人自主呼吸的通氣模式，包括容積控制（VCV）和壓力控制（PCV）兩種。①容積控制通氣是潮氣量、呼吸頻率完全有呼吸機控制的通氣模式。即呼吸機完全代替自主呼吸，有利于呼吸機休息，適用于中樞或外周驅動能力很差或無自主呼吸的病人。由于這種模式不能感知病人的自主呼吸并作出反應，易造成人機對抗，因此不宜單獨使用。②壓力控制通氣即預設壓力控制水平和吸氣時間，吸氣開始后，呼吸機提供的氣流很快使氣道壓達到預設水平，此時送氣速度減慢以維持預設壓力到預設呼吸時間結束，轉向呼氣，適用于ARDS病人和嬰幼兒。

2、輔助控制通氣（assist-controlledmechanicalventilationACMV）：是在控制通氣模式的基礎上加上輔助通氣模式，控制通氣部分仍有VCV和PCV.使用這種通氣模式時，如病人能夠觸發呼吸機，就由病人觸發呼吸并控制呼吸頻率，但當病人無力觸發或自主呼吸頻率低于預設頻率時，由于呼吸機仍然以固定的預設潮氣量和壓力送氣，極易造成過度通氣。一、呼吸機通氣模式介紹③間歇強制通氣（intermittentmandatoryventilation，IMV）和同步間歇強制通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV）：IMV是指呼吸機按預設的呼吸頻率給予CMV，除此以外，也允許病人進行自主呼吸，但由于呼吸機以固定頻率進行呼吸，因此可以影響病人的自主呼吸，出現人機對坑。SIMV彌補這一點，即呼吸機預設的呼吸頻率由病人觸發、若病人在預設的時間內沒有出現吸氣動作，則呼吸間預設參數通氣，增加了人機協調。④壓力支持通氣（pressuresupportventilation，PSV）：是一種由病人自主呼吸觸發，并決定呼吸頻率和吸/呼比例的通氣模式。用于有一定自主呼吸能力，呼吸中樞驅動穩定的病人或用于要撤機的病人。一、呼吸機通氣模式介紹⑤呼吸末正壓（positiveend-expiratorypressure,PEEP）和持續氣道正壓（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）:用于輔助自主呼吸的正壓模式，可以單獨使用，也可與IMV/SIMV聯合使用。PEEP是借助呼氣管路中的阻力閥等裝置使呼吸末氣道壓仍高于大氣壓，從而改善通氣，提高氧合。CPAP是指氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持相同水平的正壓。由于氣道處于持續正壓狀態，可以防止肺與氣道萎縮，改善肺順應性，減少吸氣阻力。二、呼吸機的通氣參數的設置①吸入氧濃度（fractionofinsporedoxygen，FiO2）21%~100%,當≥50%時，應警惕氧中毒。②潮氣量（Tidalvolume，Vt）8~10ml/Kg，設置原則：避免氣道壓過高，使平臺壓不超過30~35㎝H2O。對于壓力控制通氣，潮氣量的大小主要決定于預設的壓力水平，病人的吸氣力量和氣道阻力。③呼吸頻率（RR）設置原則：與Vt配合以保證足夠的分眾通氣量（MV）；阻塞性通氣障礙的病人易用緩慢的頻率，12~25次/分，有利于呼氣。ARDS等限制性通氣障礙的病人選用較快的RR，有利于減少由克服彈性阻力所做的功和對心血管系統的不良影響；根據病人自主呼吸的能力。④吸/呼比（I/E）：一般1/2，阻塞性通氣障礙的病人可＜1/2，利于氣體排出，ARDS病人可增大I/E比例，甚至＞1.二、呼吸機的通氣參數的設置⑤呼氣末正壓（PEEP）:5~10cmH2O，若≥15~20cmH2O，可使胸腔內壓上升而致回心血量減少，心排出量下降。⑥吸氣峰流速（pesk

inspiratoryflow）根據病人吸氣力量的大小，和分鐘通氣量，一般為40~80L/min。其大小將直接影響病人的呼吸功和人機配合。⑦觸發靈敏度（triggersensitivity）指吸氣開始到呼吸機開始送氣之間的時間差。靈敏度過高，病人吸氣努力以外的微小壓力或流速變化即可觸發呼吸機，使通氣頻率增加，導致通氣過度：靈敏度過低，呼吸肌無力時難以觸發機械通氣，使自主呼吸與機械通氣不協調，增加呼吸肌疲勞。三、臨床常見呼吸機報警的處理

所見及的信息含義處理Apnea（窒息）病人在所設時間間隔內未能觸發一次呼吸，當病人連續兩次觸發呼吸即自動恢復檢查病人考慮從自發呼吸模式中轉換到其他模式CONTINUOUSHIPRES(持續高壓)高壓報警，但呼吸回路壓力未降至高壓設置值以下。報警未自動復位。呼吸機進入阻塞切換模式。檢查病人。調換呼吸機通氣。檢查呼出口（EXHAUST）有無阻塞。DISCONNECT(連接脫開)連續四次呼吸測出潮氣量是輸送的潮氣量15%或更少。當有一次呼吸呼出潮氣量大于輸送潮氣量15%即自動復位。檢查病人。檢查呼吸機回路的連接。按RESET鍵。HIEXTIDALVOLUME(高呼出潮氣量)四次連續呼吸中有三次呼出氣量是大于高潮氣量的設置值或在高潮氣量設置值之內即自動復位。檢查病人。考慮合適的高潮氣量，潮氣量和支持壓力的設置值。HIRESPRATE（高呼吸頻率）檢測的呼吸頻率大于高呼吸頻率的設置值。當檢測的呼吸頻率≤報警設置時，即自動復位。檢查病人。檢查呼吸回路漏氣，此漏氣會形成自動回路。（誤觸發）考慮合適的設置值。考慮呼吸支持適當與否，與病人舒適與否。三、臨床常見呼吸機報警的處理所見及的信息含義處理HIGHPRESSURE(高壓)兩次連續呼吸被中斷是由于回路壓力達到高壓的設置值。當有五次呼吸回路壓力小于報警設置值即自動復位。若報警條件持續存在，不可使用報警靜音。檢查病人。檢查管道中水分，管道有無扭折。LOWEXTIDALVOLUME(低呼出潮氣量)四次連續呼吸有三次輸送的潮氣量小于3ml。當四次連續呼吸有三次輸送至等于報警限值即自動復位。檢查病人。檢查阻塞或ET管道扭繞。考慮合適的吸氣壓力，峰流速，低潮氣量，潮氣量，呼氣靈敏度。壓力上升梯度和壓力支持的設置。LOWINSPPRESSURE(低吸氣壓)在吸氣期間測得的回路壓力未能達到低吸氣壓的設置值以上。當回路壓力至少等于吸氣時報警的設置值時即自動復位。檢查病人。檢查呼吸回路是否脫落。O2%HIGH(氧濃度過高)測得氧濃度高于設備10個百分點至少有30s。測得氧濃度在設置10個百分點之內即自動復位。檢查空氣入口過濾器有無阻塞。必要時更換。檢查氧傳感器的測量和考慮對傳感器再做定標。OCCLUSION(阻塞)呼吸機呼吸回路或吸氣，呼氣過濾器有阻塞。當呼吸機檢測到阻塞并非長時間，報警即自動復位。檢查病人。檢查呼吸機回路和吸氣，呼氣的過濾器有無阻塞或纏繞。倒出管道中水分。按報警恢復鍵。四、病例討論XXX，男性，72歲，言語不清，右側肢體活動不靈5小時，于2011-9-25入院。現病史：患者于5小時前睡眠過程中被家人發現小便失禁，且出現右側肢體不能活動，伴意識模糊，言語不能，且家人說話不能聽懂，有口角歪斜，無嘔吐，無憋喘，無肢體抽搐，癥狀持續不能緩解，門診行頭顱CT檢查未見出血，以腦血管病收入我科。過去史：高血壓10余年，心肌梗死9余年，腦血栓8年，06年右下肢血栓形成于外院行”取栓術”，臍疝10余年，糖尿病史5年，2011年7月因右下肢活動不靈行腦ct示：皮質下動脈硬化性腦病。查體：生命體征正常。第一心音強弱不等，雙肺聽診無明顯異常。Ns查體：神志不清，混合性失語，查體不能合作，雙側瞳孔等大等圓，右側對光反射錢靈敏，左側正常，雙眼向左凝視，右側鼻唇溝淺，嘴略左歪，右側肢體肌力Ⅱ級，肌張力減低，左側正常。四肢腱反射減弱，左下肢皮溫明顯降低，感覺共濟查體不能合作，雙側chaddock‘s征，bsbinski’s征陽性，頸軟，腦膜刺激征陰性。血細胞分析：wbc：9.39×109/L,RBC5.21×1012/L,PLT219×109/L入院診斷：腦梗死；高血壓病3級；非胰島素依賴型糖尿病；腦梗死后遺癥；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、房顫；靜脈血栓術后；肺部感染（入院后補充診斷）入院后檢查：29/9~10/10WBC偏高，中性粒細胞百分比一直偏高，淋巴細胞百分比一直偏低。2/11痰培養結果示：銅綠假單胞菌+++；12/11行胸片示：慢性支氣管炎、主動脈硬化。現在病人主要的護理工作：留置胃管，尿管；能全力持續胃管滴入；

持續呼吸及輔助呼吸，氣管切開換藥，間斷吸痰，持續心電監護spo2檢測，膀胱沖洗；口護；會護；picc換藥；測血糖；翻身扣背，用藥。ARDS病人主要護理問題及措施：1、潛在并發癥：重要器官缺氧性損傷，肺部感染。2、清理呼吸道無效：與呼吸道感染，分泌物過多或粘稠，咳嗽無力及大量液體和蛋白質漏人有關。

潛在并發癥：重要器官缺氧性損傷。1、給氧。機械通氣的護理。2、體位、休息與活動。呼衰病人取半臥位或坐位，增加輔助呼吸機的效能，促進肺膨脹。3、促進有效通氣。指導二型呼衰病人進行縮唇呼吸，通過腹式呼吸時膈肌的運動和縮唇呼吸促使氣體均勻而緩慢地呼出，以減少肺內殘氣量，改善通氣功能。4、用藥護理。遵醫囑及時給藥5、心理支持。6、病情監測。內容：①呼吸狀況。頻率節律深度。②缺氧及CO2潴留情況。有無發紺球結膜水腫，肺部有無異常呼吸音，羅音。③循環狀況。監測hr，bp，心律，必要時進行血流動力學檢測。④意識狀況及神經精神癥狀。⑤液體平衡狀態。記錄尿量，24h出入量。⑥實驗室檢查結果。血氣分析和生化，了解電解質和酸堿平衡情況。7、配合搶救。清理呼吸道無效：與呼吸道感染，分泌物過多或粘稠，咳嗽無力及大量液體和蛋白質漏人有關。

①保持呼吸道通暢。體位，翻身扣背吸痰。保持呼吸機管路的連接狀態。防止誤吸。②痰的觀察與記錄。注意觀察痰的色，質，量，味及痰液的實驗室檢查結果，并及時做好記錄。按醫囑及實驗室檢查要求正確留取痰液檢查標本。發現痰液出現特殊氣味或痰量色及粘稠度發生變化時，應及時與醫生聯系，以便調整治療方案。③應用抗生素的護理。密切觀察藥物的療效及不良反應。重點討論的問題：1、當遇到spo2持續不升時如何處理？2、呼吸機相關性肺炎的致病因素？1、當遇到spo2持續不升時如何處理？

①通知值班醫生。②檢查病人。調整體位，及時扣背吸痰，保持呼吸道通暢。③檢查心電監護儀，給氧裝置，氧流量，呼吸機回路有無扭折，呼吸機有無正常工作，根據病人情況調整呼吸機模式。④密切觀察病人生命體征變化，有無呼吸急促費力，觀察病人皮膚顏色溫度，尿量等。2、呼吸機相關性肺炎的致病因素？內源性因素：①意識障礙、低蛋白血癥。②基礎疾病。糖尿病，冠心病，惡性腫瘤，急性腎功能衰竭，COPD（最主要）等。③口咽部分泌物的誤吸。VAP病原菌多數來源于口咽部定植菌的吸入及胃腸道定植菌逆行吸入。氣管導管氣囊上方常有大量分泌物積聚形成黏液糊。④細菌定植及吸入。早期型VAP與口咽部定植菌下漏有關，遲發型VAP多與口咽部定植菌誤吸和下漏，機體抵抗力下降，菌群失調，消化道-口咽-下呼吸道逆行感染等因素有關。外源性因素：①環境因素。下呼吸道與外