高脂血癥防治策略與臨床實踐中美東城醫院內科：閆九慶高脂血癥防治第1頁概念脂質組成病因分型高脂血癥危害臨床表現治療高脂血癥防治第2頁概念血脂是血漿所含脂質總稱。正常情況下機體經過一系列復雜調控，使血脂維持動態平衡，當其中一個或各種脂質高于正常時稱高脂血癥。

高脂血癥防治第3頁概念脂質不溶或微溶于水，必須與蛋白質結合以脂蛋白形式存在，才能在血液循環中運轉，所以高脂血癥也可稱為高脂蛋白血癥(hyperlipoproteinemia)。運載血脂蛋白質稱為載脂蛋白，有A、B、C、D、E等20余種。高脂血癥防治第4頁概念我國現有1.6億高血脂患者，但很多人并未重視高血脂危害嚴重，致殘、致死率高，很多人常在不知不覺中突發心肌梗死、腦梗死，猝死，所以有些人稱高血脂是“無聲殺手”高脂血癥防治第5頁概念對身體損害是隱匿、逐步、進行性和全身性。它直接損害是加速全身動脈粥樣硬化，因為全身主要器官都要依靠動脈供血、供氧，一旦動脈被粥樣斑塊堵塞，就會造成嚴重后果。動脈硬化引發腎功效衰竭等，都與高血脂癥親密相關。大量研究資料表明，高血脂癥是腦卒中、冠心病、心肌梗死、心臟猝死獨立而主要危險原因。高脂血癥防治第6頁概念脂質組成病因分型高脂血癥危害臨床表現治療高脂血癥防治第7頁脂質組成血漿中脂質包含：1.膽固醇（cholesterol，CHO）2.甘油三酯（triglyceride，TG）3.磷脂（phosphatide）4.游離脂肪酸（freefattyacids，FFA）5.類固醇激素6.脂溶性維生素高脂血癥防治第8頁脂質組成

脂蛋白（lipoprotein）是蛋白質與膽固醇、甘油三酯和磷脂等脂質所組成球狀巨分子復合體。

脂蛋白結構是由兩部分組成,即疏水性關鍵和親水性外殼。高脂血癥防治第9頁脂蛋白結構膽固醇磷脂載脂蛋白膽固醇酯甘油三酯ECB-100VLDL高脂血癥防治第10頁

電泳法：α-脂蛋白、前β-脂蛋白、

β-脂蛋白、乳糜微粒

離心法：乳糜微粒、極低密度脂蛋白、

中間密度脂蛋白、低密度脂

蛋白、高密度脂蛋白血漿脂蛋白分類高脂血癥防治第11頁脂蛋白大小0.951.0061.021.101.151.20204060801000密度(g/ml)直徑(nm)510VLDL乳糜殘粒HDL乳糜微粒LDL高脂血癥防治第12頁概念脂質組成病因分型高脂血癥危害臨床表現治療高脂血癥防治第13頁高脂血癥病因原發性高血脂癥繼發性高血脂癥高脂血癥防治第14頁原發性高血脂癥遺傳原因遺傳可經過各種機制引發高脂血癥，一些可能發生在細胞水平上，主要表現為細胞表面脂蛋白受體缺點以及細胞內一些酶缺點(如脂蛋白脂酶缺點或缺乏)，也可發生在脂蛋白或載脂蛋白分子上，多因為基因缺點引發。飲食原因飲食原因作用比較復雜，高脂蛋白血癥患者中有相當大百分比是與飲食原因親密相關。血液中缺乏負離子（負氧離子）。臨床試驗表明：血液中正常紅細胞、膠體質點等帶負電荷，它們之間相互排斥，保持一定距離，而病變老化紅細胞因為電子被爭奪，帶正電荷，因為正負相吸、則將紅細胞凝聚成團，造成血液粘稠。高脂血癥防治第15頁繼發性高血脂癥繼發性高血脂癥是因為其它中間原發疾病所引發者這些疾病包含：糖尿病、肝病、甲狀腺疾病、腎臟疾病、胰腺、肥胖癥、糖原累積病、痛風、阿狄森病、柯興綜合癥、異常球蛋白血癥等。高脂血癥防治第16頁繼發性高血脂癥糖尿病與高脂蛋白血癥。在人體內糖代謝與脂肪代謝之間有著親密聯絡，臨床研究發覺，約40%糖尿病患者可繼發引發高脂血癥。肝病與高脂蛋白血癥。當代醫學研究資料證實，許多物質包含脂質和脂蛋白等是在肝臟進行加工、生產和分解、排泄。一旦肝臟有病變，則脂質和脂蛋白代謝也必將發生紊亂。肥胖癥與高脂蛋白血癥。肥胖癥最常繼發引發血甘油三酯含量增高，部分患者首先血膽固醇含量也可能會增高，大多主要表現為iv型高脂蛋白血癥。高脂血癥防治第17頁概念脂質組成病因分型高脂血癥危害臨床表現治療高脂血癥防治第18頁高脂血癥分型高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合型高脂血癥低高密度脂蛋白血癥高脂血癥防治第19頁血脂四項正常值血清TC

5.20mmol/L(＜200mg/dL) 適當范圍（總膽固醇）

5.23-5.69mmol/L(201-219mg/dL)邊緣升高

5.72mmol/L(＞220mg/dL)

升高血清LDL-C

3.12mmol/L(＜120mg/dL) 適當范圍（低密度脂蛋白）3.15-3.61mmol/L(121-139mg/dL)邊緣升高

3.64mmol/L(＞140mg/dL)

升高血清HDL-C

1.04mmol/L(＞40mg/dL) 適當范圍（高密度脂蛋白）0.91mmol/L(＜35mg/dL)

減低血清TG

1.70mmol/L(＜150mg/dL) 適當范圍（甘油三酯）

1.70mmol/L(＞150mg/dL)

升高高脂血癥防治第20頁高脂血癥分型高膽固醇血癥：血清總膽固醇含量增高，超出5.2毫摩爾/升，而甘油三酯含量正常，即甘油三酯<1.70毫摩爾/升。高甘油三酯血癥：血清甘油三酯含量增高，超出1.70毫摩爾/升，而總膽固醇含量正常，即總膽固醇<5.2毫摩爾/升。高脂血癥防治第21頁高脂血癥分型混合型高脂血癥：血清總膽固醇和甘油三酯含量均增高，即總膽固醇超出5.2毫摩爾/升，甘油三酯超出1．70毫摩爾/升。低高密度脂蛋白血癥：血清高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）含量降低，<0.91毫摩爾/升。高脂血癥防治第22頁概念脂質組成病因分型高脂血癥危害臨床表現治療高脂血癥防治第23頁高血脂癥危害

LDL-C在動脈粥樣硬化發病中起主要作用,當血漿中LDL-C濃度增高時，過多LDL聚集在動脈壁細胞內,形成粥樣硬化斑塊。與此相反,血漿HDL-C水平與發生動脈粥樣硬化和冠心病危險性呈負相關,即HDL含有保護動脈預防發生粥樣硬化作用。高脂血癥防治第24頁高血脂癥危害高甘油三酯血癥與冠心病死亡或心血管事件（心絞痛、心肌梗死）直接相關，當合并有低HDL-C時，這種相關性加強。高脂血癥防治第25頁高脂血癥防治第26頁HDL-C，LDL-C

與冠心病危險性關系00.511.522.53100mg/dL160mg/dL220mg/dLLDL-C85mg/dL65mg/dL45mg/dL25mg/dLCHDRRHDL-C隨訪4年CHD（猝死）危險性高脂血癥防治第27頁泡沫細胞脂質條紋中間階段損傷動脈粥樣化纖維斑塊復雜病變破裂從十幾歲開始

從30歲開始

從40歲開始動脈粥樣硬化進程主要為脂肪積聚平滑肌細胞和膠原遷移、增殖斑塊破裂

血栓形成ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998正常高脂血癥防治第28頁–T－淋巴細胞–巨噬細胞,泡沫細胞–“激活”內膜平滑肌細胞–正常中層平滑肌細胞纖維帽內膜脂質關鍵血管腔動脈粥樣硬化斑塊解剖結構中層高脂血癥防治第29頁斑塊分類及危害高脂血癥防治第30頁正常血流與斑塊形成高脂血癥防治第31頁斑塊動脈組織切片高脂血癥防治第32頁動脈粥樣硬化復合病變高脂血癥防治第33頁冠狀動脈斑塊破裂、血栓形成

致命性血栓斑塊破裂處斑塊脂質關鍵

膠原纖維帽高脂血癥防治第34頁高脂血癥危害大量研究資料表明，高血脂癥是腦卒中、冠心病、心肌梗死、猝死危險原因。另外，高血脂癥也是促進高血壓、糖耐量異常、糖尿病一個主要危險原因。高血脂癥還可造成脂肪肝、肝硬化、膽石癥、胰腺炎、眼底出血、失明、周圍血管疾病、跛行、高尿酸血癥。所以必須高度重視高血脂危害，主動預防和治療。高脂血癥防治第35頁高脂血癥危害長久高血脂會造成脂肪肝，而肝動脈粥樣硬化后受到損害、肝小葉損傷后，結構發生改變，而后造成肝硬化，損害肝功效。高脂血癥還能降低抗高血壓藥敏感性，增加降壓治療難度，所以治療高血壓同時應降血脂。很多糖尿病人都伴有高脂血癥，所以人們通常把糖尿病與高脂血癥稱為姐妹病，并認為高血脂是糖尿病繼發癥高脂血癥防治第36頁概念脂質組成病因分型高脂血癥危害臨床表現治療高脂血癥防治第37頁臨床表現依據程度不一樣，高血脂癥狀也表現不一，高血脂癥狀主要表現可分為以下幾個方面：高脂血癥防治第38頁臨床表現輕度高血脂通常沒有任何不舒適感覺，但沒有癥狀不等于血脂不高，定時檢驗血脂至關主要。

普通高血脂癥狀多表現為：頭暈、乏力、失眠健忘、肢體麻木、胸悶、心悸等，還會與其它疾病臨床癥狀相混同，有患者血脂高但無癥狀，經常是在體檢化驗血液時發覺高脂血癥。另外，高脂血癥經常伴伴隨體重超重與肥胖。高脂血癥防治第39頁臨床表現高血脂較重時會出現頭暈目眩、頭痛、胸悶、氣短、心慌、胸痛、乏力、肢體麻木等癥狀，最終會造成冠心病、腦中風等嚴重疾病，并出現對應表現。長久血脂高，脂質在血管內皮沉積所引發動脈粥樣硬化，會引發冠心病和周圍動脈疾病等，表現為心絞痛、心肌梗死、腦卒中和間歇性跛行（肢體活動后疼痛）。

高脂血癥防治第40頁臨床表現少數高血脂還可出現角膜弓和脂血癥眼底改變。角膜弓又稱老年環，若發生在40歲以下，則多伴有高血脂癥，以家族性高膽固醇血癥多見，但特異性不強。高脂血癥眼底改變是因為富含甘油三酯大顆粒脂蛋白沉積在眼底小動脈上引發光折射所致，經常是嚴重高甘油三酯血癥并伴有乳糜微粒血癥特征表現。高脂血癥防治第41頁概念脂質組成病因分型高脂血癥危害臨床表現治療高脂血癥防治第42頁

治療標準高脂血癥治療應依據血脂異常危險分層確定治療辦法、開始治療標準值及治療目標值。治療應以非藥品治療為基礎，依據血脂異常類型及治療目標選擇適當調脂藥品。繼發性高脂血癥應主動治療原發病。高脂血癥防治第43頁中國成人血脂異常防治指南

血脂異常危險分層方案(mmol/L

)

注:△危險原因:包含年紀（男≥45歲，女≥55歲）、吸煙、低高密度脂蛋白膽固醇、肥胖☆極高危:急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病高脂血癥防治第44頁

危險等級改變生活方式給予藥品治療目標值

低危TC≥6.22≥6.99<6.22LDL-C≥4.14≥4.92<4.14中危TC≥5.18≥6.22<5.18LDL-C≥3.37≥4.14<3.37高危TC≥4.14≥4.14<4.14LDL-C≥2.59≥2.59<2.59極高危TC≥3.11≥4.14<3.11LDL-C≥2.07≥2.07<2.07

血脂異常患者開始調脂治療TC和LDL-C值及其目標值[mmol/L]高脂血癥防治第45頁

治療：飲食調整飲食結構：

提倡低熱量、低脂肪、低膽固醇、低糖和高纖維素“四低一高”飲食結構，并長久堅持。高脂血癥防治第46頁部分食物中膽固醇含量蛋黃一個250毫克豬肝二兩368毫克豬肉二兩肥113毫克瘦75毫克豬腰二兩368毫克豬腦二兩3100毫克鰱魚二兩58毫克豆腐0毫克蔬菜水果0毫克牛奶250毫升13毫克高脂血癥防治第47頁高脂血癥膳食控制方案

肉類<75g/日（瘦肉、禽肉、魚魚子、動物內臟、肥肉）蛋類3-4個／周（蛋清蛋黃）奶類牛奶250g/日食用油（植物油動物油）谷類男500g女400g（米、面、雜糧糕點、甜食、油炸食品、糖類）新鮮蔬菜400g-500g/日（深綠葉菜、紅黃色蔬菜）新鮮水果50g/日（各種水果加工果汁、加糖果味飲料）豆類（黃豆、豆腐油豆腐、豆腐泡）高脂血癥防治第48頁治療：改變不良生活方式改變不良生活方式：

生活要有規律，戒煙，不酗酒，避免暴飲暴食。高脂血癥防治第49頁治療：改變不良生活方式增加體力活動：

規律地進行力所能及體力活動或體育鍛煉，保持正常體重，防止超重

。高脂血癥防治第50頁藥品治療

按化學結構特點分六類：⑴他汀類（HMG-COA還原酶抑制劑），如辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀等；⑵貝特類，如吉非羅齊、必降脂、力平之；⑶樹脂類（膽酸隔置劑）

，如消膽胺、降膽寧；

高脂血癥防治第51頁藥品治療⑷煙酸類，如煙酸、樂脂平；⑸膽固醇吸收抑制劑，依折麥布；⑹其它藥品，普羅布考，潘特生，海魚油制劑等。高脂血癥防治第52頁

人體70％膽固醇是由本身合成，“他汀”經過阻斷體內膽固醇合成來降低血中膽固醇水平，所以被譽為革命性發覺。試驗證實他汀類藥品能使已經形成動脈粥樣硬化斑塊發展減緩，甚至減退，從而打破了冠心病不可逆轉傳統觀念，他汀類藥還可顯著降低心臟病發作及卒中危險。研究已證實他汀類藥可降低心臟病患者死亡危險達30％。他汀類經過抑制肝臟內某種酶生成和作用到達降脂目標，故長久應用能夠出現轉氨酶增高現象。在服用他汀類藥品進行治療患者中，約有2％患者可出現輕度肝源性轉氨酶升高，不過減量或停藥后即可恢復正常。藥品治療：他汀類高脂血癥防治第53頁他汀類藥品分為天然化合物(如洛伐他丁、辛伐他汀、普伐他汀、美伐他汀)和完全人工合成化合物(如氟伐他汀、阿托伐他汀、西立伐他汀、羅伐他汀、)是最為經典和有效降脂藥品，廣泛應用于高脂血癥治療。他汀類藥品除含有調整血脂作用外，在急性冠狀動脈綜合征患者中早期應用能夠抑制血管內皮炎癥反應，穩定粥樣斑塊，改進血管內皮功效。延緩動脈粥樣硬化（AS）、抗炎、保護神經和抗血栓等作用。藥品治療：他汀類高脂血癥防治第54頁降低膽固醇對斑塊益處高脂血癥防治第55頁藥品治療：他汀類

劑量:辛伐他汀20mg/日；氟伐他汀20mg/日；普伐他汀10mg/日；阿托伐他汀10mg/日；適應癥:高膽固醇血癥或混合性高膽固醇血癥禁忌證:嚴重腎病或肝病高脂血癥防治第56頁

降總膽固醇為主兼降甘油三酯，當前已廣泛應用于臨床。副作用：約2-3%患者服藥后會出現胃腸功效紊亂，惡心、失眠、肌肉觸痛、皮疹，偶有肝功轉氨酶升高，最嚴重毒副作用是橫紋肌溶解癥。該類藥品短期應用是安全，若長久服用要注意有沒有肌無力、肌痛等癥狀出現，并注意監測血清肌酸激酶（CK）及ALT(谷丙轉氨酶)水平。藥品治療：他汀類高脂血癥防治第57頁藥品治療：他汀類

服藥后1個月查血脂、CK、ALT，以后3個月、六個月復查。（若ALT升高大于正常上限3倍以上，應馬上停藥，并加用保肝藥品治療。如出現肌痛，肌無力、痙攣，或CK>正常值5倍，應馬上停藥）高脂血癥防治第58頁藥品治療：貝特類

貝特類：

安妥明衍生物，如非諾貝特、吉非羅齊和苯扎貝特等，降甘油三酯為主兼降總膽固醇。副作用：胃腸道不適，肝功效損害。吉非羅齊（諾衡、潔脂）：口服每次0.3~0.6g，每日2次；苯扎貝特（必降脂）：普通片每片0.2g，每日3次；緩釋片每片0.24g，每晚服1次；非諾貝特（力平之）:口服每次0.2g，每日1次。

高脂血癥防治第59頁藥品治療：樹脂類樹脂類（膽酸隔置劑）

：

這是一類陰離子堿性樹脂，在腸道不被吸收，主要降膽固醇，對甘油三酯無效。其作用機理為在腸道內與膽酸呈不可逆結合，促進膽酸排泄，從而產生降脂作用。主要缺點是味差及便秘，本類藥不良反應較顯著，普通在其它藥品無效時考慮使用。慣用制劑考來烯胺（消膽胺），口服每次4~5g，每日1~6次，總量每日不超出24g,從小劑量開始，1~3個月內達最大耐受量；考來替泊（降膽寧），口服每次10~20g，每日1~2次。

高脂血癥防治第60頁藥品治療：煙酸類煙酸類：屬B族維生素，包含煙酸及煙酸衍生物，降甘油三酯為主兼降總膽固醇。因為煙酸劑量大，副作用也較多，主要有服藥后臉紅、皮膚瘙癢、惡心、消化不良、肝功受損，煙酸還能加重潰瘍病和糖尿病，引發痛風。阿西莫司（樂脂平）：是一個新人工合成煙酸衍生物，比煙酸藥效強，副作用少且輕，不影響糖尿病和痛風患者使用。口服0.25g/次，每日3次。高脂血癥防治第61頁藥品治療：膽固醇吸收抑制劑類

膽固醇吸收抑制劑類依折麥布作用機制：強效抑制來自食物與膽道膽固醇吸收，但不影響脂溶性維生素吸收。從而降低總膽固醇和LDL-C血中濃度。劑量10mg/次，1次/日。

高脂血癥防治第62頁高膽固醇血癥治療：首選他汀類，其降低TC能力為20-30%，降低LDL-C能力為30-35%，還輕度增高HDL-C及輕度降低TG。膽酸隔置劑用足量可降TC與LDL-C，效果與他汀相近，但不易耐受，故多用于他汀類效果差時服用。高脂血癥防治第63頁高膽固醇血癥治療：煙酸類降低TC、LDL-C與TG，升高HDL-C，但副作用使其應用受限；阿西莫司副作用較小。對TC或LDL-C極度增高者可采取他丁類與膽酸隔置劑合并治療。高脂血癥防治第64頁高甘油三脂血癥治療如非藥品治療包含飲食、降輕體重、降低飲酒、戒烈性酒等不能降低TG至4.07mmol/L(360mg/dl)以下時可應用貝特類；不用煙酸、膽酸隔置劑或他丁類藥。高脂血癥防治第65頁混合型高脂血癥治療如以TC與LDL-C增高為主，可用他丁類；如以TG增高為主則用貝特類；如TG、LDL-C、TC均顯著增高，可能聯適用藥治療，聯合治療選擇貝特類加膽酸隔置劑類，或膽酸隔置劑類加煙酸。慎重采取他丁類與貝特類或煙酸類合并使用。高脂血癥防治第66頁生活方式改變(減輕體重,體力活動,戒煙,限制飲酒)；上述治療不滿意時，選取貝特類或煙酸藥品或該二類藥品聯合治療;

注意是否合并高甘油三酯血癥。

低高密度脂蛋白血癥治療高脂血癥防治第67頁高血脂癥治療幾個問題一級預防：指無心腦血管病變高脂血癥患者調脂治療二級預防：指有心腦血管病變高脂血癥患者調脂治療按照防治級別選藥分層防治：臨床上對于一級預防，依據有沒有其它危險原因及血脂水平，藥品可略緩解，劑量偏小。對于二級防治，防治從嚴，充分顯示藥效，降脂同時重視保護心腦腎功效、防心腦血管事件和腎功效衰竭。高脂血癥防治第68頁高血脂癥治療幾個問題降血脂一個總標準是，用最小藥品劑量將血脂控制正常。假如血脂控制得比很好，比如總膽固醇水平已降到3.5毫摩爾/升，這時可考慮減量，比如減半量服用；經過一段時間，再測血脂，如血脂不能達標，則應恢復原來藥量。如血脂控制得依然比很好，還可考慮服用1/4量，甚至改為隔天服用。有些藥品如他汀類藥品，除了有降血脂作用，還有穩定動脈斑塊、抗凝、抗炎癥