膀胱癌診療指南非肌層浸潤性演示文稿現在是1頁\一共有62頁\編輯于星期四（優選）膀胱癌診療指南非肌層浸潤性現在是2頁\一共有62頁\編輯于星期四2013年美國膀胱癌新發/死亡病例數新發病例數死亡病例數CACancerJClin,2013,63:11-30.現在是3頁\一共有62頁\編輯于星期四2009年我國膀胱癌發病/死亡率癌癥進展，2013,1.死亡率發病率(1/10M)(1/10M)現在是4頁\一共有62頁\編輯于星期四2009年我國膀胱癌發病/死亡率對比癌癥進展，2013,1.發病率死亡率(1/10萬)(1/10萬)現在是5頁\一共有62頁\編輯于星期四發病率隨年齡增長而增加(1/10M)(1/10M)65歲以下65歲以上現在是6頁\一共有62頁\編輯于星期四膀胱癌的危險因素吸煙30%-50%

職業因素20%其他因素慢性感染環磷酰胺、非那西丁放療暴露不良飲食、遺傳因素現在是7頁\一共有62頁\編輯于星期四膀胱癌的組織學類型?90%3%?x?7%?2%其他：小細胞癌、混合型癌、癌肉瘤及轉移癌等現在是8頁\一共有62頁\編輯于星期四現在是9頁\一共有62頁\編輯于星期四膀胱癌的組織學分級EurUrol2007Apr;51(4):889-98.現在是10頁\一共有62頁\編輯于星期四現在是11頁\一共有62頁\編輯于星期四不同分期膀胱癌的預后現在是12頁\一共有62頁\編輯于星期四膀胱癌的診斷臨床表現間歇全程無痛性血尿；現在是13頁\一共有62頁\編輯于星期四膀胱癌的診斷臨床表現膀胱刺激癥狀；盆腔疼痛；腰脅部疼痛、下肢水腫、

盆腔包塊、尿潴留；體重減輕、腎功能不全、腹痛或骨痛；現在是14頁\一共有62頁\編輯于星期四體格檢查

膀胱癌患者觸及盆腔包塊多是局部進展性腫瘤的證據。體檢還包括經直腸、經陰道指檢和雙合診等，但體檢在Ta、T1期膀胱癌中的診斷價值有限。現在是15頁\一共有62頁\編輯于星期四影像學檢查

超聲檢查

途徑：

經腹、經直腸、經尿道

經直腸超聲顯示膀胱三

角區、膀胱頸和前列腺

較清楚。現在是16頁\一共有62頁\編輯于星期四超聲檢查-鑒別診斷：現在是17頁\一共有62頁\編輯于星期四可了解腫瘤是否浸潤輸尿管口及有無上尿路腫瘤

KUB+IVP現在是18頁\一共有62頁\編輯于星期四CT可判斷浸潤深度及范圍，增強強化明顯

CT現在是19頁\一共有62頁\編輯于星期四

CT現在是20頁\一共有62頁\編輯于星期四MRU：腎功能差者

MRI、MRU現在是21頁\一共有62頁\編輯于星期四

胸部檢查

胸部X線片、胸部CT。

骨掃描

患者出現骨痛，懷疑有骨轉移時使用。

PET-CT

一般不用于診斷,主要應用于肌層浸潤性膀胱癌術前分期。現在是22頁\一共有62頁\編輯于星期四尿細胞學

尿標本的采集:自然排尿；膀胱沖洗。

敏感性為13%～75%，特異性為85%～100%。

敏感性與癌細胞惡性分級密切相關。分級低的膀胱癌敏感性較低，一方面腫瘤細胞分化較好，其特征與正常細胞相似，另一方面由于癌細胞之間黏結相對緊密，沒有足夠多的癌細胞脫落到尿中而被檢測到。現在是23頁\一共有62頁\編輯于星期四移行細胞癌細胞大小不等，形態異常，胞質嗜堿，核大且高度畸形，核邊不規則呈鋸齒狀，核染色質增多是重要指征，核染色質致密粗大或顆粒重疊，不透明濃染，核質比明顯增大。尿細胞學現在是24頁\一共有62頁\編輯于星期四現在是25頁\一共有62頁\編輯于星期四尿液膀胱癌標記物

敏感性高；

特異性卻普遍低于尿細胞學檢查；

沒有一種理想的標記物能夠取代膀胱鏡和

尿細胞學檢查?，F在是26頁\一共有62頁\編輯于星期四現在是27頁\一共有62頁\編輯于星期四常用尿液膀胱癌標記物現在是28頁\一共有62頁\編輯于星期四膀胱鏡檢查和活檢診斷膀胱癌最可靠的方法

現在是29頁\一共有62頁\編輯于星期四膀胱鏡檢查和活檢粘膜表現異常時，建議行選擇性活檢；尿細胞學陽性而膀胱粘膜表現正常、懷疑原位癌

時，應隨機活檢。膀胱腫瘤為原位癌、多發性癌或者腫瘤位于膀胱

三角區或頸部時，并發前列腺部尿道癌的危險性

增加，建議行前列腺部尿道活檢，尿細胞學陽性

或前列腺部尿道粘膜表現異常時，也應行該部位

的活檢?，F在是30頁\一共有62頁\編輯于星期四膀胱粘膜隨機活檢現在是31頁\一共有62頁\編輯于星期四現在是32頁\一共有62頁\編輯于星期四熒光膀胱鏡檢查2-3h407um腫瘤、可疑病變、正常粘膜現在是33頁\一共有62頁\編輯于星期四現在是34頁\一共有62頁\編輯于星期四窄譜光成像膀胱鏡膀胱腫瘤原位癌IntUrolNephrol,2012,44(2):451-457.現在是35頁\一共有62頁\編輯于星期四診斷性經尿道電切術如果腫瘤較小（<1cm），將腫瘤與其基

底的部分膀胱壁一起切除送病理檢查；如果腫瘤較大，先將腫瘤的突起部分切除，

然后切除腫瘤的基底部分，基底部分應包含膀胱壁肌層，最后切除腫瘤的周邊區域，將這三部分標本分別送病理。TUR時盡量避免燒灼?，F在是36頁\一共有62頁\編輯于星期四非肌層浸潤性膀胱癌的治療30%70%70%10%20%Roetal,1992.現在是37頁\一共有62頁\編輯于星期四腫瘤復發相關的因素復發相關因素腫瘤數目、大小腫瘤的復發頻率現在是38頁\一共有62頁\編輯于星期四腫瘤進展相關的因素腫瘤進展相關的因素病理分級腫瘤分期原位癌現在是39頁\一共有62頁\編輯于星期四現在是40頁\一共有62頁\編輯于星期四現在是41頁\一共有62頁\編輯于星期四現在是42頁\一共有62頁\編輯于星期四現在是43頁\一共有62頁\編輯于星期四非肌層浸潤性膀胱癌的治療--手術治療經尿道膀胱腫瘤切除術既是診斷方法，也是治療手段；建議進行基底部組織活檢；現在是44頁\一共有62頁\編輯于星期四經尿道膀胱腫瘤切除術基本方法：1、順行切除法；2、逆行切除法；3、垂直切除法；4、弧形切除法；現在是45頁\一共有62頁\編輯于星期四1、三角區腫瘤；2、膀胱前壁：手在恥骨聯合上方下壓膀胱、改變手術臺的高低和傾斜度、及時排氣。3、輸尿管口周圍：可以切除管口、不應超過壁內段的1/3，避免電凝。4、膀胱頂壁：將電切環由直角改成鈍角、然后側向或上下移動切除。5、多發腫瘤：體積小、位置隱蔽；體積大、側壁腫瘤；不同部位膀胱腫瘤電切的方法和技巧現在是46頁\一共有62頁\編輯于星期四電切方案現在是47頁\一共有62頁\編輯于星期四電切方案現在是48頁\一共有62頁\編輯于星期四TUR術中意外情況的處理1、出血：創面出血、電凝止血；如因閉孔神經發射導致盆腔血管出血，立即開放；2、穿孔（腹膜內）：穿孔小、未傷及腸管、立即終止手術、置尿管引流；如穿孔較大、立即開放手術。3、閉孔神經反射：A：靜脈應用琥珀酰膽堿B：術前閉孔神經阻滯現在是49頁\一共有62頁\編輯于星期四二次經尿道電切術

對于腫瘤切除不完全、標本內無肌層、高級別腫瘤和T1期腫瘤，建議術后2~6周再次行TUR-BT。P=0.017P=0.033JUrol,2006,175:1641-1644.現在是50頁\一共有62頁\編輯于星期四熒光電切鏡5-ALA(5-氨基乙酰丙酸)407um給藥途徑：靜脈-膀胱灌注150ml現在是51頁\一共有62頁\編輯于星期四經尿道激光手術；光動力學治療(663um)；

原理：腫瘤細胞攝取光敏劑后，在激光作用下產生單態氧，使腫瘤細胞變性壞死。

指征：膀胱原位癌、控制膀胱腫瘤出血、腫瘤多次復發、不能耐受手術治療等情況。膀胱部分切除術--膀胱憩室內腫瘤；根治性膀胱切除術--BCG治療失敗者。非肌層浸潤性膀胱癌的治療--手術治療現在是52頁\一共有62頁\編輯于星期四術后輔助治療術后即刻膀胱灌注化療術后24小時內膀胱灌注化療可以使復發率降低

39%，但術中有膀胱穿孔或術后明顯血尿時不

宜采用。低危非肌層浸潤性膀胱癌術后即刻灌注后，腫

瘤復發的概率很低，因此即刻灌注后可以不再

繼續進行膀胱灌注治療?，F在是53頁\一共有62頁\編輯于星期四術后早期膀胱灌注化療及維持膀胱灌注化療

對于中危和高危的非肌層浸潤性膀胱癌，建議繼續膀胱灌注化療。

維持膀胱灌注化療可以降低復發率但不能預防腫瘤進展。方案：即刻灌注+(4-8W)+(6-12M)；≤1年?，F在是54頁\一共有62頁\編輯于星期四膀胱灌注常用藥物DrugMol.wtDoseEfficiency(%)LUTS(%)1-year-RFR(%)Mitomycin334.3420-60mg/40-50ml505-5058BCG—81-150mg/50-60ml759072Doxorubicin579.9930-50mg/40-50ml4735-60—Pirarubicin664.1030-50mg/40-50ml—15-5056Hydroxycamptothecine364.3710-20mg/20-40ml—15-40—Epirubicin579.9950-80mg/40-50ml—10-2069Urology,2005,53(4):709-719.現在是55頁\一共有62頁\編輯于星期四術后膀胱灌注免疫治療卡介苗（BCG）

BCG可預防腫瘤復發，又可降低腫瘤的進展風險。絕對適應癥：高危非肌層浸潤性膀胱癌+CIS；相對適應癥：中危非肌層浸潤性膀胱癌；對于低危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌不建議行BCG灌注治療。

首次灌注：術后2周；標準劑量：81-150mg;中?；颊邞?/3標準劑量;現在是56頁\一共有62頁\編輯于星期四卡介苗（BCG）

BCG治療一般采用6周灌注誘導免疫應答，再加3周的灌注強化以維持良好的免疫反應,