神經癥與心理治療概論第1頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一概述定義：一組精神障礙的總稱，舊稱神經官能癥。主要表現為精神活動能力下降、煩惱、緊張、焦慮、抑郁、恐怖、強迫癥狀、疑病癥狀、分離癥狀、轉換癥狀或各種軀體不適感。第2頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一許又新在《神經癥》中定義神經癥是一種精神障礙，主要表現為持久的心理沖突，病人覺察到或體驗到這種沖突并因之而深感痛苦且妨礙心理功能或社會功能，但沒有任何可證實的器質性病理基礎。第3頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一必須明確神經癥≠神經病神經癥≠精神病分別代表精神障礙的兩大類別神經癥是“輕型精神障礙”精神病是“重型精神障礙”第4頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一共同特征發病常與心理社會因素有關；患者常具某些個性特征；癥狀沒有相應的器質性病變作基礎；社會功能相對完好；自知力充分；第5頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一神經癥的特點（許又新）意識的心理沖突；精神痛苦；持久性；妨礙著病人的心理功能或社會功能；沒有任何器質性病變做基礎；第6頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一流行病學

1982年調查：中國2.22％。無論城鄉，女性高于男性。初發年齡以20-29歲為最高；患病率以40-44歲為最高。文化程度低，經濟情況差，家庭氣氛不和睦者患病率高。國外5％(WHO）第7頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一據調查1997年上海神經癥時點患病率為28.72‰；2005年深圳達13.3%；心理咨詢門診神經癥占來訪者的59.2%；第8頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一概念的演變Cullen(1710-1790)首先提出神經癥這個概念（neuroses）指查不出神經系統病變的腦部疾病Pinel(1745-1826)道德神經癥Charcot(1825-1893)癔病S.Freud,1895焦慮神經癥/精神神經癥第9頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一神經癥范疇發展歷史神經癥作為一個獨立的疾病單元，其范疇也在不斷變化：DSM-IV廢除了神經癥的分類，取而代之的是焦慮障礙、軀體形式障礙、分離障礙；ICD-10將神經癥性與應激相關障礙和軀體形式障礙歸為一大類CCMD-3仍將神經癥作為一個疾病單元，保留了神經癥的分類，但把癔癥剔除第10頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一2001年CCMD-3的

分類神經癥恐怖癥焦慮癥強迫癥軀體形式障礙神經衰弱其它或混合神經癥癔癥第11頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一1992年的ICD-10分類—F4神經癥性、應激相關的及軀體形式障礙恐怖性焦慮障礙其他焦慮障礙—驚恐障礙，廣泛性焦慮障礙強迫性障礙嚴重應激反應、適應障礙分離-轉換性障礙軀體形式障礙--其它神經癥性障礙（包括神經衰弱、人格解體）第12頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一

神經癥的病因學人格因素心理防御機制心理沖突神經生理生化生活事件神經癥遺傳因素第13頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一發病機制的理論和假說生物學理論精神分析學說弗洛伊德的潛意識、本我、自我、超我行為主義理論巴甫洛夫的條件反射理論，斯金納的操作性條件反射班杜拉的社會學習理論認知學派人本主義理論馬斯洛的需要層次學說，羅杰斯的咨客中心治療第14頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一生物學理論—神經生化DA、NE、5-HT系統AnxietyLimbic第15頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一精神分析學派的理論以弗洛伊德（Freud）為代表的精神分析學派把神經癥看成是一種防御機制，通過這種防御機制，使被壓抑在潛意識之中的本能欲望得到了滿足，從而使內心沖突趨于緩和，從而避免了精神崩潰的嚴重后果。強調童年早期精神創傷使兒童的性心理發育受阻，一些神經癥的癥狀是性心理固定在嬰兒期水平即口唇期、肛門期或自戀期的表現。第16頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一心理病理機制自卑否認自我人性和自我價值、一種內在的卑賤感源于壓抑與強求、且互為因果缺少主見過分注重他人評價崇拜權威喜歡看到他人的失敗爭強好勝、自大發展不平衡的跡象回避挑戰第17頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一焦慮的惡性循環原因（刺激）

不安緊張預感不好結局焦慮：擔憂失控感瀕死感各種心理生理癥狀負性評價：不接受現實害怕癥狀注意力過度集中在焦慮的體驗和癥狀上第18頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一恐怖的惡性循環原因（刺激）

緊張害怕臉紅恐怖：口吃言不達意手足無措心慌

太不好了負性評價：真丟面子太影響生活了不消除癥狀我就完了害怕癥狀“我千萬別緊張！”注意力過分集中于對癥狀的體驗及腦中癥狀的興奮灶上第19頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一強迫的惡性循環原因（刺激）強迫癥狀

是不應該的不好的負性評價：糟糕的痛苦的必須要控制的害怕癥狀注意力過分集中在癥狀的興奮灶上第20頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一恐怖癥（Phobia）第21頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一病例1某男，40歲，因怕貓而來診。記憶中幼年時經過墳地，被竄出的一只貓驚嚇，此后怕貓，嚴重到不能聽人提到“貓”這個字，明知過分而不能自制。為此數度遷居，以避開與養貓者鄰居，由三居室遷至一居室，又遇養貓人，無奈而來診。第22頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一概述定義：對某種特定的情境或物體（存在于個體之外）發生強烈的恐懼，并主動采取回避的方式來解除這種焦慮不安。基本特征：恐懼有明確的指向（與焦慮鑒別點）恐懼的程度與實際危險不相稱發作時有焦慮和自主神經癥狀明知恐懼過分或不必要而不能自制回避行為及由此造成的社會功能損害第23頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現及分型單純恐怖：高空、蛇、雷、幽閉、空曠廣場恐怖：恐懼不能很快離開或無人救援，主要發生在離開家且人群擁擠的地方，如公共汽車站、地鐵、超級市場、電影院社交恐怖：恐懼指向人際交往，怕人注意，擔心出丑。主要發生在社交場合，講話、對視、書寫、進餐等對內在刺激的恐懼癥：疾病恐懼癥第24頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一診斷標準1、符合神經癥的共同特征；2、以恐懼癥狀為主要臨床相，符合以下各點：（1）對某些客體或處境有強烈的恐懼，恐懼的程度與實際危險不符（2）發作時有焦慮和自主神經癥狀（3）有反復或持續的回避行為（4）知道恐懼過分或不必要但無法控制3、對恐懼情景和事物的回避必須是或曾經是突出的癥狀

第25頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一鑒別診斷常人常見的恐懼焦慮（癥狀的嚴重性、有無回避行為）

焦慮癥：對象不特定“自由浮動性焦慮”

強迫癥：自我懷疑疑病癥：

第26頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一治療抗抑郁藥物SSRIs類藥物（氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西肽普蘭）SSNIs（萬拉法新）NaSSAs（米氮平）三環（阿米替林）、四環類藥物（馬普替林）抗焦慮藥物：?受體阻滯劑；阿普唑侖、氯硝安定；丁羅環酮、坦度羅酮等行為療法：系統脫敏、暴露沖擊第27頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一

焦慮癥（Anxiety）

第28頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一病例2某男，34歲，部門經理，因反復發作性出現胸悶、心悸、大汗、瀕死感而來急診。病程半年，第一次發作于與同事唱卡拉OK時，表現突感胸部憋悶，馬上就要死去的恐懼，大口喘息，抓住同事叫救命。20分鐘后到急診室，發作已漸平息，僅見大汗淋漓，虛弱狀，心電圖檢查無異常。此后多次在各大醫院檢查，未發現心臟及其他器官病變。先后又有數次發作，每次均無特殊事件影響，也無法預測什么情況下發作，致使惴惴不安，整日擔心再發。第29頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一概述焦慮癥：是一種以焦慮為主要特征的神經癥。焦慮有主觀和客觀兩方面。主觀表現即焦慮情緒；客觀表現即運動性不安和自主神經紊亂。基本特征：焦慮無明確的指向（與恐懼鑒別點）伴精神運動性不安或伴植物神經癥狀第30頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現與分型廣泛性焦慮（GAD)心理癥狀：漂浮焦慮、預期的擔心植物神經癥狀：口干、心慌、憋氣、腹漲腹瀉、惡心、尿頻、陽痿、性感缺乏、月經不調、出汗、面紅、暈厥精神運動癥狀：肌肉緊張、震顫、坐立不安驚恐發作（急性焦慮發作）三組癥狀的極端表現突發性、不可預測性、短暫性、強烈性伴瀕死感或失控感等痛苦體驗意識清楚（與癔癥及軀體疾病鑒別點）預期焦慮和回避行為第31頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一診斷與鑒別診斷診斷標準（病程標準）：廣泛性焦慮至少6個月驚恐發作的病程標準比較特殊——一個月內發作至少三次或典型發作一次后繼發害怕再次發作的焦慮持續1個月。鑒別診斷：軀體疾病：冠心病、甲亢、嗜鉻細胞瘤、自發性低血糖等精神疾病：其它神經癥，抑郁癥，精神分裂癥第32頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一診斷標準---驚恐發作1、符合神經癥的共同特征2、以驚恐發作為主要臨床相，癥狀特點符合下述三項（1）無明顯原因突然發生的強烈恐懼，伴瀕死感或失控感等痛苦體驗（2）發作時有嚴重的自主神經癥狀（3）發作不可預測，發作時意識清晰，事后能回憶3、每次發作短暫，發作時明顯影響正常活動4、1個月內至少發作3次，或首次發作后繼發再發作的焦慮持續1個月5、排除心血管疾病、低血糖、內分泌疾病、藥物戒斷反應等第33頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一診斷標準---廣泛性焦慮1、符合神經癥的共同特征2、以持續的廣泛的焦慮為主要臨床相。表現符合下述2項：（1）經常或持續的無明確對象或無固定內容的恐懼，或提心吊膽，或精神緊張（2）伴自主神經癥狀或運動性不安（3）至少6個月（4）排除甲亢、冠心病、高血壓；排除鎮靜催眠藥或抗焦慮藥的戒斷反應第34頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一治療抗抑郁藥物SSRIs類藥物、三環、四環類藥物抗焦慮藥物阿普唑侖、氯硝安定；丁羅環酮、坦度羅酮等低劑量抗精神病藥非經典抗精神病藥心理治療第35頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一強迫性障礙

（Obsessive-CompulsiveDisordersOCD）第36頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一病例3某女，18歲，高二學生，一年來因同桌同學患肝炎休學開始怕臟，總擔心手上沾了肝炎病毒。因怕臟、控制不住反復洗手、洗嘴半年，加重不能上學1個月來診。第37頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一概述定義：控制不住地出現某種觀念、沖動或動作，明知道沒有必要但控制不了，為此深感痛苦基本特征：觀念或沖動源于自我（與強制思維鑒別點），但又有被強迫感同時出現反強迫（主觀上加以意識的抵抗）存在自知力第38頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現強迫觀念強迫懷疑強迫回憶強迫性窮思竭慮強迫性對立思維強迫意向及動作

--強迫意向

--強迫檢查強迫洗滌強迫計數強迫性儀式動作第39頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一診斷標準

1、符合神經癥的共同特征

2、以強迫癥狀為主要臨床相，表現至少下述癥狀之一強迫觀念、強迫情緒、強迫意向、強迫動作

(3)患者清楚強迫癥狀起源于自己內心；認為沒有意義，試圖抵抗，但沒有效果。第40頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一鑒別診斷焦慮癥、恐怖癥抑郁癥精神分裂癥器質性第41頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一治療1氯丙咪嗪：75mg~300mg/日2SSRIs類藥物：百憂解、舍曲林、帕羅西汀、西肽普蘭（40~60mg/日）、氟伏沙明（150~300mg/日）3三環與四環類抗抑郁藥物：多慮平、阿米替林、丙咪嗪、馬普替林4非經典抗精神病藥：利培酮、喹硫平、奧氮平，氯氮平心理治療第42頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一森田治療森田療法的基本治療原則就是“順其自然”。即接受和服從事物運行的客觀法則，它能最終打破神經質病人的精神交互作用。絕對臥床期：四天到一星期。禁止病人做任何的事情，病人會有無聊的感覺，總想做點什么。輕微工作期：三天到一周。此間除可輕微勞動外仍然不能做其他事情，但開始讓病人寫日記。普通工作期：三天到一周。病人可開始讀書，讓他努力去工作，以體驗全心投入工作以及完成工作后的喜悅。生活訓練期：一到兩周。為出院準備期，病人可進入一些復雜的實際生活。第43頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一癔病

（Hysteria）第44頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一概述癔癥：由精神因素，如生活事件、內心沖突、暗示或自我暗示，作用于易病個體引起的精神障礙。主要表現為分離癥狀和轉換癥狀分離：指對過去經歷與當今環境和自我身份的認知完全或部分不相符合轉換：精神刺激引起的情緒反應，接著出現軀體癥狀，一旦出現軀體癥狀，情緒反應消失，這時的軀體癥狀叫“轉換癥狀”第45頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現1--分離性障礙意識障礙、情感爆發、遺忘、神游癥假性癡呆（Ganser綜合癥）：近似回答、癔病性精神或軀體癥狀、幻覺、波動的意識障礙身