第二章心力衰竭

(Heartfailure)李志英心房收縮期快速射血期等容舒張期

減慢充盈期講授目的和要求

1、掌握心功能不全的病因、發(fā)病機理和病理生理。2、掌握心功能不全的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。3、掌握心功能不全的臨床類型治療原則、藥物的合理應(yīng)用。4、掌握急性心功能不全的搶救方法。概述心力衰竭——因各種原因使心縮力減弱，不能將靜脈回流血充分排出靜脈血回流受阻：靜脈系統(tǒng)淤血動脈系統(tǒng)供血不足：代謝障礙癥狀從而產(chǎn)生一系列病理狀態(tài)。【病因】

一、基本病因：（一）引起心肌病變的各種原因：冠心病、心肌炎、擴張性心肌病等。（二）引起心肌負(fù)荷加重的病因：

1.壓力負(fù)荷過重(收縮期)2.負(fù)荷過重(舒張期)二、誘因（一）各種感染：呼吸道感染、風(fēng)濕活動最為重要。（二）過度的體力活動和情緒激動（三）嚴(yán)重心律失常（四）嚴(yán)重貧血、妊娠、分娩等（五）洋地黃中毒或不恰當(dāng)?shù)赝Ｓ谩＃┦褂靡种菩呐K的藥物：（七）其它并發(fā)疾病：【發(fā)病機制】一、心功能代償期（一）心率加快：一定限度內(nèi)使心輸出量↑。（＞160~180次／min：心輸出量↓）（二）心臟肥大和擴大：心臟負(fù)荷長期增加的主要代償反應(yīng)。（三）有效血容量增加：腎小球濾過率降低水、Na潴留

RAA系統(tǒng)（四）交感神經(jīng)興奮：應(yīng)急反應(yīng)。二、心功能失代償期

基本病因持續(xù)存在，心臟負(fù)荷不斷加重，超過代償限度心縮力漸減弱，靜脈系統(tǒng)淤血心輸出量一系列癥狀和體征。動脈系統(tǒng)供血（二）心力衰竭時各種體液因子的變化

1.心鈉肽和腦鈉肽（ANP）評定心衰進程和判斷預(yù)后的指標(biāo)

2.精氨酸加壓素（AVP）

3.內(nèi)皮素（endothelin）（三）舒張功能不全（四）心肌損害和心肌重構(gòu)（remodeling）第一節(jié)慢性心力衰竭

【臨床表現(xiàn)】一、左心衰竭主要原因——

肺靜脈高壓、肺淤血。（一）癥狀1.呼吸困難：左心功能不全最突出癥狀和主要診斷依據(jù)。

(1)勞力性呼吸困難

(2)端坐呼吸

(3)夜間陣發(fā)性呼吸困難

(4)急性肺水腫2.咳嗽、咳痰：勞動或夜間平臥位為重。（肺淤血及支氣管粘膜淤血性水腫。）白色泡沫樣漿液性痰,感染黃膿痰。3.咯血：痰中帶血——肺循環(huán)壓增高，毛細(xì)血管破裂；大量咯血——支氣管靜脈曲張破裂。4.其它：乏力、尿少等。（二）體征1.心尖搏動向左下移位，心濁音界擴大。2.心率增快，心尖區(qū)舒張早期奔馬律及收縮期吹風(fēng)樣雜音（二尖瓣相對關(guān)閉不全）。3.兩肺底濕羅音（肺淤血肺水腫所致）。4.原有心臟病表現(xiàn)。5.少數(shù)：胸水，右側(cè)多見。二、右心衰竭

主要原因——體循環(huán)靜脈壓增高及淤血。（一）癥狀——各器官慢性淤血所致。

1.消化系統(tǒng)癥狀：

2.泌尿系統(tǒng)癥狀：日間尿減少,夜間尿增多；尿中有少量蛋白、管型及紅細(xì)胞。

3.CNS：煩躁不安、失眠等；重：譫妄、精神錯亂。（二）體征1.頸靜脈充盈：2.肝腫大，肝頸靜脈返流征陽性，（心原性肝硬化）3.水腫：下垂性凹陷性。4.紫紺：周圍型。5.心臟檢查

①心濁音界向左右兩側(cè)增大；②心尖搏動彌漫或呈抬舉性；③三尖瓣區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時增強。（相對性關(guān)閉不全）④三尖瓣區(qū)舒張期奔馬律。【輔助檢查】一、靜脈壓測定右心功能不全時升高。二、X線左室增大；（一）左心功能不全肺門陰影加深；肺水腫：肺門蝶形云霧狀陰影。

右房、右室增大；（二）右心功能不全上腔靜脈增寬、肺野清晰。【診斷】原有心臟病的病人，出現(xiàn)肺循環(huán)淤血：左心衰竭原有心臟病的病人，出現(xiàn)體循環(huán)淤血：右心衰竭X線檢查及靜脈壓測定。心功能分級及客觀評價分級 功能狀態(tài)I 體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛II 體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動即引起上述癥狀I(lǐng)II 體力活動明顯受限。休息無癥狀，輕微活動即引起上述癥狀I(lǐng)V 體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時加重客觀評價A級：無心血管病的客觀證據(jù)B級：有輕度心血管病變客觀證據(jù)C級：有中度心血管病變客觀證據(jù)D級：有重度心血管病變客觀證據(jù)【鑒別診斷】

一、左心功能不全（一）支氣管哮喘心原性哮喘支氣管哮喘發(fā)作時間多夜間多白天病史心臟病史反復(fù)發(fā)作的哮喘史心臟病體征有無肺部體征濕羅音伴哮鳴音哮鳴音（呼氣性）二、右心功能不全

（一）腎性水腫（二）滲出性心包炎（三）其它原因引起的肝腫大【治療】防治原則防止基本病因：控制誘因：減輕心臟負(fù)荷：休息、利尿、擴血管；增強心縮力：強心藥。一、病因防治注意避免各種誘因。

二、減輕心臟負(fù)荷（一）休息心功能一級——活動不受限；二級——允許適當(dāng)活動；三級——臥床休息，可室內(nèi)走動；四級——絕對臥床休息。（二）飲食少量多餐，易消化，適量限鈉。（三）吸氧三、藥物治療(一)利尿劑機制----降低心臟前負(fù)荷分類----排鉀類和保鉀類使用原則：緩利、間歇、小量、聯(lián)合、交替。常用利尿劑

作用部位常用藥物及用法主要副作用遠曲小管近端雙氫克尿噻25mgTid

低血鉀氯噻酮100mgQd,血糖血尿酸增高

髓袢升支及速尿20～40mg1~2次／低血鉀、近端小管日（po、im、iv）血容量不足利尿酸25~50mg聽力減退

血糖增高,

遠曲小管遠端安體舒通20～40mg血鉀增高。

氨苯蝶啶50～100mg腎功能不全慎用

4.使用注意

①間斷使用。②一般心衰首選噻嗪類，

S.O.S加用潴鉀利尿劑；急性肺水腫、頑固性心衰——袢利尿劑。③記錄出入水量、體重、定期測血Na+、K+、Cl+等。()擴管劑機制-----擴張動、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷類型-----擴張動脈、擴張靜脈、擴張動靜脈擴張靜脈：硝酸酯類---肺淤血，各型均可擴張動脈：硝苯吡啶、酚妥拉明、ACEI,

瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用擴張動、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪，瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用注意：低血壓，特別是體位性低血壓適應(yīng)證：1）中、重度慢性左心衰竭者，如無禁忌證均可應(yīng)用2）瓣膜反流性心臟病、室間隔缺損禁忌證：血容量不足，低血壓、腎功能衰竭常用藥物①硝普鈉動靜脈擴張劑，初始量10μg/min，按每5～10min增加5～10μg/min，直至產(chǎn)生療效或不良反應(yīng)②硝酸甘油靜脈擴張劑為主，外周小動脈擴張作用弱，含服0.3mg/次，靜滴10μg/min，可增至50～100μg/min③酚妥拉明(phentolamine)動脈擴張為主，也擴張靜脈，靜滴0.1mg/min開始，0.3mg/min維持④ACEI類(三)增強心肌收縮力——洋地黃類藥物的應(yīng)用1,藥理作用(1).正性肌力作用：Ca2+內(nèi)流增加——心肌收縮力增強，耗氧量不增加。(2).負(fù)性頻率作用抑制竇房結(jié)自律性，減慢房室傳導(dǎo)適應(yīng)證1.心功能不全2.室上性快速性心律失常3.心臟擴大4.心臟擴大伴房顫者最佳。禁忌證1.預(yù)激合并房顫，2.緩慢性心律失常，3.肥厚型梗阻性心肌病，4.二尖瓣狹窄呈竇性心律，5.明顯低鉀血癥。肺源性心臟病、擴張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒。（三）常用制劑速效：毒K、西地蘭，靜脈應(yīng)用。中效：地高辛，口服。給藥方法

1.速給法：急性、重癥心衰，急性肺水腫。西地蘭0.4～0.8mg10%GS40mliv慢！

毒－K0.25mg10%GS40mliv慢！2.緩給法：心功能不全較重者。

地高辛0.25mgBid～Tid

1～2天

0.125～0.25mgQd

維持3.維持量法：較輕心功能不全、門診病人。地高辛0.25mgQd

6～７天（５個半衰期：1.55＝7.5天）安全有效，副作用少。4.兩周內(nèi)已用洋地黃制劑：據(jù)具體情況酌情適當(dāng)給藥。（五）洋地黃達療效指標(biāo)：1.心率：70～80次／min。注：不能單獨憑心率——心肌炎、甲亢、貧血等心率增快。2.癥狀明顯改善。3.肺部濕羅音減少。4.尿量增多。急性心功能不全

以急性左心功能不全最常見。各種原因短期內(nèi)心縮力明顯

或心室負(fù)荷加重心輸出量減少；急性肺循環(huán)壓力突然。

急性肺水腫；臨床主要表現(xiàn)心原性休克；心原性