循環系統常見疾病的主要癥狀及體征心血管內科心臟瓣膜病是由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、缺血性壞死、先天性畸形、創傷等原因引起的單個或多個瓣膜結構（包括瓣葉、瓣環、腱索、或乳頭肌）的功能或結構異常，導致瓣口狹窄及（或）關閉不全。二尖瓣最常受累，其次為主動脈瓣。2二尖瓣狹窄

（mitralstenosisMS）概述：MS最常見病因為風濕熱。2/3為女性。半數無急性風濕熱史，但多有鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎史。急性風濕熱后至少2年形成明顯二尖瓣狹窄。單純二尖瓣狹窄占風心病的25%，二尖瓣狹窄伴關閉不全占40%。主動脈瓣常同時受累。先天性畸形或結締組織疾病，老年二尖瓣退行性病變為少見病因。3二狹病理4二狹臨床癥狀呼吸困難：

1)勞力性呼吸困難2）靜息時呼吸困難

3）陣發性呼吸困難4）端坐呼吸5）急性肺水腫

5二狹臨床癥狀咯血：

1）鮮血(支氣管靜脈破裂)2）血性痰(微血管破裂)3）粉紅色泡沫痰(急性肺水腫)4）暗紅色血(肺梗死伴咯血)咳嗽：支氣管粘膜淤血和左房增大聲嘶：擴大左房壓迫左喉返神經

6二狹臨床體征心臟外體征二狹本身的心臟體征肺A高壓和右室擴大的心臟體征7二尖瓣狹窄體征：視診：二尖瓣面容，心尖搏動左移；觸診：心尖部可及舒張期震顫；叩診：向左擴大，呈梨型心；聽診：心尖區隆隆樣舒張中晚期雜音，遞減遞增型，局限，左側臥位清晰。S1、開瓣音、P2或分裂，GrahamSteell雜音8二尖瓣狹窄9二狹的并發癥心房顫動：常見、相對早期發生急性肺水腫：重度MS的嚴重并發癥血栓栓塞：晚期常見并發癥右心衰竭：發生率20%感染性心內膜炎：較少見肺部感染：常見1011二尖瓣關閉不全（mitralincompetence，MI）概述：收縮期二尖瓣關閉依賴二尖瓣結構和左心室結構和功能的完整性，其中任何部位異常均可導致二閉。12二閉病因和病理瓣葉損害：風濕、粘液樣變、心內膜炎等．瓣環擴大：退行性變、瓣環鈣化等．腱索：纖維化、增厚、僵硬、鈣化．乳頭肌：缺血、壞死．13二閉病理生理急性:血流返流至LA，充盈LV→前負荷↑↑→LV、LA壓↑↑→肺淤血、肺水腫慢性:

（通過Frank-Starling機制代償）持續前負荷↑→左心衰→LA壓和LV舒張末壓↑→肺淤血、肺動脈高壓→右心衰14急性改變CO、LVEF慢性改變CO、LVEF15二尖瓣關閉不全癥狀：1、急性：輕度MI僅有勞力性呼吸困難，嚴重反流很快發生急性左心衰竭，甚至心源性休克。2、慢性：輕度可終身無癥狀；嚴重返流者表現疲乏無力，肺淤血癥狀如咳嗽、呼吸困難較晚出現。16二尖瓣關閉不全體征：望診：心尖向左下移位觸診：心尖部有抬舉感叩診：心界向左下擴大，晚期雙側擴大聽診：心尖部吹風樣全收縮期雜音，粗糙、3級以上，向左腋下或左肩胛下區傳導，S1減弱，可聞及P2亢進分裂。17二閉臨床體征急性心尖搏動增強，PS2亢進、心尖區聞及S4．心尖區收縮期雜音低調、呈遞減型、響度較慢性低．嚴重返流時有心尖區S3和短促舒張期隆隆樣雜音。18二閉臨床體征慢性

心尖搏動增強，心界向左下擴大

心音可有S1↓或正常S2分裂。嚴重返流時心尖區有S3，二尖瓣脫垂時可有收縮中期喀喇音．

心臟雜音心尖區全收縮期吹風樣雜音，心尖區最響，向左腋下傳導．

典型二尖瓣脫垂：喀喇音+收縮晚期雜音

腱索斷裂：收縮期雜音如海鷗鳴或樂音性

前葉關閉不全：左腋下及左肩胛區傳導

后葉關閉不全：胸骨左緣和心底部傳導1920二尖瓣關閉不全21二尖瓣關閉不全的全收縮期雜音在心尖區明顯，并向左腋下和左肩胛下區傳導體征22二閉并發癥心房顫動：見于3/4的慢性重癥MI感染性心內膜炎：較MS常見體循環栓塞：較MS少見左心衰竭猝死：二尖瓣脫垂并MI23主動脈瓣狹窄（AS）概述：（一）風心病：幾乎無單獨的主動脈瓣狹窄，大多伴關閉不全和二尖瓣損害。（二）先天性畸形：

1、先天性二葉瓣畸形；2、其它先天性主動脈瓣畸形；（三）退行性老年鈣化性主A瓣狹窄。（四）其他少見原因大的贅生物阻塞瓣口，如真菌性感染性心內膜炎，SLE，類風濕關節炎伴瓣葉節結性增生等24先天性二葉瓣畸形25主動脈瓣鈣化26主瓣病理生理AS→LVH（向心性）→左心室功能衰竭

心肌氧耗增加

心肌毛細血管密度相對減少嚴重AS→

舒張期心腔內壓力增高壓迫心內膜下冠狀動脈→冠狀動脈灌注壓降低

冠脈血流↓

→

心肌缺血27主動脈瓣狹窄（PIC）

心臟性猝死

冠狀動脈及腦動脈血流減少AS左心衰竭

左心室向心性肥厚左室射血負荷增加28主動脈瓣狹窄（AS）癥狀“三聯征”

●呼吸困難(90%)：晚期肺淤血常見●心絞痛(60%)：運動誘發●暈厥(30%)：腦缺血引起29主動脈瓣狹窄體征：望診：心尖搏動正常觸診：抬舉感，可捫及震顫叩診：心界正常或向左下擴大聽診：

S1正常，主A鈣化則A2減弱或消失，可聞及S4，嚴重狹窄者S2逆分裂；胸骨右緣第二肋間噴射性收縮期雜音，粗糙且響亮，3級以上，向頸部傳導，A2減弱，反常分裂。其他:收縮壓和脈壓均下降

3031主狹，左室增大主動脈狹后擴張3233主狹

超聲心動圖34主動脈瓣狹窄35主狹并發癥心律失常

房顫、傳導阻滯、室性心律失常心臟性猝死感染性心內膜炎體循環栓塞心力衰竭胃腸道出血36主動脈瓣關閉不全（AI）概述：由主動脈瓣及或主動脈根部疾病所致（一）急性

1、感染性心內膜炎致瓣膜穿孔或瓣周膿腫

2、創傷

3、主動脈夾層:夾層水腫使主動脈瓣環擴大,瓣環瓣葉撕裂4、人工瓣撕裂37主動脈瓣關閉不全（AI）概述：（二）慢性

1、主動脈瓣疾病（1）風心病：（2）感染性心內膜炎：（3）先天性畸形：①二葉主動脈瓣占單純關閉不全的1/4；②室缺時無冠瓣失去支持引起關閉不全；（4）主動脈瓣粘液樣變性；（5）強直性脊柱炎2、主動脈根部擴張引起瓣環擴大，瓣葉不能對合（1）梅毒性主動脈炎；（2）Marfan綜合癥；（3）強直性脊柱炎；（4）特發性升主動脈性擴張；（5）嚴重HT和或動脈粥樣硬化致升主動脈瘤38主閉病因和病理急性感染性心內膜炎主A夾層外傷人工瓣膜撕裂慢性主動脈瓣疾病2/3為風心病主動脈根部擴張39主閉病理生理急性慢性血流返流入LVLV容量負荷↑↑LV舒張壓↑↑LA壓增高肺淤血肺水腫慢性容量負荷↑心肌重塑左心室能較長期維持正常心排血量（代償期）左心衰竭（失代償）40主動脈瓣關閉不全（AI）癥狀：急性輕者可無癥狀。重者可出現急性左心衰和低血壓。慢性代償期長，多年無癥狀,甚至耐受運動。首先出現心悸、心前區不適，頭部強烈搏動感等晚期左心衰竭；心絞痛較主動脈瓣狹窄時少；常有體位性頭暈，但暈厥罕見。41主動脈瓣關閉不全（AI）體征：望診：心尖搏動向左下移位觸診：心尖搏動向左下移位，有抬舉感叩診：向左下擴大，心界呈靴型聽診：主動脈瓣第二聽診區嘆氣樣舒張期雜音，遞減型，向下傳導至心尖部，可及AustinFlint雜音；由于脈壓大，可及水沖脈、頸動脈搏動、點頭運動、毛細血管搏動、槍擊音、Duroziez雙重雜音42

Austin-Flint雜音嚴重主動脈瓣關閉不全時，在心尖部所聞及的舒張中晚期隆隆樣雜音產生機制：重度主動脈瓣反流，左室舒張壓快速上升，二尖瓣舒張中晚期處于半關閉狀態，引起功能性二尖瓣狹窄主A瓣舒張期雜音與MS時Graham-steell雜音相鑒別

Austiu-Flint雜音與器質性MS的舒張期隆隆樣雜音相鑒別43主動脈瓣關閉不全44毛細血管搏動征4546心包積液心包由臟層和壁層組成，二者之間為心包腔心包腔內含少量（30~50ml）液體臨床上以急性心包炎和慢性縮窄性心包炎常見47急性心包炎正常心包腔急性炎癥少量滲出纖維蛋白性心包炎

滲出增多滲出性心包炎

滲出液短時間大量增多心包壓塞48心包壓塞心包炎少量積液中、大量積液急性大量積液不受影響達一定量時，心包內壓升高，影響舒張功能，心室充盈減少——心臟壓塞動脈壓降低靜脈壓升高急性心臟壓塞，舒張嚴重受限。動脈壓降低靜脈壓升高49心包積液癥狀：胸悶、呼吸困難、發熱、咳嗽、浮腫、腹脹等原發病癥狀50心包積液體征：望診：心尖搏動減弱或消失，Kussmaul征觸診：心尖搏動減弱或消失叩診：心界向兩側擴大，隨體位改變聽診：心包摩擦音，心音遙遠；Kussmaul征，奇脈、Ewart征51Ewart征：即背部左肩胛下角出現肺實變體征(濁音、語音增強及支氣管呼吸音）奇脈：吸氣時脈搏減弱或消失，呼氣時脈搏增強，與正常人相反，動脈血壓峰值隨呼吸波動≥10mmHg525354心包滲出

……CT55

心力衰竭（heartfailure）是各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈和（或）射血功能受損,心排血量不能滿足機體組織代謝需要，以肺循環和（或）體循環淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現的一組綜合征。臨床表現主要是呼吸困難和無力而致體力活動受限和水腫。

心力衰竭56病因（心衰）一、基體病因（一）原發性心肌損害

1．缺血性心肌損害，

2.心肌炎和心肌病

3.心肌代謝障礙性疾病。57（二）心臟負荷過重

1．壓力負荷（后負荷）過重：高血壓，主動脈瓣狹窄，肺動脈高壓肺動脈瓣狹窄等

2．容量負荷（前負荷）過重（1）心臟瓣膜關閉不全：主動脈瓣關閉不全及二尖瓣關閉不全等。（2）左、右心或動靜脈分流性先天性心血管病：間隔缺損及動脈導管未閉等。（3）血容量增多：慢性貧血、甲狀腺功能亢進癥等。病因（心衰）58誘因

1.感染：最常見2.心律失常：房顫是重要因素

3.血容量增加：攝入鈉鹽過多、輸液過多、過快4.過度體力勞累或情緒激動5.治療不當：不恰當停用利尿劑等6.原有心臟病變加重或并發其他疾病。

59慢性左心力衰竭癥狀（肺淤血+心排血量減少）

1.

程度不同的呼吸困難

是左心衰竭的主要的癥狀。是由于急性或慢性肺瘀血和肺活量減低所引起。（1）勞力性呼吸困難最早出現（2）端坐呼吸肺淤血到一定程度出現（3）夜間陣發性呼吸困難肺血量增加、迷走神經張力、小支氣管收縮、橫膈高位、肺活量↓（4）急性肺水腫

2.咳嗽，咳痰、咯血：肺泡及支氣管粘膜淤血所致，坐位時減輕

3．乏力、疲倦、頭昏、心慌

4．少尿及腎功能損害癥狀60慢性右心力衰竭癥狀

1.消化道癥狀體循環淤血的表現：納差、惡心、嘔吐、腹脹

2.勞力性呼吸困難6162心力衰竭左心衰體征：原心臟病體征

HR

奔馬律

P2

兩肺濕啰音（下垂部位）、哮鳴音63心力衰竭右心衰體征：

頸靜脈充盈或怒張肝腫大、壓痛水腫、胸水、腹水右心舒張期奔馬律右心吹風樣收縮期雜音

(胸骨左3-4肋間、劍下)

嚴重者紫紺64

右心功能不全65右心衰竭所致下肢重度凹陷性水腫重度腹水66對于疑似HF患者的診斷流程圖疑似心衰急性起病非急性起病ECG胸片ECG可能胸片BNP/NTproBNP超聲心動圖超聲心動圖BNP/NTproBNPECG正常和NTproBNP＜300pg/ml或BNP＜100pg/mlECG異常和NTproBNP≥300pg/ml或BNP≥100pg/mlECG異常和NTproBNP≥125pg/ml或BNP≥35pg/mlECG正常和NTproBNP＜125pg/ml或BNP＜35pg/ml心衰不可能心衰不可