心電圖診斷心肌梗死第1頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六一、心肌梗死的概念心肌梗死是在原有冠狀動脈病變的基礎上發生了冠狀動脈供血急劇減少、中斷，導致相應部位心肌嚴重而且持久的缺血，壞死。第2頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六二、心肌梗死基本圖形典型急性心肌梗死心電圖有如下特征：缺血型T波改變；損傷型ST段抬高；壞死型Q波改變。第3頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六第4頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六缺血型T波改變心電圖特征：升肢與降肢對稱；頂端變為尖聳的箭頭狀；T波由直立變為倒置。第5頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六心肌缺血首先引起缺血部位的心肌復極時間延長，Q-T間期延長。心內膜下心肌缺血：T波高尖心外膜下心肌缺血：T波倒置（冠狀T）第6頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六損傷型ST段改變

從缺血到損傷的心肌電生理改變，是一個從量變到質變的過程，一旦進入損傷期，則會出現ST向量的改變，方向與T波向量相反ST段明顯壓低（內膜下）ST段抬高（外膜下）第7頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六舒張期損傷電流第8頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六收縮期損傷電流

第9頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六除極波受阻學說

第10頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六壞死型的Q波改變當缺血進一步加劇，引起相應心肌不可逆的壞死，細胞失去正常的電活動，但周圍健康心肌仍然在除極，故產生了一個相反的心電向量，心電圖上表現為病理性Q波：>1/4R波、>0.04秒第11頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六窗口學說：第12頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六壞死性Q波的形成條件梗死的直徑：>20-25mm梗死的厚度：>5-7mm，累及左室壁厚度的50％以上梗死的部位：梗死區必須是在心室除極的起始40ms處，才會出現典型的Q波第13頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六三、心肌梗死的圖形演變大多數典型心肌梗死的心電圖表現應具備以下三點：初始0.03-0.04sQRS向量的改變：病理性Q波ST向量的改變：具有Q波的導聯ST段異常抬高T向量的改變：具有Q波的導聯T波倒置第14頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六演變規律和分期超急性期：心梗后n分鐘～n小時，T波高尖對稱，ST段斜型抬高，凹面消失，與直立T波相連，無Q波第15頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六急性期（充分發展期）：心梗后n小時～n天，ST段進一步抬高（墓碑狀），T波開始倒置，出現病理性Q波第16頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六亞急性期：心梗后n周，抬高的ST段開始逐漸下降，T波倒置逐漸加深再緩慢恢復，Q波依然存在第17頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六陳舊期：ST段恢復至基線水平，T波恢復直立，Q波持續存在第18頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六心臟冠狀動脈供血和室壁左前降支：左室前壁前室間隔左回旋支：左室側壁右冠狀動脈：右室壁左室后壁（多數）左室下壁（多數）第19頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六四、心肌梗死的定位第20頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六第21頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六第22頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六第23頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六第24頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六第25頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六第26頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六第27頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六第28頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六第29頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六第30頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六第31頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六第32頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六第33頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六第34頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六五、心肌梗死的不典型圖形改變

與鑒別診斷非透壁性心肌梗死

非Ｑ波心肌梗死約占急性心肌梗死的50%

診斷主要依據臨床表現和心肌酶學但部分病例心電圖很有助于診斷第35頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六非Ｑ波心肌梗死常見心電圖表現：

廣泛多導聯ST段顯著壓低，T波倒置，且有ST-T的演變過程，不出現病理性Ｑ波第36頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六第37頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六心肌梗死合并室壁瘤ST段斜型升高持續達半年以上第38頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六心肌梗死合并左束支傳導阻滯完全性左束支傳導阻滯（CLBBB)通常會掩蓋梗死圖形，最主要的還是要看有無ST-T的動態演變。第39頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六第40頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六心肌梗死合并右束支傳導阻滯

初始向量顯示心肌梗死特征終末向量顯示右束支傳導阻滯特征第41頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六第42頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六鑒別診斷早期復極綜合征急性心