急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療演示文稿現在是1頁\一共有64頁\編輯于星期二優選急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療現在是2頁\一共有64頁\編輯于星期二1.2004年世界衛生報告.WHOGeneva,2004.Availableat:291913975051015202530心腦血管疾病*感染和寄生蟲疾病癌癥外傷肺部疾病HIV/AIDS2002年死亡原因構成比（％）*缺血性心臟病,腦血管疾病,高血壓心臟病,炎癥性心臟病和風濕性疾病心腦血管疾病*占全球死因順位的最前列1現在是3頁\一共有64頁\編輯于星期二Framingham心臟病研究:60歲男性的平均期望壽命健康者有心臟病史*AMI病史卒中病史1.PeetersAetal.EurHeartJ2002;23:458466.*包括冠心病,腦血管疾病,充血性心臟病和間歇性跛行048121620期望壽命(年)9.2年7.7年12.0年動脈粥樣硬化血栓形成顯著縮短患者的期望壽命1現在是4頁\一共有64頁\編輯于星期二

我們的責任與使命？現在是5頁\一共有64頁\編輯于星期二主要內容ACS概述ACS抗凝抗血小板治療用藥觀察護理現在是6頁\一共有64頁\編輯于星期二一、ACS概述ACS定義ACS病理生理ACS的診斷與臨床特點ACS治療原則

現在是7頁\一共有64頁\編輯于星期二PresentationEmergencyDepartment

ST

Non-STIn-hospitalUnstableAnginaNon-QWaveMIQWaveMIAcute

Coronary

SyndromeBraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.急性冠脈綜合征現在是8頁\一共有64頁\編輯于星期二ACS病理生理主要機制：斑塊破裂誘發血栓形成（閉塞性和非閉塞性）；次要機制：斑塊破裂或內膜損傷誘發血管收縮或痙攣；粥樣斑塊因脂質浸潤而急劇增大；90%的ACS發生是不穩定斑塊所致。現在是9頁\一共有64頁\編輯于星期二正常血管內膜纖維斑塊形成穩定斑塊不穩定斑塊脂質沉積

血栓形成動脈粥樣硬化現在是10頁\一共有64頁\編輯于星期二動脈粥樣硬化與

心腦血管事件正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性腦卒中TIA

危重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩定性心絞痛間歇性跛行不穩定性心絞痛}ACS現在是11頁\一共有64頁\編輯于星期二脂質核外膜外膜脂質核

不穩定斑塊纖維帽薄、脂核大或偏心、斑塊小，斑塊肩部炎癥細胞多，易破裂，穩定性差。肩部

纖維帽（平滑肌細胞和基質）內膜平滑肌細胞中層平滑肌細胞內皮細胞現在是12頁\一共有64頁\編輯于星期二未阻塞的管腔血栓團塊ACS是動脈粥樣硬化血栓形成事件的重要臨床表現通常由冠脈內部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑塊破裂處GPIIb-IIIa介導的纖維蛋白原交聯性血小板聚集GPIIb-IIIa纖維蛋白原動脈管壁血小板破裂的斑塊現在是13頁\一共有64頁\編輯于星期二血管損傷炎癥反應心肌細胞壞死動脈粥樣硬化的快速進展血液動力學障礙HbA1c血糖CrCl微量白蛋白尿肌鈣蛋白BNP,NT-proBNPhs-CRP,CD40LMorrowDA,etal.Circulation.2003;108:250-252.ACS中多種具有策略指導意義的標志物現在是14頁\一共有64頁\編輯于星期二NSTE-ACS的臨床特點

靜息時心絞痛發作20min以上；初發性心絞痛（1個月內新發心絞痛）表現為自發性心絞痛或勞力型心絞痛（CCS分級Ⅱ或Ⅲ級）；原來的穩定性心絞痛最近1個月內癥狀加重，且具有至少CCSⅢ級心絞痛的特點（惡化性心絞痛）；心肌梗死后1個月內發作心絞痛。現在是15頁\一共有64頁\編輯于星期二STEMI的臨床特點1、缺血性胸痛的臨床病史2、心電圖的動態演變3、心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態演變現在是16頁\一共有64頁\編輯于星期二

高齡（>70歲）糖尿病既往心肌梗死左心衰竭心房纖顫ACS增加死亡的因素女性前壁梗死PCI、CABG史低血壓合并右心梗死現在是17頁\一共有64頁\編輯于星期二Cairnsetal.Chest.1998;114(5):611-633NSTE-ACS的推薦治療

抗凝治療肝素、低分子肝素

抗血小板治療阿司匹林噻氯吡啶氯吡格雷糖蛋白IIb-IIIa受體抑制劑

干預治療PTCACABG

抗心肌缺血治療硝酸脂?-受體阻滯劑鈣拮抗劑吸氧現在是18頁\一共有64頁\編輯于星期二動脈硬化（AT）各階段的治療方案不同LibbyP.Circ2001;104:365,介入治療ASA氯吡格雷肝素/LMWHGPIIb/IIIa拮抗劑Beta受體阻滯劑改善生活方式控制危險因素

ASA他汀類控制危險因素ASA氯吡格雷Beta受體阻滯劑ACEI他汀類無癥狀一級預防急性期(MI,IS)穩定的CADPAD二級預防現在是19頁\一共有64頁\編輯于星期二二、ACS的抗栓治療

1、動脈血栓形成機制2、常用抗血小板藥物3、常用抗凝藥物現在是20頁\一共有64頁\編輯于星期二Virkow’sTriad(1847)內皮損傷血流改變高凝現在是21頁\一共有64頁\編輯于星期二血小板聚集形成血栓

血小板的粘附和激活

血流中的正常血小板

血小板粘附于損傷的內皮表面并被激活

血小板內皮細胞內皮下腔血小板粘附到內皮下腔血小板血栓動脈血栓形成發病機制現在是22頁\一共有64頁\編輯于星期二

FalkEetal.Circulation1995;92:657–71.巨噬細胞凝血激酶纖維蛋白聚集的血小板BLOODFLOW動脈血栓形成發病機制現在是23頁\一共有64頁\編輯于星期二常用抗血小板藥物血栓素A2抑制劑乙酰水楊酸(ASA)阿司匹林磷酸二酯酶抑制劑潘生丁西洛他唑現在是24頁\一共有64頁\編輯于星期二常用抗血小板藥物ADP-受體拮抗劑氯吡格雷Clopidogrel（波立維、泰嘉）噻氯匹定（抵克力得）普拉格雷（prasugrel）替格瑞洛（Ticagrelor）血小板纖維蛋白原受體拮抗劑糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滯劑—阿昔單抗、Eptifibatide、Tirofiban（替羅非班）、Integrelin、Lamifiban等現在是25頁\一共有64頁\編輯于星期二ADPGPIIb/IIIa受體TXA2潘生丁PDEADPCOXSchaferAI.AmJMed.1996;101:199–209&Schr?rK.VascMed1998;3:247-251.P2TGiTP/Gq??Ca++PIP2IP3PGI2GsACATPcAMPP2X1Ca++Ca++膠原凝血酶

TXA2阿司匹林氯比格雷/噻氯匹啶ADP抗血小板藥物作用機制現在是26頁\一共有64頁\編輯于星期二抗血小板藥物作用機制阿司匹林作用機制現在是27頁\一共有64頁\編輯于星期二抗血小板藥物作用機制通過選擇性與ADP受體不可逆結合阻斷血小板聚集的進程

氯吡格雷作用機制

ADPADP纖維蛋白原結合位點氯吡格雷氯吡格雷纖維蛋白原結合減少纖維蛋白原血小板現在是28頁\一共有64頁\編輯于星期二凝血酶血小板聚集纖維蛋白止血凝塊凝結血小板聚集0min10min5min次要途徑主要途徑

凝結Adaptedfrom:FergusonJJ.ThePhysiologyofNormalPlateletFunction.In:FergusonJJ,

ChronosN,HarringtonRA(Eds).AntiplateletTherapyinClinicalPractice.London:Martin

Dunitz;2000:pp.15–35.抗血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑作用機制現在是29頁\一共有64頁\編輯于星期二

NSTE-ACS抗血小板治療

ASA保護包括急性心梗,不穩定型心絞痛在內的心腦血管事件危險增高的患者1在心腦血管事件急性期,應給予ASA至少150-300毫克的首劑負荷量1GPIIb/IIIa受體拮抗劑對于高危及介入治療的患者尤其有效,而對其他患者則療效不佳甚至無效.這類藥物的應用增加出血的風險2.CURE結果顯示,在包括ASA在內的標準治療的基礎上,加用氯吡格雷可以減少NSTEACS患者MI,卒中,CV死亡的相對危險度降低20%.3ASA與氯吡格雷聯用,出血的風險有所增加,但嚴重的威脅生命的出血并無有統計學意義的增加31.AntithromboticTrialists,Collaboration.BMJ2002;324;71-862.E-JournalofCardiologyPracticeVol.2;01march20043.N.EnglJMed.Vol.345,No.7.August16.2001現在是30頁\一共有64頁\編輯于星期二NSTE-ACS抗血小板(即時)治療

--現有的經驗指南推薦:ACC/AHA20021

抗血小板治療應該馬上開始,當癥狀出現后,不管是否會持續都應該盡快使用ASA(IA)對于不能耐受ASA的患者,應該馬上使用氯吡格雷(IA)對于住院女性患者,如果不打算早期接受PCI,應立即聯用ASA+氯吡格雷至少1個月.(IB)除了肝素和ASA,準備接受PCI治療的患者還應該使用GPIIbIIa受體抑制劑.現在是31頁\一共有64頁\編輯于星期二NSTE-ACS抗血小板(即時)治療

--現有的經驗對于準備接受PCI的患者,如果沒有出血危險,應該開始使用氯吡格雷至少1-9個月(IAIB).對于已服用氯吡格雷的患者,如果準備接受CABG,術前須停藥5-7天(IB).

ESC2002無論是否行PCI,都應盡早在ASA基礎上加用氯吡格雷至少9-12個月.ACCP７2004

對于所有NSTE-ACS患者,如果診斷性導管介入術推遲或造影2天內不會行CABG,推薦在ASA基礎上即刻加用氯吡格雷300毫克負荷量,繼之以75毫克/天維持9-12個月.現在是32頁\一共有64頁\編輯于星期二ADP受體拮抗劑的適應證擴展NSTEACSSTEACSPCI低危？動脈粥樣硬化非心源性腦卒中CABG氯吡格雷現在是33頁\一共有64頁\編輯于星期二常用抗凝藥物華法令肝素低分子肝素現在是34頁\一共有64頁\編輯于星期二低分子肝素與普通肝素

療效清除用藥劑量監測副作用

LMWH

++腎臟皮下體重否少UFH++內皮/吞噬靜脈APTT是多

現在是35頁\一共有64頁\編輯于星期二普通肝素的局限性由于與血漿蛋白的結合和通過網狀內皮系統來清除，生物利用度差(除大劑量)不能抑制結合于血栓的凝血酶抗凝效果不確定，劑量響應差有天然抑制劑(PF4)需aPTT監測療效反跳，停藥后缺血事件增加血小板減少癥BraunwaldAtlas.VolVIIIFigure10-18現在是36頁\一共有64頁\編輯于星期二低分子肝素的優勢低分子肝素>1長固定高無需低小抗Xa:IIa活性比值血漿半衰期清除速率生物利用度aPTT監測對PF4的敏感性對血小板抑制作用普通肝素=1短不固定低需要高大Antman1998現在是37頁\一共有64頁\編輯于星期二ACS抗凝治療：

NSTE-ACS非介入性治療—現有的認識指南推薦(AHA/ACC2002)*應在ASA和/或氯吡格雷的基礎上同時應用抗凝治療,包括皮下注射LMWH及UFH靜脈給藥(IA)對于UA/NSTEMI患者,作為抗凝劑,相對與UFH而言,依諾肝素應作為首選用藥(除非24小時之內準備進行CABG)(IIa,A)

*ACC/AHAPracticeGuideline2002,現在是38頁\一共有64頁\編輯于星期二ACS抗凝治療：

STE-ACS非介入治療—現有的認識

在STEMI治療中,低分子肝素LMWH如不與溶栓藥物合用,未顯示出臨床益處.與非特異性溶栓藥物聯用,就再灌注指標及30天臨床結果,依諾肝素與UFH作用相當.同纖維蛋白特異性溶栓藥物聯用,與UFH相比,依諾肝素減少聯合終點事件的發生,這主要是由于依諾肝素降低了30天時再梗死的發生.聯合應用LMWH與溶栓藥物在出血不良反應方面,與UFH相當.EvolvingRoleofLMWHsinST-ElevationMyocardialInfarction8Feb.2005,www.theannuals.Com,DOI10.1345/aph.1E177現在是39頁\一共有64頁\編輯于星期二結論：阿司匹林治療的STEMI患者接受溶栓處理，靜脈內應用普通肝素并未顯示出能預防再梗或死亡。與安慰劑相比，LMWH治療4－8天可降低再梗率約四分之一，降低死亡達10%，LMWH直接和UFH相比的話，再梗率幾乎降低50%。這些數據表明在這種情況下LMWH應作為首選抗凝治療。Circulation.2005;112:3855-3867

ACS抗凝治療：

STE-ACS非介入性治療—新的證據ExTRACT–TIMI25結論:依諾肝素與UFH相比,對STEMI行溶栓治療患者,無論PCI與否,均可顯著獲益(降低30天時的死亡或心梗復發17%)綜合有效性-安全性:依諾肝素治療優于UFH策略.現在是40頁\一共有64頁\編輯于星期二三、抗栓治療的護理正確用藥觀察效果和副作用教會患者自我監測和管理隨訪：依從性、用藥安全現在是41頁\一共有64頁\編輯于星期二三、用藥觀察與護理氯吡格雷抵抗皮下注射低分子肝素護理觀察出血的防治現在是42頁\一共有64頁\編輯于星期二LMWH適應癥預防血栓栓塞性疾病

(如心肌梗死，血栓性靜脈炎）治療血栓栓塞性疾病（DIC）在血液透析中預防血凝塊形成現在是43頁\一共有64頁\編輯于星期二LMWH禁忌癥有出血危險的器官損傷（消化性潰瘍，出血綜合征，出血性腦血管意外等）對肝素及低分子肝素量過敏有與使用低分子肝素鈉有關的血小板減少癥病史的患者產后出血及嚴重肝功能不全者患有嚴重的腎病的胰腺病變，嚴重高血壓，嚴重顱腦損傷的患者和術后期患者現在是44頁\一共有64頁\編輯于星期二目前臨床常用的低分子肝素

1、依諾肝素（克賽）：

4000AxaIU/0.4ml/支

6000AxaIU/0.6ml/支

2、達肝素鈉（法安明）：

5000IU/支

3、那曲肝素鈣（速碧林）：

4000AxaIU/0.4ml/支

6000AxaIU/0.6ml/支

4、安卓現在是45頁\一共有64頁\編輯于星期二LMWH用藥途徑及部位

途徑：皮下注射部位：上臂三角肌下緣腹部現在是46頁\一共有64頁\編輯于星期二上臂三角肌下緣注射范圍小皮下脂肪層相對薄皮下組織菲薄易刺入肌肉層肌層毛細血管豐富刺破后易形成深部血腫現在是47頁\一共有64頁\編輯于星期二腹部注射面積大皮下脂肪多毛細血管相對少皮下溫度恒定藥物吸收快不受運動的影響現在是48頁\一共有64頁\編輯于星期二部位選擇為腹部臍上5cm至臍下5cm為上下邊界，左右為鎖骨中線內外5cm范圍（避開臍周1-2cm），左右交替注射，2次注射點間距2cm。注射時避開皮膚破損處，手術瘢痕及有斑或痣的部位。現在是49頁\一共有64頁\編輯于星期二LMWH注射方法將針頭朝下,空氣彈至藥液上方

不用排氣？用左手拇指、示指以5cm～6cm提起腹壁皮膚形成皺褶,右手以握筆式持針,固定針頭垂直進針(根據患者的胖瘦程度決定注射深度)將推注桿推至注射器底部

現在是50頁\一共有64頁\編輯于星期二排氣方法由于低分子肝素鈣注射液劑量極小（<1ml），按常規方法排氣，總會有0.08ml左右的藥物殘留在注射器中導致藥物劑量不足，藥液殘留問題突出，如果藥物不能充分利用，則達不到滿意的臨床抗凝效果；同時由于排氣不當藥液往往從針尖內溢出，附于針頭表面，在注射中誤傷表皮毛細血管，導致局部皮膚淤斑形成因此注射前針頭向下（空氣的密度比液體小，與藥液處于同一注射器中會浮于液體之上），把空氣彈至藥液上方，注射時不再需要排氣。注射結束后空氣正好填充于針乳頭及針頭內，用氣體代替藥液，注射器中無藥液殘留，使藥液得到充分利用，同時保證注射后針尖無藥液沾染，避免了針頭損傷表皮毛細血管而引起的局部淤斑形成。現在是51頁\一共有64頁\編輯于星期二注射方法注射畢停留10s

?用棉簽輕按穿刺處，垂直拔出注射器，保持手推注射器囑病人保持捏起皮膚，用三個手指的指腹輕壓穿刺口3-10min?，力度以皮膚下陷1cm為度現在是52頁\一共有64頁\編輯于星期二

注射完畢后停留10s再拔針可使藥液基本擴散，皮下組織充分吸收針頭前面的余液，也避免拔針時藥液反流而刺激皮下毛細血管引起出血。拔針時回抽注射器活塞，會將針頭內的余液抽回注射器，避免由于重力作用而將這些余液漏入真皮及皮下，從而減少了發生皮下出血的機會。有文獻報道低分子肝素皮下注射后局部壓迫時間>5min可明顯減少皮下出血發生率及縮小出血面積，與壓迫10min無顯著差異，但明顯優于壓迫3min。注意按壓時不可揉擦，忌熱敷，以防止血管擴張引起大面積皮下淤血。現在是53頁\一共有64頁\編輯于星期二

用藥后觀察

對用藥超過7d的患者應加強觀察。護士在用藥期間及每次注射前后均應詳細檢查患者的局部出血情況及全身各系統有無出血傾向及其他不良反應，如腹部注射部位出現硬結、淤斑、疼痛等，應警惕有出血可能。在使用過程中定期檢測血小板計數、出凝血時間（BT）、部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fg）及肝、腎功能等，使凝血酶原時間維持在正常人2倍左右，不僅能產抗凝作用，且不引起明顯出血。現在是54頁\一共有64頁\編輯于星期二不良反應疼痛注射部位皮下血腫硬結腹壁血腫現在是55頁\一共有64頁\編輯于星期二原因分析注射過淺：皮膚淺筋膜區分布較多神經和血管，注射過淺或針頭斜著刺入皮膚，造成針頭損傷區域擴大就會引起明顯疼痛。加之內外穿刺點不在同一位置，易造成皮下淤血。藥液殘留：該藥刺激性強，排氣后針頭處有藥液殘留，進針后部分藥液刺激神經滲入毛細血管，增加疼痛出現瘀斑。現在是56頁\一共有64頁\編輯于星期二原因分析注入藥液速度過快：注入速度過快使局部濃度過高，產生疼痛形成硬結。注射部位：未選擇合適的注射部位和方法，如肌肉內注射會引起疼痛，使皮下血腫的癥狀更加明顯。現在是57頁\一共有64頁\編輯于星期二原因分析拔針方法欠準確：拔針速度過慢或未沿注射角度拔針，導致部分藥液滲入皮下造成疼痛和瘀斑。按壓時間和力度：該藥雖抗凝作用較弱，但與