Why---How---Which1.糖尿病患者是否需要降脂治療2.糖尿病患者血脂譜特點與調脂治療策略3.糖尿病患者氟伐他汀應用療效及安全性第1頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五2型糖尿病患者65%的患者死于CV冠心病死亡風險增加2-4倍中風風險增加2-4倍心力衰竭風險增加2-5倍BellDSH.DiabetesCare.2003;26:2433-41.CentersforDiseaseControl(CDC)..糖尿病顯著增加心血管疾病風險2第2頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病VS.非糖尿病：

動脈粥樣硬化性大血管病的特點更年輕

發病年齡更趨年輕程度更重

多支血管病變比例更高

遠端病變更多----難于血管重建事件更多

內皮修復功能差，斑塊更易破裂

無癥狀缺血和心梗更多血管重建術后預后更差

支架術后更容易發生再狹窄

ACBG圍手術期與遠期預后更差第3頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五UKPDS研究：強化降糖未能顯著降低大血管事

件及全因死亡UKPDS33研究10年隨訪結果主要終點RRRP值任何糖尿病相關終點12%0.029微血管病變25%0.0099微血管事件獲益心肌梗死包括非致命性心肌梗死、致命性心肌梗死和猝死16%0.052大血管事件并無獲益全因死亡率6%0.44第4頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五n=11準降糖從ADVANCE到ACCORD

強化血糖控制并未帶來獲益5隨訪時間（月）嚴重大血管事件累積發生率%全因死亡率%n=10,251治療時間：年NewEngJMed2008;358(24):2560-72NEnglJMed2008;358:2545-59123456051015常規：HbA1c=7.0%強化：HbA1c=6.4%P=0.04ACCORD研究0662448123660強化降糖P=0.32ADVANCE研究0以HbA1c達標為中心的治療模式大血管事件并沒有帶來明顯的獲益！第5頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五各種危險因素共同作用

導致糖尿病患者心血管源性死亡6Circulation.2008Jun10;117(23):3031-8.第6頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五2011年中國CCMR-32數據顯示

42%的糖尿病患者伴有血脂異常第7頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病心血管并發癥預防標準藥物治療ABC策略8AA1Ccontrol糖化血紅蛋白Aspirin阿司匹林BBPcontrol

血壓達標CCholesterolmanagement血脂管理綜合控制多重危險因素已成為核心策略。這一策略可簡單概括為ABC三個方面DiabetesCareJanuary2010vol.33no.Supplement1S11-S61第8頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五當前的治療現狀達標定義

血壓《140/80mmHg

血糖糖化血紅蛋白《7.0%

血脂TC<4.5mmol/L發表在2011CDS上的CCMR-38調查結果顯示

血糖、血壓、血脂實現達標的患者比例僅為14.4%第9頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五尤其是血脂未得到足夠重視迄今為止，針對DM患者的關注仍以降糖、降壓為多，降脂治療關注不足我國糖尿病的降脂治療非常不足血脂異常但未使用調脂藥的原因醫生沒開：71.1%醫生已開，但病人沒用：11.3%病人要求不用：17.6%第10頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病不僅僅是一種高血糖疾病11高血糖高凝狀態LowHDLsd-LDL高TG血癥高胰島素血癥高血壓肥胖糖尿病第11頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五Why---How---Which1.糖尿病患者是否需要降脂治療2.糖尿病患者血脂譜特點與調脂治療策略3.糖尿病患者氟伐他汀應用療效及安全性第12頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五中國糖尿病患者血脂異常特點最常見：TC與TG水平都顯著提高較多見：高TG合并低HDL-C,LDL-C正常(一)(二)(三)第13頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五中國糖尿病患者LDL-C并不明顯增加指標正常糖耐量單純IFG單純IGTIFG+IGT既往未診斷DM既往診斷DM

男性（N=18,419）平均HDL-C48.547.148.945.648.144.5平均LDL-C101.2108.5108.5112.5112.1109.7平均TG141.7176.5176.5204.3198.6172.4

女性（N=27,820）平均HDL-C52.451.452.050.651.451.4平均LDL-C99.8113.0112.0117.4113.8115.8平均TG113.6140.9154.6166.2172.9174.6Wenying

Yang，et

al.NEnglJMed2010;362:1090-101.中國11省，46,239例患者現況調查中外指南均將不合并CVD糖尿病患者的LDL-C目標值定為<100mg/dl14第14頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五單純降低LDL-C不能完全避免心血管事件的發生，需要全面關注血脂譜PROVEIT-TIMI22研究，即使80mg阿托伐他汀組已將平均LDL-C水平降至62mg/dl，仍有22.4％的患者發生了主要心血管事件我們是否應該關注其他指標：sdLDL升高HDL-C降低TG升高NNT=NSNNT=26(RRR-15%)NNT=46患者百分比（%）注：NNT=需治療人數；NS=不顯著；RRR=相對風險降低

ChristopherP.etal.NEnglJMed2004;350:1495-1504.15第15頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五LDL-C水平不高的糖尿病患者，sdLDL數量增加LDL顆粒數目

apoB濃度以大而疏松的LDL為主以小而致密的LDL為主apoBLDL糖尿病患者LDL-C水平與健康人群相等情況下，sdLDL數量增加EdwardsKLCurrOpinLipidol1996;7:167-171.AustinMA,etalJAMA1988;260:1917-1921.SnidermanAD,etalDiabetesCare2002;25:579-582.第16頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五關于sdLDLA型：大而輕LDL中間密度LDLB型：小而密LDLsdLDL是LDL中膽固醇成分所占比例較少、而蛋白質（載脂蛋白B為主）比例較多的一部分，稱為小而密LDL使用凝膠掃描法可以測定LDL的主峰直徑，將LDL主要分為三種亞組分：顆粒直徑>26.2nm密度較小顆粒直25.5-26.2nm，密度中等顆粒直徑＜25.5nm密度較大崔英華,等.國外醫學（心血管疾病分冊）2005;32(3):142-145.第17頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五sdLDL更易致動脈粥樣硬化AustinMAetal.CurrOpinLipidol1996;7:167-171.中華高血壓雜志.2009;5:100-105.越來越多的臨床和基礎研究表明sdLDL在動脈粥樣硬化的發生發展中起著重要的作用，因此sdLDL被稱為“致動脈粥樣硬化脂危險因子”、“冠心病獨立危險因子”等sdLDL與動脈粥樣硬化關系緊密：第18頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五60708090100110120130140中等嚴重LDL-C1020304050中等嚴重sdLDL-C405060708090100中等嚴重大LDL-Cmg/dlmg/dlmg/dlShinjiKobaetal.JAtherosclerThromb,2008;15:250-260.嚴重冠狀動脈粥樣硬化：左主干狹窄超過50%，單支或多支血管狹窄超過75%p<0.0083sdLDL-C：小而致密低密度脂蛋白膽固醇sdLDL-C水平與嚴重穩定性冠心病明顯相關并且不依賴LDL-C的水平sdLDL具有更強的致動脈粥樣硬化能力19第19頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五（二）高密度脂蛋白阻止動脈粥樣

硬化的進展促進膽固醇逆轉運抗炎癥抗氧化抗血栓形成促進血管舒張RemaleyAT。AACCDecember2007；33ClinicalLaboratoryNews:HDL-C

流行病學資料發現血清HDL-C每增加0.4mmol／L，則冠心病危險性降低2%～3%第20頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五ATPIII明確指出HDL應該受到關注第21頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五TNT再分析：即使LDL-C<70mg/dl，

HDL-C降低仍是心血管事件強的預測因子HDL-C值（mg/dl）Q1<37Q237-<42Q342-<47Q447-55Q55502468105年主要心血管事件發生率％BaterPetal.NEnglJMed2007;357(13):1301-1310他汀治療3個月，2188例患者LDL-C<70mg/dl(平均57.8mg/dl），TG平均126.3mg/dl第22頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五2011ACC：糖尿病患者HDL-C

是心血管事件的獨立危險因素

HazardRatio(95%CI)PvalueHazardRatio(95%CI)PvalueBaselineHDL-C(per5mg/dl)0.91(0.90–0.92)<0.00010.93(0.92–0.95)<0.0001ChangeinHDL-C(per5mg/dl)0.92(0.89–0.94)<0.00010.95(0.93–0.97)<0.0001無協變量全部調整后NicholsGA.ChangeinHDLCholesterolandRiskofSubsequentCardiovascularHospitalization

AmongPatientswithType2Diabetes.Presentat2011ACC23第23頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五基線的HDL-C是獨立的危險因素，并且與糖尿病患者的CVD住院負相關HDL-C降低是糖尿病患者因CVD住院的獨立危險因素HDL-C升高是一個獨立的因素可以減少糖尿病患者因CVD住院的風險2011ACC：糖尿病患者HDL-C

是心血管事件的獨立危險因素NicholsGA.ChangeinHDLCholesterolandRiskofSubsequentCardiovascularHospitalization

AmongPatientswithType2Diabetes.Presentat2011ACC24第24頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五TG是心血管剩留風險的重要貢獻因子051015202520.313.530天死亡、MI或再發ACS的發生率（%）RR1.56（1.26~1.89）P=0.001治療中TG水平（mg/dl）≥200（n=603）<200（n=2796）PROVEIT-TIMI22

即使他汀治療使LDL-C得到最佳控制（<1.8mmol/L，70mg/dl），高TG（≥2.26mmol/L，200mg/dl）患者發生主要心血管終點事件的風險仍較TG<2.26mmol/L的患者增高56%！

JAmCollCardiol2008;51:724-30第25頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五當高TG+低HDL時，盡管LDL-C控制很低，依然有很高的心血管風險70%該實驗中，患者平均LDL-C水平平均下降到80mg/dl,但是伴有血脂異常的患者比不伴有該病的主要心血管事件發生率升高70%第26頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五長期服用他汀，臨床獲益更明顯58項他汀隨機對照試驗薈萃分析表明，服用他汀治療時間越長，缺血性事件減少越明顯。01020304050193150缺血性事件降低幅度（%）＞6年1-2年3-5年治療組n＝76,359安慰劑組n＝71,962LawMR.BMJ,2003;326:142327第27頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五2010年版中國指南推薦：

絕大多數糖尿病患者均應接受他汀治療中華醫學會糖尿病分會.2010年版中國2型糖尿病防治指南第28頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五2012ADA指南推薦：

絕大多數糖尿病患者均應接受他汀治療AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2012;35Suppl1:S4-S10.2012ADA糖尿病管理指南推薦：有以下任一種情況的糖尿病患者，不論基線血脂水平如何，均應進行他汀類治療：已伴有心血管疾病，或者40歲以上，且合并一項或者多項心血管危險因素第29頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五西立伐他汀退市事件引發對他汀安全性的關注2001年，西立伐他汀因提高致死性橫紋肌溶解發生風險而退市FurbergCD,PittB.CurrControlTrialsCardiovascMed.2001;2(5):205-207.30第30頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五既往的要求2010年3月19日新的要求2011年6月8日禁忌伊曲康唑,酮康唑紅霉素,克拉霉素HIV蛋白酶抑制藥泰利霉素奈法唑酮禁忌伊曲康唑,酮康唑紅霉素,克拉霉素HIV蛋白酶抑制藥泰利霉素,奈法唑酮伯沙康唑吉非貝齊環孢素達那唑劑量不超過10mg吉非貝齊環孢素達那唑劑量不超過10mg胺碘酮（可達龍）維拉帕米（異搏定）地爾硫卓（合心爽）劑量不超過20mg胺碘酮（可達龍）維拉帕米（異搏定）劑量不超過20mg氨氯地平（絡活喜）雷諾嗪劑量不超過40mg

地爾硫卓（合心爽）增加了禁忌藥物：伯沙康唑、吉非貝齊、環孢素、達那唑常用劑量20mg的辛伐他汀不能與心內科常用藥物胺碘酮、維拉帕米、地爾硫卓聯用

常用的降壓藥物氨氯地平列為新的危險聯合用藥，聯用時不能使用辛伐他汀40mg/Drugs/DrugSafety/ucm256581.htm2011年美國FDA藥物安全性通報：對于辛伐他汀的合并用藥劑量限制更嚴格31第31頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五瑞舒伐他汀40mg未被批準在中國使用因顯著增加蛋白尿，

瑞舒伐他汀80mg未被FDA批準上市NLA(美國脂質協會)的他汀腎臟安全性綜述：需要更多的、詳細的試驗來觀察服用瑞舒伐他汀40mg患者的蛋白尿和血尿發生率AmJCardiol2006;97[suppl]:82C–85C瑞舒伐他汀因為顯著增加蛋白尿等

腎臟不良反應，上市前后曾屢遭“限制”FDA官方網站32第32頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五如何選擇適合糖尿病患者的他汀？第33頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五療效和安全同樣重要，缺一不可

療效安全性療效應滿足全面調節血脂譜1、LDL-C達標2、降低sdLDL水平3、升高HDL-C水平降低糖尿病患者CV事件安全性應滿足藥物相互作用小不加重腎臟負擔第34頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病患者應選擇可全面干預血脂的他汀第35頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五氟伐他汀可全面干預糖尿病患者血脂紊亂BallantyneCMetal.ClinTher2001;23:177-192.第36頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五Why---How---Which1.糖尿病患者是否需要降脂治療2.糖尿病患者血脂譜特點與調脂治療策略3.糖尿病患者氟伐他汀應用療效及安全性第37頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五氟伐他汀滿足糖尿病患者LDL-C達標要求2型糖尿病患者LDL-C均值3.5mmol/l，平均達標降脂幅度25%4.1(160)3.4(130)2.6(100)LDL-C目標mmol/L(mg/dl)不同LDL-C基線水平23%37%31%43%LDL-C基線值<3.4LDL-C基線值<4.1曾群英，高修仁，廖新學等，不同劑量氟伐他汀早期治療急性冠狀動脈綜合征，嶺南心血管病雜志.2005;11(2):98-103TurnerRC,etal.BMJ1998;316:823-828.Lescol40mgLescol80mg第38頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五氟伐他汀80mg顯著降低2型糖尿病患者sdLDL水平多中心、隨機、雙盲、平行研究，共納入89例2型糖尿病伴高脂血癥患者，治療為期8周8周時基線時051015202530ApoB(mg/dl)VLDLIDLL-1L-2L-3L-4L-5L-6密度sdLDL28%*P<0.001WinklerK,etal.JClinEndocrinolMetab.2002;87:5484-5490.39第39頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五氟伐他汀降低2型糖尿病患者sdLDL

作用顯著優于辛伐他汀

*P<0.01vs辛伐他汀或氟伐他汀lbLDL(大而輕的LDL)氟伐他汀（n=48）辛伐他汀（n=46）**血脂變化（%）BevilacquaM,etal.AdvancesinTherapy2005,22:527-542.idLDL(中等密度的LDL)sdLDL(小而致密的LDL)94例2型糖尿病患者經過1個月的生活方式干預之后，隨機接受氟伐他汀鈉（80mg/d，n=48）或辛伐他汀（20mg/d，n=46），治療2個月。40第40頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五氟伐他汀明顯增高2型糖尿病患者HDL-C

水平，優于阿托伐他汀單中心、平行組、前瞻性、隨機、開放性、盲終點研究(PROBE)，納入100例2型糖尿病患者，分別給予氟伐他汀緩釋片80mg或阿托伐他汀20mg治療3個月

-4-20246810121416HDL-C較基線變化率%12-2氟伐他汀80mg(n=50)阿托伐他汀20mg(n=50)與阿托伐他汀比p<0.01*5-3apoA-I++與阿托伐他汀比p<0.05BevilacquaM,etal.CurrentTherapeuticResearch2004;65:330-344.41第41頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五氟伐他汀針對糖尿病患者的血脂紊亂

全面干預藥物LDL-CHDL-CTG氟伐他汀80mg-38％+21％-31％普伐他汀40mg-34％+12％-24％辛伐他汀40mg-41％+9％-18％阿托伐他汀20mg-43％+9％-26％他汀類對LDL-C、HDL-C和甘油三酯的調節幅度比較BallantyneCMetal.ClinTher2001;23:177-192部分信息基于處方資料42第42頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五氟伐他汀80mg顯著降低

糖尿病患者主要心血管不良事件

600809010001234時間(年)705糖尿病–

氟伐他汀(n=120)非糖尿病–氟伐他汀(n=724)無MACE發生率（%）600809010001234時間(年)705糖尿病–

氟伐他汀(n=120)糖尿病–安慰劑(n=82)下降51%無MACE發生率（%）p=0.0088來適可?顯著降低糖尿病患者PCI術后MACE達51%糖尿病患者應用氟伐他汀后預后與非糖尿病患者相當ArampatzisCA,etal.AMH