損傷病人的護理王紅霞第1頁/共100頁4/10/2023第2頁/共100頁4/10/2023第一節：創傷病人的護理第二節：清創術與更換敷料第三節：燒傷病人的護理課程內容第四節：咬傷病人的護理第3頁/共100頁4/10/2023第一節創傷病人的護理★閉合性和開放性創傷的概念及意義★簡述傷口修復過程和影響修復的因素學習目標第4頁/共100頁4/10/20231234一、損傷的定義各種致傷因子作用于人體，造成組織結構破壞和生理功能障礙統稱為損傷。第5頁/共100頁4/10/20231234.物理性損傷化學性損傷生物性損傷1.機械性損傷機械性致傷因子所造成的損傷，如撞擊傷、重物擠壓傷、刀割傷、槍彈傷等2物理性致傷因子所造成的損傷，如電擊傷、燒傷、凍傷等3.化學性致傷因子所造成的損傷，如強酸、強堿、毒氣等4.生物性致傷因子所造成的損傷，如犬、毒蛇、毒蟲等病因及發病機制第6頁/共100頁4/10/2023概念：機械性損傷又稱創傷，多見于工傷、交通事故、自然災害和戰傷等，是臨床上最多見的損傷。思考題？第7頁/共100頁4/10/2023創傷=損傷？請思考：?是損傷的一種?特指機械性損傷?也是最常見的一種損傷創傷第8頁/共100頁4/10/2023一、按致傷因素分類：燒傷、冷傷、擠壓傷、刃器傷等。二、按受傷部位分類：顱腦傷、胸部傷、腹、骨盆、脊柱脊髓和四肢傷等。三、按傷后皮膚完整性分類：（一）閉合性創傷：受傷部位的皮膚或粘膜仍保持完整，無開放性傷口，多由鈍性暴力所致。

創傷分類1、挫傷：皮下組織，筋膜、肌肉，腦胸、腹內臟等。2、扭傷：關節部位，關節囊、韌帶、肌腱等。3、擠壓傷：人體肌肉豐富部位，受暴力大范圍挫壓或長時間擠壓所造成的損傷。4、爆震傷：又稱沖擊傷，是由爆炸產生的沖擊波形成的高壓及高速氣流所致。體表多無明顯損傷，胸腔、腹腔內臟、耳鼓膜、可發生出血、水腫。常見的種類第9頁/共100頁4/10/2023（二）開放性損傷：受傷的皮膚或黏膜完整性遭到破壞，深部組織與外界相通。四、按傷情輕重分類：輕、中、重。1、擦傷：皮膚被粗糙物擦過所致，是最輕的損傷。2、刺傷：因尖銳器械戳穿導致，創口小而深，有利于厭氧性菌的生長；3、切割傷：利器切割所致，傷口邊緣整齊；4、裂傷：因鈍物撞擊導致，傷口邊緣不整，周圍組織損傷較重；5、撕脫傷：外力將皮膚、皮下組織等剝脫分離所致；6、砍傷：為刃器造成，傷口較深，多傷及骨；7、火器傷：因高速的子彈、彈片擊中人體所致。常見的有：第10頁/共100頁4/10/2023擦傷切割傷裂傷刺傷第11頁/共100頁4/10/2023挫傷扭傷擠壓傷沖擊傷第12頁/共100頁4/10/2023第13頁/共100頁4/10/2023第14頁/共100頁4/10/2023病理生理1、局部反應1、纖維蛋白充填（炎癥反應期）：傷口局部組織出現炎癥反應：先由血凝塊和纖維蛋白充填創腔，然后，炎癥細胞和酶類作用下清除受損和壞死組織，繼之，成纖維細胞和血管內皮細胞增生，此期時間約3～5天。2、細胞增生（組織增生和肉芽形成期）：細胞增殖與肉芽形成：新生的毛細血管與成纖維細胞共同構成肉芽組織，充填傷口。一般淺表損傷由上皮細胞修復，但大多數軟組織損傷需要通過肉芽組織形成來完成。一般約需1～

2周。3、織織塑形期：經多種酶的作用，使過多的瘢痕組織分解、吸收，余下的則軟化，以適應功能上的需要。肉芽組織變成堅韌的瘢痕組織，此期約需1年。3、組織修復2、全身性反應第15頁/共100頁4/10/2023

充填期增生期塑形期（3-5d）（1-2w）（約1y）

創傷的修復炎癥反應階段肉芽形成階段組織塑形階段第16頁/共100頁4/10/2023影響傷口修復的因素：（1）全身因素：（2）局部因素：

1）年齡、

2）營養不良

3）慢性消耗性疾病

4）藥物傷口血腫異物縫合不良感染(是最常見原因)引流不暢等。第17頁/共100頁4/10/2023創傷愈合類型：（1）一期愈合:組織修復以原來細胞為主（又稱原發愈合）、（2）二期愈合：以纖維組織修復為主（又稱瘢痕愈合）。第18頁/共100頁4/10/2023組織修復以同類細胞為主，傷口經縫合后，邊緣整齊、對合良好，愈合只有少量疤痕組織。一期愈合第19頁/共100頁4/10/2023二期愈合組織修復以纖維為主，傷口較大（未做處理）或并發感染，通過肉芽組織增生及傷口收縮達到愈合，愈合時間長，外觀、功能不及一期愈合。第20頁/共100頁4/10/2023一、局部表現：①疼痛；②局部腫脹；③功能障礙；④傷口或創面。⑤傷口并發癥：傷口出血、傷口化膿性感染、傷口裂開。二、全身表現，見于創傷較重者。①發熱：創傷后因內部出血、組織壞死等可致發熱，一般不超過38.5℃；②生命體征變化；③其它，如食欲不振、乏力、尿少、體重下降等。④并發癥：特異性感染：破傷風、氣性壞疽、創傷性休克、急性腎功能衰竭、成人呼吸窘迫綜合癥。臨床表現第21頁/共100頁4/10/20231、實驗室2、穿刺、置管沖洗等。3、影像學檢查輔助檢查第22頁/共100頁4/10/20231、全身治療：1、全身治療：支持療法、抗生素應用、注射TAT等。2、局部治療治療原則第23頁/共100頁4/10/2023治療原則（2）有感染現象控制感染、

換藥盡早二期愈合。2、局部治療：（1）開放性：盡早清創爭取一期愈合。治療原則第24頁/共100頁4/10/20231、詳細詢問病史。2、密切觀察全身情況和局部表現，協助醫生作好實驗室檢查、各種穿刺術等。3、。心里社會狀況。護理評估第25頁/共100頁4/10/20231、疼痛2、皮膚完整性受損3、體液不足4、焦慮或恐懼5、潛在的并發癥護理診斷/問題第26頁/共100頁4/10/20231、病人主訴疼痛減輕2、傷口清潔引流通暢、感染危險減少3、營養體液平衡正常4、病人情緒穩定5、損傷并發癥及時發現及時處理護理目標第27頁/共100頁4/10/2023一、現場急救包括現場急救和急診室的早期救治。要求判斷快、搶救快、轉送快（三快）。護理措施第28頁/共100頁4/10/2023救治工作原則：保存生命第一，恢復功能第二，顧全解剖完整性第三。搶救生命，優先處理危及生命的緊急情況。判斷傷情維持呼吸道通暢迅速有效止血循環支持，有效擴容嚴密包扎、封閉體腔傷口妥善固定骨折、脫位安全轉動病人第29頁/共100頁4/10/2023軟組織閉合性傷的護理

（1）局部制動（2）早期可用冷敷（減少滲出）后期熱敷（促進吸收）（3）酌情應用中西藥物（4）病情穩定用理療、按摩、功能鍛煉。

第30頁/共100頁4/10/2023軟組織開放性傷的護理

（1）術前準備：（2）配合醫生進行清創術：

清創時機：傷后6～8小時內，清創術的最佳時機。頭面部創縫合時限可延長至傷后12小時或更長。第31頁/共100頁4/10/2023（3）術后護理

1、密切病情觀察：傷口情況、肢端血運。注意點：（1）傷口有否感染征象（2）肢端皮溫、顏色、A搏動2、加強支持療法：高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。3、預防感染：抗生素的應用、破傷風抗毒血清應用。4、心理護理：安慰病人，穩定情緒。5、功能鍛煉：早期活動，肢體鍛煉。第32頁/共100頁4/10/2023救護車來臨之前病例分析張女士騎車過街時不慎被汽車撞傷摔倒在地，面色蒼白、精神緊張、痛苦呻吟，右側大腿有一開放傷口，出血不止，大腿變形，但未見骨質外露。肇事司機呆立一旁，不知所措。此時，護士小陳剛好放學路過，見狀上前救護。如果你是小陳，你會怎么做？第33頁/共100頁4/10/2023處理和護理創傷，尤其是嚴重創傷的緊急救護是對醫護工作者整體能力的考驗和挑戰。急救的首要目的是爭分奪秒地搶救生命，優先處理危及病人生命的緊急問題。第一保存生命，第二恢復功能，第三顧全解剖完整性第34頁/共100頁4/10/2023創傷救護五大技術——心肺復蘇、止血、包扎、固定、搬運一現場急救創傷救護判斷病情搶救生命有效止血,維持循環功能保護脫出的臟器包扎傷口、妥善固定骨折轉運第35頁/共100頁4/10/2023創傷救護判斷病情搶救生命有效止血,維持循環功能保護脫出的臟器包扎傷口、妥善固定骨折轉運1.搶救生命：ABC原則，即是對氣道（airway）,呼吸（breathing）,循環（circulation）的支持。先搶救心搏驟停、窒息、大出血、張力性及開放性氣胸、休克等特別危及生命的傷員。第36頁/共100頁4/10/2023創傷救護判斷病情搶救生命有效止血,維持循環功能保護脫出的臟器包扎傷口、妥善固定骨折轉運2.有效止血：對于外出血可用直接壓迫法、指壓法、加壓包扎法、填塞法、止血帶法（記錄加壓時間做好明顯標志），對于內臟大出血者要緊急手術處理，并應用輸液、輸血等措施恢復循環血容量，改善心功能第37頁/共100頁4/10/2023創傷救護判斷病情搶救生命有效止血,維持循環功能保護脫出的臟器包扎傷口、妥善固定骨折轉運顱腦、胸部、腹部傷口用無菌敷料或干凈布料包扎.肢體骨折或脫位可用夾板固定，要超關節可靠固定對于開放性骨折，骨折斷端一般不回納疑有頸椎骨折須用頸托固定。第38頁/共100頁4/10/2023創傷救護判斷病情搶救生命有效止血,維持循環功能保護脫出的臟器包扎傷口、妥善固定骨折轉運迅速：先聯系好醫院或急救中心。安全：在搬運和轉運過程中應避免創傷，更應防止醫源性損害，如輸液過快所致的肺水腫、腦水腫等。平穩：救護車內是足向車頭，頭向車尾平臥。駕車要穩，剎車要緩。第39頁/共100頁4/10/20231、按急救順序，對機械性損傷患者最先采用的措施是：A重點檢查B包扎傷口C搶救生命D止血輸血E固定、搬運2、清創術的最好時機是傷后：A6~8小時內B8~10小時C10~12小時內D12~16小時內E24小時內練習第40頁/共100頁4/10/20233、創傷的分類和病理生理1.閉合性損傷與開放性損傷區別是（）

A皮膚完整性B致傷因素C受傷部位

D傷情輕重E發病原因4、下列屬于閉合性創傷的是（）A擠壓傷B擦傷C刺傷D裂傷E火器傷思考練習第41頁/共100頁4/10/20235、容易引起高鉀血癥和急性腎衰竭的創傷是（）A挫傷B擠壓傷C扭傷D裂傷E火器傷6、創傷修復的哪個時期具有止血和封閉創面的功能（）A細胞增生期B組織塑形期C纖維蛋白充填期D細胞修復期E組織修復期練習第42頁/共100頁4/10/2023

思考題：某農民在田間勞動時，不慎被竹片刺傷足底已6小時，傷口深約2.5cm,出血已止,污染較重,創緣稍腫脹,下列哪些處理是正確?1、沖洗消毒后包扎；2、清創后不予縫合3、清創后一期縫合；4、注射破傷風抗毒血清；5、給予抗菌藥物；6、抬高患肢，限制活動。第43頁/共100頁4/10/2023第三節燒傷1、詳述燒傷病人的護理評估內容，提出主要護理診斷。2、說出燒傷病人的急救要點，敘述休克期護理、創面護理和敗血癥護理措施。學習要點學習要點第44頁/共100頁4/10/2023燒傷病人的護理評估、護理診斷和各項重要護理措施。掌握：1、燒傷病人休克期補液療法。2、吸入性損傷的診斷依據及護理。3、燒傷面積計算、深度的鑒別。重點難點重點難點燒傷病人的護理評估、護理診斷和各項重要護理措施。第45頁/共100頁4/10/2023熟悉：

1、燒傷病人的臨床分期

2、燒傷病人的處理原則，創面感染的護理了解：燒傷的概念第46頁/共100頁4/10/2023皮膚結構圖第47頁/共100頁4/10/2023燒傷定義：（病因）燒傷是由：熱力（火焰、熱水、蒸氣、高溫金屬）約占80%電流、放射線、化學物質等引起皮膚甚至深部組織的損傷。第48頁/共100頁4/10/2023病理：1、局部變化決定于熱力的高低和與組織接觸的時間。較輕燒傷（表皮層）皮膚毛細血管擴張、充血炎性滲出、局部紅腫。第49頁/共100頁4/10/2023較重的燒傷傷達真皮層、大量血槳樣液體滲出，表皮與真皮間形成水皰，表皮細胞壞死。第50頁/共100頁4/10/2023嚴重燒傷傷達皮膚全層或更深層的組織，蛋白質凝固、炭化壞死皮膚成焦痂。第51頁/共100頁4/10/2023小面積的淺度燒傷：除疼痛外常無明顯的全身反應。2、全身反應：主要取決于燒傷的面積和燒傷的深度第52頁/共100頁4/10/2023面積大、深的燒傷，可引起下列的全身變化：3、紅細胞的丟失C破壞、凝血1、血容量的減少休克2、能量的不足代謝、消耗4、免疫功能降低損傷第53頁/共100頁4/10/20233、防治敗血癥及其他并發癥。（二）治療原則1、防治休克2、妥善處理創面（修復功能）第54頁/共100頁4/10/2023二、護理（2）其次了解既往史。護理評估：1、健康史主要了解：（1）致傷原因第55頁/共100頁4/10/2023

2、手掌法（小面積）2、身體狀況：（1）燒傷程度估計：主要取決面積和深度1）面積的估計：

1、中國九分法第56頁/共100頁4/10/2023第57頁/共100頁4/10/2023第58頁/共100頁4/10/2023第59頁/共100頁4/10/2023中國九分法

第60頁/共100頁4/10/2023中國九分法為便以記憶，按國人體表面積劃分為11個9%的等份，另加1%，構成100%的體表面積，即：

第61頁/共100頁4/10/2023中國九分法：頭頸部1×9%=9發部3面部3

頸部3頸前部1.5頸后部1.5第62頁/共100頁4/10/2023雙上肢2×9%=18雙手5雙前臂6雙上臂7第63頁/共100頁4/10/2023軀干3×9%=27腹側13背側13會陰1第64頁/共100頁4/10/2023人體體表面積中國九分法—————————————————部位占體表%占兒童體表%————————————————頭頸9×1（發部3面部3頸部3）9+（12-年齡）雙上肢9×2=18（手5前臂6上臂7）9×2軀干9×3=27（腹側13背側13會陰1）9×3雙下肢9×5+1=46（雙臀5大腿21小腿13足7）

46-（12-年齡）第65頁/共100頁4/10/2023部位所占全身體表面積(％)計算法(％)

頭頸部頭部

頸部

6

3

9(1個9)

雙上肢上臂前臂手部

2X3.52X32X2.5

18(2個9)

軀干軀干前面軀干后面會陰

13131

27(3個9)

雙下肢

(包括臀部)

臀部

大腿小腿

足部

2X2.5

(女性為2X3)2X10.5

2X6.52X3.5(女性為2X3)

46(5個9十1)

全身合計

100

100(11個9+1)第66頁/共100頁4/10/2023注：成年女性的臀部和雙足各占6%成人婦女臀部:加1%雙足:減1%返回第67頁/共100頁4/10/2023手掌法：（小面積）傷者本人（不論性別年齡）5指并攏后，一只手的掌面面積相當于體表面積的1%。第68頁/共100頁4/10/2023小兒燒傷面積的估計法

頭頸部面積＝9+(12一年齡)雙下肢體表面＝46一(12一年齡)第69頁/共100頁4/10/2023

Ⅲ度2）燒傷深度的估計：采用三度四分法：Ⅰ度Ⅱ度淺Ⅱ度深Ⅱ度第70頁/共100頁4/10/2023返回第71頁/共100頁4/10/2023深度局部體征局部感覺Ⅰ度（紅斑）輕度紅、腫干燥無水皰灼痛

淺Ⅱ-水皰大，去皰后創底潮濕Ⅱ度（水皰）鮮紅水腫明顯劇痛、感覺過敏深Ⅱ-可有小水皰，基底蒼白、水腫干燥后見網狀栓塞血管遲鈍

Ⅲ度（焦痂）無水皰蠟白焦黃或炭化，質韌如皮革痂面可顯樹枝狀栓塞血管消失不同深度燒傷的評估第72頁/共100頁4/10/2023第73頁/共100頁4/10/20233）嚴重性的估計：（1）面積（2）程度（1）小面積：

成人Ⅱ度面積：在15%以下

小兒Ⅱ度面積：在10%以下或Ⅲ度面積：在5%以下超過上述范圍即屬大面積燒傷（2）嚴重程度分類：見表（10-3）第74頁/共100頁4/10/2023

表10-3燒傷嚴重程度分類———————————————————————————————燒傷輕度中度重度特重度———————————————————————————————Ⅱ~Ⅲ度總面積＜10%10%~29%30%~50%＞50%Ⅲ度面積散在5%~9%10%~20%＞20%第75頁/共100頁4/10/2023第76頁/共100頁4/10/2023歸納：要求背出：1、燒傷面積計算：手掌法（小面積）

新九分法：口決：333，567，1313會陰1，

571321。2、燒傷深度：

三度四分法：各度的特征：3、燒傷的嚴重程度分類第77頁/共100頁4/10/2023選擇題：男性，30歲、體重70Kg，燒傷后4小時送醫院。右上肢水腫明顯，劇烈疼痛，有較大水泡；雙下肢（不包括臀部）無水皰，皮膚焦黃色，觸之不疼，如皮革樣。該病人的燒傷深度為：

A右上肢淺Ⅱ度，雙下肢Ⅲ度

B右上肢深Ⅱ度，雙下肢Ⅲ度

C右上肢淺Ⅱ度雙下肢深Ⅱ度

D右上肢與雙下肢均為深Ⅱ度

E右上肢Ⅲ雙下肢深Ⅱ度問燒傷面積達多少？Ⅲ第78頁/共100頁4/10/20232、7歲小兒雙下肢（包括臀部）和左上肢燒傷，其面積是：A55%B50%C46%%D41%E37%3、右上肢燒傷后，創面有大水皰，劇痛、其深度為AⅢ度BⅡ度CⅠ度D深Ⅱ度E淺Ⅱ度第79頁/共100頁4/10/20234、男性，40歲，開水燙傷左手和左下肢（不含臀部），左側腹部亦有兩手掌聲大小燙傷創面，局部有大小不等的水皰，創面水腫明顯，劇痛。其面積和深度為A24%淺Ⅱ度B24%深Ⅱ度C25%淺Ⅱ度D25%深Ⅱ度E27%淺Ⅱ度第80頁/共100頁4/10/2023（2）病程分期估計（臨床分期）大面積經過3期：1）休克期：傷后

6~8小時血槳滲出最快，傷后48小時達高峰

72小時后漸吸收燒傷休克是燒傷早期的主要并發癥與死亡原因。1）休克期2）感染期3）修復期第81頁/共100頁4/10/20232）感染期；創面存在隨時可發生感染。注意點：傷后48~72小時，滲出液的吸收細菌、毒素入血、中毒癥狀——“創面膿毒癥”細菌繁殖——敗血癥第82頁/共100頁4/10/2023燒傷敗血癥是燒傷病人的主要并發癥或死因。正確處理創面，防治感受染是整個病程的關鍵。3）修復期Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度第83頁/共100頁4/10/2023護理診斷1、疼痛2、皮膚完整性受損3、營養失調4、潛在的并發癥5、焦慮或恐懼第84頁/共100頁4/10/2023預期目標（1）疼痛緩解（2）體液營養基本正常（3）并發癥發生或對生命的威脅性減少（4）情緒穩定第85頁/共100頁4/10/2023護理措施1、現場急救（重點）2、門診小面積燒傷病人護理3、住院大面積燒傷病人護理（重點）4、心理護理5、社區護理第86頁/共100頁4/10/20233、住院大面積燒傷病人護理（1）休克期護理防治燒傷休克的重點是快速補液，迅速恢復有效循環血量。此期護理工作的中心是補液護理。此外做好保暖、鎮靜止痛保持呼吸道通暢，保護創面。第87頁/共100頁4/10/2023休克期護理1）補液量計算2）液體種類3）體液體分配4）觀察指標1）補液量計算：（及時、快速、足量）傷后第一個24小時補液公式：膠體與晶體液=燒傷面積（Ⅱ、Ⅲ）×體重（Kg）×1、5ml+基礎水分（2000ml）注：

1、5ml是指每1%燒傷面積額外丟失的量（兒童1、8ml、嬰兒2、0ml）基礎水分（兒童70~100ml/Kg、嬰兒100~150ml/Kg）第88頁/共100頁4/10/2023例：某病人體重60kg,Ⅱ度燒傷面積50%，第一天應補液量為：膠、晶體液=50×60×1、5=4500ml,另加基礎水分2000ml,共6500ml。某7歲小兒體重30kg，Ⅱ度燒傷面積50%，第一天應補液量為：膠、晶體液=50×30×1、8=2700ml+（80×30=2400）共5100ml第89頁/共100頁4/10/2023第2個24小時補液量：膠體與晶體一般為第一個24小時的半量?；A水分量不變。2）液體種類：膠體——血槳為首選晶體——平衡鹽溶液為首選注（電解質溶液