橋口心理咨詢師的診斷技能四2023/4/111第1頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五病因診斷1、心理問題的生物學原因2、心理問題的社會性原因3、心理問題的心理因素2023/4/112第2頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五5.1生物學原因操作步驟：咨詢或檢查求助者是否有軀體疾病：體檢或有關臨床專家會診。有軀體疾病者——確定疾病與心理行為問題之間有無因果關系。生理年齡對心理行為問題形成的影響。性別因素對心理行為問題的影響。2023/4/113第3頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五5.1.1生理功能的改變與心理活動的改變的相互關系求助者對生理活動的改變未加陳述或只是輕描淡寫的原因：求助者沒有這方面的知識爾非有意忽略涉及某些隱私而有意回避。在咨詢過程中要注意詢問或檢查求助者是否患有軀體疾病。（如兒童血鉛－－多動）例1：近視眼鏡屈光不正。例2：性器官的隱私問題引起“心病”。2023/4/114第4頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五5.1.2常見軀體疾病感染肺性腦病肝性腦病心源性腦病腎性腦病內分泌系統：甲亢、甲減、腦垂體前葉功能減退、腎上腺皮質機能亢進代謝疾病：胰島?細胞瘤或肝臟疾病引起的低血糖。手術后：顱腦手術、心臟手術、眼部手術、腹部大手術。艾滋病癌癥、中風2023/4/115第5頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五感染及腦病感染：流感、肺炎、瘧疾、流行性出血熱等意識障礙或狂躁、抑郁、幻覺、妄想（片段的被害或關系，內容較接近現實）。感染后的人格和行為異常肺性腦病：慢性肺氣腫、肺纖維化癥、肺結核等COPD,肌無力癥、顱內病變。早期：頭昏、頭痛、耳鳴、不安、淡漠等；以后：間歇性意識障礙、嗜睡、譫妄，或昏迷。肝性腦病：爆發性肝炎、亞急性肝炎、肝硬化、肝癌晚期。遲鈍、少動、寡言或先躁動不安繼而嗜睡、晝夜睡眠顛倒、朦朧、譫妄狀態或昏迷。心源性疾病：——腦缺氧的表現易疲勞、易激怒、情緒不穩、抑郁、注意力渙散、健忘、失眠、惡夢、失神、暈厥、死亡恐怖等。腎性腦病：急慢性腎功能衰竭。遲鈍、無欲、精神萎靡、淡漠、晝夜睡眠顛倒或嗜睡、譫妄、以幻聽、被害為主的幻覺妄想狀態和類狂躁狀態；慢性腎衰者：記憶減退、智力減退、人格改變。2023/4/116第6頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五內分泌系統甲亢精神興奮性增高：情緒不穩、過敏、急躁、易激動、失眠、注意力不集中，并可出現狂躁狀態；老年：抑郁、焦慮，或幻覺、妄想狀態。甲減淡漠、無欲、呆滯、主動性減退、言語行為遲緩等腦垂體前葉功能減退輕者：淡漠、呆滯、主動性缺乏、言語減少；重者：幻覺、妄想、抑郁。重性精神病癥狀：人格改變、情感淡漠、不修邊幅、思想遲鈍、工作能力喪失等腎上腺皮質機能亢進焦慮、抑郁、妄想、情緒不穩、易激惹、傷感、哭泣。重者可有人格改變及智力障礙。2023/4/117第7頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五代謝疾病、手術后代謝疾病：胰島?細胞瘤或肝臟疾病引起的低血糖。急性發作：煩躁不安、頭昏、演化、恐懼、焦慮、易激惹。以后：注意力不集中、記憶力減退、躁動興奮、意識障礙、譫妄以至昏迷。軀體癥狀：頭痛、心慌、饑餓感、心動過速、大汗、手足震顫等。發作頻繁者：人格改變。情感淡漠，理解力、判斷力都下降，嚴重時呈癡呆狀態。癌癥、中風符合一般人的心理活動規律手術后：顱腦手術、心臟手術、眼部手術、腹部大手術。術后1-2周：意識障礙、嗜睡、譫妄狀態、幻覺、妄想、抑郁狀態。2023/4/118第8頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五艾滋病——HIV感染者未接受抗體監測者：高危不潔性行為史者，對愛滋有知識后的焦慮和是否作檢查的心理沖突。抗體檢查確認陽性者：心理變化的五個時期，否認期、怨恨期、妥協期、抑郁期、接受期。但也有人在受感染后立即自殺。2023/4/119第9頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五抗體檢查確認陽性者心理變化的五個時期否認期:不接受現實，懷疑診斷錯誤。怨恨期：怨天尤人，自責，遷怒他人，激進的報復行為。妥協期：向現實妥協，到處醫治，尋求生機。抑郁期：喪失信心，焦慮抑郁，絕望輕生，自殺。接受期：面對現實，與病毒共存。理智地適應新的問題。2023/4/1110第10頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五AIDS患者AIDS患者：發病前從未接受抗體監測者，一旦發病并確診會受到巨大的心理沖擊（心理危機期）。但不了解AIDS嚴重性的人，醫生又不告知實情，不會出現心理危機。再經歷五期：否認期、怨恨期、妥協期、抑郁期、接受期。病情重者：迅速進入抑郁和接受期，面對死亡；病情輕者：和病毒感染者（抗體檢查確認陽性者）的情況相似。2023/4/1111第11頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五病毒陽性的患者發病對于預期中的發病不會出現否認和怨恨的心理反應。直接進入抑郁期。HIV損害的系統：免疫系統、腦實質。腦實質癥狀：反應遲鈍、記憶力減退、智力下降、情感淡漠等；并發弓形體腦病者，可出現意識障礙和其他腦實質損害癥狀（心理障礙、神經和精神障礙）。案例1：性病治愈后的恐懼2023/4/1112第12頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五5.1.3生物年齡的影響兒童：發展方面：蒙受刺激后，易泛化。認知不易分化，心理問題很容易轉化為心理障礙。情緒：結構簡單，情緒與安全感和生物需要是否滿足有關。因情感表達不高，心理障礙多一行為障礙為主，如多動、緘默、多與動作或退縮行為。案例：幼兒園受驚嚇產生多余動作。處理：順其自然，友好對待。2023/4/1113第13頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五學前兒童和少年問題少年：一好百好：學習好，自立差，自信心缺乏、意志力薄弱，社會適應不良；一不好百不好：自我認知能力不全，產生喪失一切信心，自卑、焦慮、破罐破摔。學習好有自信和學習不太好而不自卑：與成人的正確對待有關。總之：問題在學童，根子在父母和教師。少年的厭學：學校的懲罰、興趣下降、信心不足、不理解成人世界、對不公平對待的不理解和反抗，離家出走。2023/4/1114第14頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五老年人心理特點:老人：傾向回憶往事，不愿展望未來。心理需要比較現實(眼下有事做)坎坷的老人：情緒愁悶、低沉。孤獨感是老年人心理問題的原因之一。2023/4/1115第15頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五5.1.4性別的影響案例：一對未婚的青年男女發生過性關系。后因感情不和睦，關系破裂，男方對性行為的經歷可能不在意，但女方可能因“失貞”而引起較大的焦慮并導致較重的心靈創傷。更年期：對男性的影響不如女性那么明顯和嚴重。2023/4/1116第16頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五5.1.5生物原因的注意事項家長、教師由于沒有發展心理學的知識，可能對少年兒童正常的行為給與夸大的描述和歪曲的解釋，甚至誤用許多診斷名詞給少年兒童帶來心靈上的傷害。注意某些軀體疾病病人可能以心理行為障礙為第一癥狀來訪，一定注意其生物因素的蛛絲馬跡，及早請有關臨床科室會診，以免貽誤病情。2023/4/1117第17頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五5.2社會學原因學習目標：尋找求助者心理行為問題的社會原因步驟：確定生活事件、人際關系及所處的生存環境分析所獲得資料，確定求助者的臨床表現與社會生活事件的關系。確定社會文化（如道德、風俗、習慣等因素）與心理障礙發生的關系。2023/4/1118第18頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五5.2.1生活事件和心理問題1）查詢生活事件和社會支持系統，分析因果關系。案例1：焦慮、抑郁混合狀態。社會原因：負性生活事件，調動工作不順利。社會支持系統：關鍵時刻妻子提出離婚。ME：悔恨失望、失眠、吃不下飯、胸悶、想一死了之、焦慮（來回走動，搓手、煙酒無節制），工作未到崗，生活無規律。2023/4/1119第19頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五5.2.2其他社會因素心理應激個人生活方式與心理健康社會支持系統對應激的作用跨文化心理學參考章節：上冊第四和第二章案例2：30歲，未婚女子。因人際關系（包括親子關系：父母要與她斷絕關系）和社會生活（社會輿論，不公平的對待：主管的妻子懷疑她與主管關系不正常，與她的領導爭吵，人格侮辱性的語言；領導聽信原上司妻子的話，調動了她的工作崗位）發生了突然的巨大變化，使她無法承受。臨床表現：世界上沒人理解她，頭昏、頭痛、失眠、胸悶、記憶減退、不自主的痛哭、自殺念頭。2023/4/1120第20頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五5.2.3社會原因的注意事項除了注意負性社會生活事件的消極作用外，也要注意某些看起來是正性的社會事件（如喜慶之事），也會成為應激源。注意生活事件的發生頻度。注意一個人對社會生活事件的認知評價方式及風俗習慣等因素。2023/4/1121第21頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五5.3認知（心理）因素個人生理發育史資料——認知錯誤觀念？對現實問題有無誤解或錯誤評價？內在世界中有無新、舊觀念沖突或對人、對事的持久偏見？有無持久的負性情緒記憶？有無反邏輯性思維和不良的歸因傾向和習慣？經驗系統中有何不利因素（老眼光看問題）？有無深層主觀因素——人生價值觀方面的問題？是否有心理發育停滯（鐘友彬的認知-領悟療法）？2023/4/1122第22頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五認知因素致病是指由于對事物的理解、概念的使用、推理的邏輯和包括自我認知在內的偏差與失誤所造成的心理問題和心理障礙。致病的認知因素分類：知識性的認知偏差、個性認知偏差一個人的認知評價方式是決定在同樣條件刺激下引起何種情緒反應的關鍵中介因素。2023/4/1123第23頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五5.3.1個人的認知評價方式同樣的刺激——不同的認知評價——不同的情緒反應；心理發育史中存在的認知能力和成長中的錯誤觀念：案例1：男性，20歲，自述有“戀母情結”，怕“亂倫”。青春期時對異性（暗戀女同學、對母親的想法）的愛慕或好感——產生“罪惡”、“可恥”的錯誤認知。認知評價：對青春期性心理的錯誤認知，完美主義傾向，只能學習，不能有任何“雜念”，否則就不寬恕自己，甚至不允許自己生存，為此曾多次自殺，自殘來懲罰自己和轉移邪念。“不健康的行為方式”：對母親過分的依戀，母親過分的寵愛。2023/4/1124第24頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五5.3.2對現實的誤解或錯誤評價案例：男，19歲，面對新的大學學習，自認為能力不夠，近來有失眠、頭痛，怕學習困難。對現實的錯誤評價：學習不好，對不起列祖列宗；自己應當是一本正經的人，不應有“性”的邪念；社會黑暗自己無能。個性：性格內向、富于內省、追求完美、內歸因解釋問題（工作不順利而自卑，學習不好有罪），自責自罪。2023/4/1125第25頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五5.3.3新、舊觀念的沖突，對人、對事的持久偏見案例：34歲女性，近半年來，終日心煩，注意力不集中，工作效率很低，情緒低落，失眠、乏力。新觀念：丈夫越軌，自己想離婚后再婚。舊觀念：女人要清白和守規矩，從一而終。社會傳統文化影響下個人持久的偏見——認知偏差臨床表現：精神日漸頹萎，生活興趣漸漸低落。2023/4/1126第26頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五5.3.4記憶中持久的負性情緒案例1：女性，29歲。父母長期感情不和，母親對她的虐待、忽視，偏愛弟弟，同學對她的羞辱。情緒低落、委屈、哭泣、未來很遙遠，現實又冷酷。對自己無信心、工作學壓力大。案例2：女性，19歲，對自己無信心，感到做不好任何事，對事對人都冷漠，無所謂。有時想哭，高興不起來，有時一句話也不愿意說，每天無論什么時候都回憶往事、回憶童年。童年期缺乏母愛和過去的負性經歷（父母經常打架、母親酒后的失態、父母的打罵、一年前姐姐的婚姻問題、外人闖入她家逼迫父母）2023/4/1127第27頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五5.3.4記憶中持久的負性情緒案例3：女性，30歲，每日處在精神緊張狀態中，隨時隨地怕把事情辦錯，不相信自己，經常自卑。個性的弱點（和別的小孩玩耍時總是躲躲閃閃，喜歡模仿別人，受到欺負不敢反抗）、童年受到的貶低的評價（大人說她沒有表姐漂亮）2023/4/1128第28頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五5.3.5

有無反邏輯性思維和不良的歸因傾向和習慣？P47-48Case7Case8Case92023/4/1129第29頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五5.3.6經驗系統中有何不利因素（老眼光看問題）？Case10P48-492023/4/1130第30頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五5.3.7有無深層主觀因素——人生價值觀方面的問題？案例11p49：2023/4/1131第31頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五5.3.8是否有心理發育停滯（鐘友彬的《認知-領悟療法》p54-p58）？教程P50-53Case12

2023/4/1132第32頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五5.3.9生活事件引起的應激反應教程p54-59Case13Diagnosis(ICD-10):Z63居喪障礙；抑郁癥：如果抑郁的癥狀持續兩個月以上。2023/4/1133第33頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五5.3.10需注意的影響認知評價的因素來自童年的固定信念:“童年父母對孩子完美的期望”來自以往生活中的挫折和痛苦經驗：“一早被蛇咬，十年怕井繩”。負性自動想法（negativeautomaticthoughts)對認知評價的影響2023/4/1134第34頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五5.3.9負性自動想法自動想法的定義：是在生活事件刺激下快速進入一個人頭腦中的似乎有效或真實的想法。負性自動想法：不現實的或功能失調的自動想法。這些想法常自動出現，人們常不檢查這些想法的真實性或有效性。故應幫助來訪者識別自動想法。2023/4/1135第35頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五如何識別自動想法？來訪者描述在看到別人的情緒或行為（言語的或非言語的）發生改變時自己所產生的想法，要特別強調“在你頭腦中，那種一閃而過的想法是什么？”請來訪者描述那些最近使其心煩意亂的情境。如果來訪者感到有困難時，也可讓其進入那種情景狀態時的想象，例如：可問“當你回憶起這種情況時，你腦子中還會浮現出什么想法？”與來訪者進行角色扮演，觀察其何時產生情緒反應，并請其描述當時有什么想法。例如治療師扮演來訪者的上司，與其進行交談（其內容就是日常生活或工作的情況）。2023/4/1136第36頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五如何識別自動想法？如果來訪者對于識別自動想法還有困難，可問：“在那種情況下你喜歡什么？你不喜歡什么？如果你能改變這種情況，你喜歡發生什么麼樣的變化？”明確一下目前的處境是否會引發來訪者過去所經歷的體驗而使其感到心煩意亂？可以詢問來訪者“這種狀況是否會使你又感到身臨當年之境，從而有‘不堪回首話往事’之感”等問題。布置家庭作業。設計“自動想法記錄表”。在每天的日常工作生活中記錄下那些使自己感到心煩意亂的情境。在治療性會談中，讓來訪者詳細描述其感受并解釋自己何以會有這種感受。2023/4/1137第37頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五情緒障礙的認知模型《教程p60-65》——抑郁癥的認知治療模型（A.Ｔ．Ｂｅｃｋ）兩個認知層次：淺層的負性自動想法深層的功能失調性假設或圖式2023/4/1138第38頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五Ａ．Ｔ．Ｂｅｃｋ的理論從童年開始通過多年的生活經驗形成了穩固的認知圖式；人們傾向于選擇與圖式一致的信息，忽略無關的、不一致的信息，并依據圖式理解現實、做出判斷和預測事件的后果。2023/4/1139第39頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五L.Festinger的認知協調理論：人的腦內存儲著以往的抽象的經驗圖式。當新的情形出現時，大腦按原先的圖式進行加工，理解其意義，以本人的態度和期望進行評價。結論：我們評價事件、處理事件時，總是采用適合自己認知假設的方法。當有些假設是僵硬的、消極的、極端的時，應表現為功能失調性態度。2023/4/1140第40頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五功能失調性態度——消極的自我圖式忽略自己的成功，沒有成就感（與原有圖式不符）；過去的經驗（消極的期望）往往戰勝當前的現實或真實的經驗來獲得認知協調；否定最近的經驗去證實以前的經驗；如果自己是有價值的，那么做所有的事都必須成功——難以面對挫折和失敗，最終導致抑郁；這種潛在的認知結構，支配人們的日常行為和處理事情的方式，使他們傾向于過多地采取消極的評價和解釋事件方式，易患抑郁。2023/4/1141第41頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五功能失調性態度量表Dysfunctionalattitudesscales,DAS.該問卷由40個條目組成，從完全不同意到完全同意采用1~7分七級評分。包括脆弱性,吸引／排斥，完美主義，強制性，尋求贊許，依賴性，自主性，認知哲學8個因子，分數越高表明認知障礙越嚴重。2023/4/1142第42頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五功能失調性態度（DAS）因子：脆弱性,如：“一個人請求幫助是軟弱的表現。”吸引／排斥，如：“得不到另一個人的愛，我就不會幸福。”完美主義，如：“一個人必須聰明、漂亮、富有、有創造性，否則很難高興起來。”強制性，如常用“必須”、“應該”等言語要求自己。尋求贊許，如認為：“為了幸福，我需要別人贊美。”依賴性，如：“假如你沒有人可以依靠，一定會感到悲哀。”自主性，如：“我的心情是有一些我無法駕馭的因素左右的。”認知哲學，如：“你在追求目標過程中遇到障礙，肯定會感到厭煩。”2023/4/1143第43頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五潛在的功能失調性假設或圖式可歸為三類A.T.Beck的歸類：成就（需要成功、高的操作標準）接納（被人喜歡、被人愛）控制（要左右事物的發展變化，要成為強者等）2023/4/1144第44頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五情緒障礙（抑郁癥）的認知模型深層的／潛在的功能失調性假設或圖式——存在于潛意識內嚴峻的生活事件（失戀、失業、災禍等）啟動假設淺層的負性自動想法（能被患者所察知，成為患者意識界的事件）情緒障礙的癥狀早年經驗惡性循環2023/4/1145第45頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五負型自動想法的特點：它是自動的，不經邏輯推理突現于腦內；它的內容消極，常和不良情緒相聯系；它隨時間、地點而有變化，能為意識所察覺，具有認知過程的特征，為臨床表現的一部分；它貌似真實，因為它由潛在功能失調性架設或圖示派生而來；2023/4/1146第46頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五負型自動想法的特點：它存在于意識邊緣，銷縱即逝；它存在時間短暫，但力量很大，并且不能由自己意愿選擇或排除；它蘊含認知曲解，而患者確信以為真，不認識它正是情緒痛苦的原因。2023/4/1147第47頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五自動想法問卷Automaticthoughtsquestionnaire,ATQ.30個項目，采用1~5級評分，評分越高，表明負性自動想法（negativeAT）出現越頻繁。Hollon,Dobson等研究表明，該問卷信度和效度良好。2023/4/1148第48頁，共54頁，