心律失常概述早搏逸搏第1頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六心律失常的教學要求了解早搏發生機理和臨床意義掌握各種早搏的心電圖特征掌握多源性早搏和多形性早搏熟悉早搏心電圖的共同特點掌握室上速、室速的心電圖特征掌握房顫、房撲的心電圖特征的區別第2頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六

第三節心律失常一、定義：心臟激動的起源、頻率、節律，以及傳導的順序、速度任意一項發生異常。二、分類：激動起源異常、激動傳導異常第3頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六

激動起源異常竇性心律失常

竇性心動過速竇性心動過緩竇性心律不齊竇性停搏異位心律

被動性：逸搏與逸搏心律主動性：早搏陣發性與非陣發性心動過速撲動與顫動第4頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六激動傳導異常生理性傳導障礙：干擾與脫節病理性傳導障礙：竇房阻滯房內阻滯房室阻滯室內阻滯三.意外傳導：超常傳導、魏登斯基現象四.捷徑傳導：預激綜合征第5頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六竇性心律失常正常竇性心律

竇性P波規律出現，PI、II、AVF、V3-6直立，PavR倒置。二.P波頻率成人60—100次/分。三.PR間期0.12—0.20s秒。四.同一導聯中，P-P及R-R間差<0.12s。五.QRS時限0.06—0.10s第6頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六*正常竇性心律*第7頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六竇速、竇緩、竇不齊竇性心動過速嬰兒（<1歲）>140次/分幼兒（1～6歲）>120次/分成人>100次/分竇性心律不齊同一導聯最大與最小PP間差>0.12s竇性心動過緩嬰兒（<1歲）<100次/分幼兒（1～6歲）<80次/分成人<60次/分第8頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六*竇性心律不齊*第9頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六竇性停搏定義：竇房結由于某種原因在一段時間內停止發放激動心房暫停止活動。特征：竇律后，突然出現一長間歇，期間無P-QRS-T出現。時間長短不一，這一長P-P與最短P-P無倍數關系，一般少于三個心動周期。停搏后，可出現竇律，或房室交界性、室性逸搏。第10頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六*竇性停搏*第11頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六*竇性停搏*第12頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六早搏學習目的了解早搏發生機理和臨床意義掌握各種早搏的心電圖特征熟悉早搏心電圖的共同特點熟悉多源性和多形性早搏的鑒別第13頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六

一、早搏概述定義：竇房結以下某一起搏點的自律性增高而搶先發出的激動所引起的一次心臟搏動。心臟的傳導系統：竇房結、結間束、房室結、房室束、左右束支、蒲氏纖維。竇房結（正常起搏點）

心房、房室交界區及心室（潛在的起搏點）

第14頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六二、常見病因和發生機理常見病因：1、神經因素

①交感N占優→提高異位點自律性迷走N占優→降低竇房結興奮性②吸煙、喝酒、疲勞、飽餐后。③精神刺激、神經衰弱等④內臟神經反射：插管、胃腸道疾病。第15頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六常見病因2、心臟方面：

①心肌炎癥②冠脈供血不足或心肌缺氧,局部壞死。③心肌中毒性損害④電解質紊亂如低血鉀⑤心肌的機械性刺激⑥心臟瓣膜疾病及先天性心臟病第16頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六發生機理1、異位點自律性增高

心臟病變、藥物、神經體液影響→加快第4相去極化速度，降低閾電位。

2、折返激動

產生條件：折返環一部分心肌存在單向阻滯而不應激。一部分心肌處于相對不應期而傳導速度相對緩慢。

第17頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六第18頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六三、早搏的分類1、按起源節律點分（常用）：竇性、房性、房室交界性、室性2、按早搏發生的多少或與竇律的配對關系分：①偶發性：＜5次/分；②頻發性：≥6次/分③聯律：早搏與竇律呈固定比例的配對關系。④多源性：早搏由兩個以上的異位起搏點發生。⑤短陣性心動過速：三個以上早搏連續發生。第19頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六四．早搏心電圖的共同特點1、代償間期：早搏后出現的一個長的間歇。若早搏前后的PP或RR之間的距離恰好等于主導節律周期的兩倍，稱為代償完全；若短于兩倍則為代償不完全。代償間期是否完全，取決于早搏的激動是否傳入竇房結，干擾其發出沖動。第20頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六2、聯律間期（配對間期）：

早搏與其前主導心律的時距稱之，它可表示早搏提前的程度。3、聯律：

早搏與竇律呈固定比例的配對關系稱之，表示不僅起搏點興奮性增高，而且有較強的穩定性和規律性。常見的是二、三聯律。第21頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六4、偶發性和頻發性早搏：

＜5次/分稱為偶發性早搏；≥6次/分稱為頻發性早搏。5、插入性早搏：

若竇性心律比較慢，而早搏來得比較早，可以不替代下一個正常心搏的產生，早搏出現在兩個相鄰竇性心搏之間，其后無代償間期。第22頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六第23頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六6、多源性和多形性早搏的鑒別多源性早搏早搏的聯律間期不同形態不同表示早搏來自不同起搏點不同折返途徑及速度所致多形性早搏早搏的聯律間期相同形態不同表示早搏來自同一起搏點經不同折返途徑所致第24頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六第25頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六五、各類早搏心電圖的診斷(一)室性早搏定義：起源于希氏束分叉以下的異位激動引起的早搏。心電圖的特征：提前出現的QRS—T，其前無異位P′波。提前出現的QRS波群寬大畸形，QRS時限≥0.12s。T波方向與QRS波群主波方向相反。有完全性代償間期。第26頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六(二)房性早搏定義：起源于心房的異位激動引起的早搏。心電圖的特征：

提前出現的異位房性P′波。早搏的P′—R間期≥0.12s。

房早的QRS波群與正常竇性者相同。

早搏后的代償間期不完全。第27頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六(三)房室交界性期前收縮定義：起源于房室交界區的異位激動引起的早搏。

心電圖的特征：1.提前出現的QRS-T波群。2.逆性P波：PⅡ、avF倒置，PavR直立。 ①逆性P波在早搏QRS波群前，P-R間期＜0.12s。 ②逆性P波在早搏QRS波群后，R-P間期＜0.20s。 ③與QRS相重疊，無逆性P波。3.QRS波群形態與竇性相同，或伴有室內差異性傳導。4.多出現完全代償間歇。第28頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六第29頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六病理性室性早搏的特征多源性室早特寬型室早（QRS時限>0.16s）特矮型室早（QRS振幅<1.0mV）平頂型室早RonTRonP特早型室早（ＣＴ<0.4s）第30頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六ＲonT現象ＲonT：室早的QRS波群出現較早，恰好落在前一竇性激動的Ｔ波頂峰附近（易顫期），容易誘發短暫的室速、室撲或室顫。機理：易顫期內閾上刺激可易發生許多微折返纖維性顫動。第31頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六六、臨床意義1、偶發或發生多年而無表現早搏者，大多無意義。2、頻發、多源、成對出現的早博提示多屬于病理性。3、室早QRS特別寬大畸形或其QRS提示起源于左室多見于器質性心臟病。4、急性心梗或心肌缺血、急性心肌炎、藥物毒性反應或低血鉀時的室早，常預示可能發生室速、室顫。5、復雜的室早（如成對出現、多源或R′onT）比簡單的室早更具嚴重性。

6、在左房室瓣病變、甲亢及冠心病病人中，頻發、多源性房早，常預示可能發生心房顫動。第32頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六七、逸搏與逸搏心律定義：各種原因致心率緩慢或出現長間期時，下一級起搏點代償性發出沖動，暫時控制心臟逸搏心律：連續出現三次或三次以上逸搏按起源點分為房性，交界性和室性其鑒別同于早搏第33頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六逸搏的鑒別診斷房性交界性室性P’波P’，多直立形態異于竇PP’，可直立，可倒置多無相關P波，如有，必倒置P’－R間期正常，延長（干擾）P`-R<0.12sR-P`<0.20s——QRS波群室上性室上性寬大畸形T波正常正常與QRS主波相反代償間歇不完全完全完全第34頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六*交界區逸搏*圖示：箭頭指房性早搏未下傳E指交界區逸搏（Escape）第35頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六*室性逸搏*圖示：箭頭指寬大畸形的室性逸搏第36頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六逸搏心律出現在上述緩慢性心律失常基礎上頻率緩慢，一般＜60次/分節律基本整齊逸搏及逸搏心律為代償性，本身無病理意義臨床上診斷與處治關鍵在于導致逸搏及逸搏心律出現的緩慢性心律失常第37頁，共40頁，2023年，2月20日，星期六*室性逸搏心律+三度AVB*典型表現：1、P波與QRS波群無關，P波頻率（60bpm）>