NCCN腫瘤臨床實踐指南（NCCN指南?）Version4.2021,05/14/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork?(NCCN?),Allrightsreserved.NCCNGuidelines?andthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionof

NCCN.免疫治療相關毒性的管理2021.v4

——2021年9月27日NCCN.orgNCCNGuidelinesVersion

4.2021免疫治療相關毒性管理NCCN

指南索引目錄

討論Matthew

Frigault,MD,MSc?馬薩諸塞州總醫院癌癥中心YaronGesthalter,MDUCSFHelen

Diller家庭綜合癌癥中心Aparna

Hegde,MDUAB的O’Neal綜合癌癥中心Michael

Jain,MD,PhD?Moffitt癌癥中心BenjaminH.Kaffenberger,MD俄亥俄州立大學綜合癌癥中心-James腫瘤醫院和Solove研究所MelissaG.

Lechner,MD,PhDò加州大學洛杉磯分校Jonsson綜合癌癥中心Daniel

Lenihan,MDBarnes-猶太醫院和華盛頓大學醫學院研究中心癌癥中心SuzanneMcGettigan,MSN,CRNP?#Abramson癌癥中心在賓夕法尼亞大學Jordan

McPherson,PharmD,BCOP?猶他大學Huntsman癌癥研究所NishaA.

Mohindra,MD?西北大學RobertH.

Lurie綜合癌癥中心UPDATESVersion4.2021,05/14/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork?(NCCN?),Allrightsreserved.NCCNGuidelines?andthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionof

NCCN.AnthonyJ.

Olszanski,MD,RPh?Fox

Chase癌癥中心Olalekan

Oluwole,MD?Vanderbilt-Ingram癌癥中心SandipP.

Patel,MD??加州大學圣地亞哥分校摩爾癌癥中心Nathan

Pennell,MD,PhD?CaseComprehensiveCancerCenter/UniversityHospitalsSeidmanCancerCenterandClevelandClinicTaussigCancer

InstituteSunil

Reddy,MD?斯坦福癌癥研究所Mabel

Ryder,MD?ō梅奧醫學中心癌癥中心Bianca

Santomasso,MD,PhD紀念斯隆凱特琳癌癥中心Scott

Shofer,MD,PhD杜克癌癥研究所JeffreyA.

Sosman,MD?西北大學RobertH.

Lurie綜合癌癥中心Yinghong

Wang,MD,PhD當前德克薩斯大學MD安德森癌癥中心RyanM.

Weight,DO,MS??科羅拉多大學癌癥中心*JohnA.

Thompson,MD/主席??FredHutchinson癌癥研究中心/西雅圖癌癥治療聯盟*BryanJ.

Schneider,MD/副主席?密歇根大學羅杰爾癌癥中心*JulieBrahmer,MD/副主席?TheSidneyKimmelComprehensiveCancerCenteratJohns

HopkinsAmaka

Achufusi,MD∩威斯康星大學Carbone癌癥中心SarimarAgosto

Salgado,MDòUTSouthwesternSimmonsComprehensiveCancerCenterPhilippeArmand,MD,PhD?Dana-Farber/BrighamandWomen’sCancer

CenterMeghanK.Berkenstock,MDTheSidneyKimmelComprehensiveCancerCenteratJohns

HopkinsShailender

Bhatia,MD?FredHutchinson癌癥研究中心/西雅圖癌癥治療聯盟LihuaE.

Budde,MD,PhD?希望之城國家醫療中心Marianne

Davies,DNP,RN,AOCNP?#耶魯癌癥中心/Smilow癌癥醫院David

Dunnington,MA患者倡導NCCNAngelaMotter,PhDMaryDwyer,MSNCCN指南專家組信息公開繼續NCCNGuidelinesVersion

4.2021免疫治療相關毒性管理NCCN

指南索引目錄

討論NCCN免疫治療相關毒性管理小組成員

指導原則更新總結免疫檢查點抑制劑相關毒性?

常規監測原則(IMMUNO-1)?

疾病-體征和癥狀(IMMUNO-2)?

輸液反應(ICI_INF-1)?

心血管毒性(ICI_CARDIO-1)?皮膚毒性斑丘疹(ICI_DERM-1)瘙癢(ICI_DERM-2)水皰病(ICI_DERM-3)?

內分泌毒性高血糖/糖尿病(ICI_ENDO-1)甲狀腺(ICI_ENDO-2)垂體炎(ICI_ENDO-4)?

疲乏(ICI_FTG-1)?胃腸道毒性腹瀉/結腸炎

(ICI_GI-1)肝臟

毒性(ICI_GI-3)淀粉酶/脂肪酶升高(ICI_GI-5)急性胰腺炎(ICI_GI-6)?肌肉骨骼毒性炎性關節炎(ICI_MS-1)肌痛/肌炎(ICI_MS-2)風濕性多肌痛/巨細胞動脈炎(ICI_MS-3)?神經系統毒性重癥肌無力(ICI_NEURO-1)吉蘭-巴雷綜合征(ICI_NEURO-2)周圍神經病變(ICI_NEURO-3)無菌性腦膜炎(ICI_NEURO-4)腦炎(ICI_NEURO-4)橫貫性脊髓炎(ICI_NEURO-5)?

眼毒性(ICI_OCUL-1)?

肺毒性(ICI_PULM-1)腎毒性(ICI-Renal-1)?

免疫抑制原理(IMMUNO-A)?

免疫治療的原則患者教育(IMMUNO-B)?

免疫治療再啟動的原則(IMMUNO-C)CAR

T細胞相關毒性?

患者監測原則(CART-1)?CAR

T細胞療法相關毒性概述(CART-2)?

細胞因子釋放綜合征(CART-3)?CAR

T細胞相關性神經毒性(CART-4)NCCN指南?

是作者關于其對目前公認的治療方法觀點的證據和共識聲明。任何尋求應用或咨詢NCCN指南的臨床醫生預期將在個體臨床情況的背景下使用獨立的醫學判斷來確定任何患者的護理或治療。美國國家綜合癌癥網絡?(NCCN?)對其內容、使用或應用不作任何聲明或保證，并對其以任何方式的應用或使用不承擔任何責任。NCCN指南版權歸NationalComprehensiveCancerNetwork?所有。保留所有權利。未經NCCN明確書面許可，不得以任何形式復制NCCN指南及其插圖。?2021版權所有。臨床試驗：NCCN認為，對任何癌癥患者的最佳治療方法是進行臨床試驗。尤其鼓勵參與臨床試驗。選擇免費的最先進的靶向治療或免疫治療臨床試驗項目利器，全國在線查找臨床試驗，請單擊此處：/RCTS?；驋叽a下方二維碼：NCCN證據和共識類別：除非特別說明，所有建議均為2A類。見NCCN證據和共識分類。NCCN推薦類別：所有推薦方案都認為是適當的UPDATESVersion4.2021,05/14/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork?(NCCN?),Allrightsreserved.NCCNGuidelines?andthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionof

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4.2021免疫治療相關毒性管理NCCN

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討論NCCN免疫治療相關毒性管理指南第4.2021版較第3.2021版的更新包括：CAR

T細胞相關毒性的管理CART-3和

CART-5?為了解決托珠單抗的有限供應問題，還增加了以下腳注：?在托珠單抗供應有限的條件下，請考慮以下保護策略之一：

在CRS發作期間，將托珠單抗的使用限制在最多2劑

考慮在CRS發作期間更積極地使用類固醇

如有必要，請考慮用西妥昔單抗或

anakinra替代第二劑托珠單抗，盡管支持這一方法的證據非常有限。NCCN免疫治療相關毒性管理指南第3.2021版較第2.2021版的更新包括：CAR

T細胞相關毒性的管理CART-2增加了Idecabtagene

vicleucel。?

關于出現CRS中位時間和持續時間以及出現神經毒性中位時間和持續時間的腳注被替換為腳注a：參見每種藥物的處方信息。CART-3?

皮質類固醇?1級，將“N/A”修訂為“對于idecabtagene和lisocabtagene，考慮使用地塞米松10mgIV每24小時一次治療早發性CRS（輸注后<72小時）。”2級，修訂：對于抗IL-6治療1-2次后的持續性難治性低血壓：根據產品，考慮地塞米松10mg

IV每6小時一次（或等效藥物）每12-24小時一次。?3級和4級，修訂：地塞米松10mgIV，每6小時一次（或等效藥物）。CART-3A?

腳注?修訂腳注o，增加：對于lisocabtagenemaraleucel，如果是早發性CRS，考慮地塞米松10mgIV每12-24小時一次。對于idecabtageneleucvicel，考慮地塞米松10mgIV，12-24小時一次。?修訂腳注r，補充：FDA批準的生物類似藥是非格司亭的適當替代品。CART-5?修訂腳注w：對于lisocabtagenemaraleucel或idecabtagenevicleucel，如果在輸注后不到72小時發生ICANS，則考慮地塞米松10mg

IV每12-24小時一次×2次給藥，并重新評估。續UPDATESVersion4.2021,05/14/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork?(NCCN?),Allrightsreserved.NCCNGuidelines?andthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionof

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4.2021免疫治療相關毒性管理NCCN

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討論NCCN免疫療法相關毒性管理指南第2.2021版較第1.2021版的更新包括：免疫檢查點抑制劑相關毒性的管理ICI_GI-6?

急性胰腺炎輕度

分級從G1級升級為G2級。

管理，第三項修改為“考慮靜脈補液”。中度

分級從G2級升級為G3級。

管理，增加第2條：“胃腸病學轉診”。重度

分級為G3-4升級為G4。

管理，增加第2條：“胃腸病學轉診”。?

腳注?腳注ff將“存在以下任何兩種特征：淀粉酶/脂肪酶升高>3×ULN或胰腺炎相關的CT影像學結果或臨床表現”修訂為“無癥狀淀粉酶/脂肪酶升高或CT影像學特征或胰腺炎相關臨床表現。暫停免疫治療的決定是基于臨床懷疑。如果淀粉酶/脂肪酶

>3×ULN或CT結果顯著，建議暫停免疫治療?！?腳注gg將“存在以下3個特征中的2個：淀粉酶/脂肪酶升高

>3×ULN±CT影像學結果±胰腺炎相關臨床表現”修改為“癥狀性疼痛或嘔吐和任何淀粉酶/脂肪酶升高或提示CT結果提示胰腺炎?！?腳注hh將“淀粉酶/脂肪酶升高±影像學結果±重度腹痛或嘔吐和血流動力學不穩定”修訂為“有危及生命后果的胰腺炎特征（酶升高或CT結果）或血流動力學不穩定或需要緊急干預”。UPDATESVersion4.2021,05/14/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork?(NCCN?),Allrightsreserved.NCCNGuidelines?andthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionof

NCCN.CAR

T細胞相關毒性的管理CART-2添加了Lisocabtagene

maraleucel。?其他，第2條，增加子項目：在抗-CD19CART細胞治療后，對于選定的低丙球蛋白血癥患者（血清IgG水平<400-600mg/dL和嚴重或復發性感染[尤其是細菌感染]的患者），考慮每月400-500mg/kg

IVIG替代治療。繼續IVIG治療，直至血清IgG水平恢復正常，感染消退。使用的最佳IgG閾值可能取決于患者特征和感染頻率/嚴重程度。CART-3A?

腳注?增加腳注k：對于lisocabtagenemaraleucel，輸注后

<72小時發生1級CRS時考慮托珠單抗治療，并考慮加用地塞米松10mg

1次。對于輸注后≥72小時發生的CRS，對癥治療。?修訂腳注q：其他藥物如阿那白滯素、司妥昔單抗、蘆可替尼、環磷酰胺……CART-5增加腳注w：對于lisocabtagenemaraleucel，如果在輸注后不到72小時發生ICANS，考慮地塞米松10mg

IV每12次小時×2次給藥并重新評估。續NCCNGuidelinesVersion

4.2021免疫治療相關毒性管理NCCN

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討論NCCN免疫療法相關毒性管理指南第1.2021版較第1.2020版的更新包括：免疫檢查點抑制劑相關毒性的管理全球變更?

有一個新的表格總結了指南中疾病的體征和癥狀。IMMUNO-1?

治療前評估?臨床，修訂第5條：“...根據指征進行篩查（HIV；甲肝、乙肝、丙肝）。”?一般血液檢查，修訂項目第1點，“CBC（有指征時進行分類計數）?垂體/腎上腺，修訂項目：“腎上腺：考慮血清皮質醇（首選早晨）和甲狀腺功能，如上。垂體：TSH、游離甲狀腺素(T4)。”?肺部評估，修訂項目第2點，“對于高風險患者（例如，影像學檢查顯示間質性肺病、COPD、既往疑似治療相關肺毒性），考慮使用彌散量進行肺功能檢查(PFTs)?！?

異常結果/癥狀評價?修訂了項目：“...評價肺炎，如果需要排除其他原因，活檢或支氣管鏡聯合BAL檢查?！?腳注a添加：“對于特殊性疾病COVID-19建議，見NCCN

COVID-19資源頁?！?刪除腳注：“在前4次免疫治療給藥后，僅作為有臨床指征。”ICI_INF-1?

重度(G3–4)，修訂第2條：“永久停止免疫治療；考慮治療類別中的替代藥物”，并將第2條移至相應的腳注，“如果接受PD-L1抑制劑的患者發生對標準治療不可耐受的輸液反應，考慮轉換為PD-1抑制劑進行后續治療。尚無數據指導使用替代免疫檢查點抑制劑(ICI)?！盋ontinuedUPDATESVersion4.2021,05/14/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork?(NCCN?),Allrightsreserved.NCCNGuidelines?andthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionof

NCCN.?ICI_CARDIO-1對心血管毒性進行了廣泛修訂，重點關注“疑似心肌炎/心包炎”。ICI_DERM-1?修訂中度斑丘疹管理：“和/或如果外用治療無效，考慮潑尼松0.5–1

mg/kg/天?！盜CI_DERM-2瘙癢，中度和重度管理，“GABA激動劑”被修改為為“加巴噴丁類”。ICI_ENDO-1?

高血糖管理?DKA檢查結果陽性，修訂項目符號第1點，“暫停免疫治療至DKA消退。”?

腳注?增加腳注a，“空腹血糖升高

<200mg/dL應根據國家/機構指南和/或由患者的PCP或內分泌科醫生進行管理?！?增加腳注b，“考慮HbA1c測量?！?腳注f添加“可能不存在自身抗體”。ICI_ENDO-2?

無癥狀/亞臨床甲狀腺功能減退癥管理?增加TSH正?；蚱汀⒂坞xT4偏低、“排除甲狀腺毒癥恢復”。?

臨床原發性甲狀腺功能減退癥澄清為“顯性”?

臨床（顯性）原發性甲狀腺功能減退癥管理?修訂項目3，“開始用左旋甲狀腺素補充甲狀腺激素

修改子項目，刪除“如果TSH>10，開始左旋甲狀腺素治療，老年患者每日口服約1.6μg/kg或75-100μg或50-75μg起始劑量，目標是使TSH達到參考范圍或適合年齡的范圍?！?修訂腳注n，增加“對于年輕的健康患者，TSH>10，游離T4低，……可選；或者，由于這些患者完好無損甲狀腺功能，最常見的經驗性補充左旋甲狀腺素劑量為可考慮約50-100

μg，而不是基于體重的給藥。”NCCNGuidelinesVersion

4.2021免疫治療相關毒性管理NCCN

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討論NCCN免疫治療相關毒性管理指南第1.2021版較第1.2020版：ContinuedUPDATESVersion4.2021,05/14/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork?(NCCN?),Allrightsreserved.NCCNGuidelines?andthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionof

NCCN.ICI_ENDO-3?

甲狀腺毒癥?評估，將項目第1條修改為刪除“考慮甲狀腺過氧化物酶(TPO)抗體”，將項目“如果癥狀持續，則考慮促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)”管理

修訂第2條：“考慮普萘洛爾（10-20

mg，每4-6h一次）根據癥狀需要）...”

將項目第3條、第1分項修改為“對于甲狀腺毒癥，如果癥狀消失，無進一步的治療”，并將第2分項從“如果TSH抑制、游離T4/總T3升高，則進行4小時或24小時I123甲狀腺攝取/掃描，以確定是否存在真正的甲狀腺功能亢進和Graves樣病因”改為“如果甲狀腺功能亢進持續存在，考慮評估Graves病”。?修改了第4個項目，“甲狀腺毒癥通常進展為需要甲狀腺激素替代治療的甲狀腺功能減退癥(50%-90%)（參見臨床，ENDO-2左甲狀腺素給藥治療原發性甲狀腺功能減退癥）?！?通過添加“大多數甲狀腺毒癥患者……但與檢查點抑制劑甲狀腺炎的相關性仍未知。”?添加腳注p，“檢查點免疫治療的甲狀腺毒癥通常持續時間為4-6周。對于持續性甲狀腺毒癥患者，可考慮使用促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)或促甲狀腺免疫球蛋白(TSI)測定或甲狀腺攝取掃描進行Graves病評價?！盜CI_ENDO-4?

去除中樞性甲狀腺功能減退?

對垂體炎治療進行了廣泛修訂。?刪除了原發性腎上腺功能不全的管理，并澄清為“（高ACTH伴早晨皮質醇降低，促皮質素刺激試驗異常）”和“通常與檢查點免疫治療不相關的罕見診斷”和“如果擔心該診斷，建議內分泌會診”這兩個項目。?

對頁面腳注進行了廣泛修訂。ICI_FTG-1?中度疲乏管理，修訂第3條：“如果未發現可治療的原因，可考慮試用低劑量類固醇。”ICI_GI-1?

腹瀉和結腸炎評估，增加第2條：“根據臨床指征進行傳染病篩查（HIV；甲肝、乙肝、丙肝）?！毙抻喠斯芾?、輕度、第5條：“...檢查乳鐵蛋白/鈣衛蛋白?！?

腳注?修訂腳注c：增加“每2個月檢查一次鈣衛蛋白，以監測趨勢并指導治療?；謴驼?陰性后停止治療?！?增加腳注f：“由于可能影響吸收，首選靜脈類固醇?！?增加腳注k：“如果乳鐵蛋白或鈣衛蛋白呈陽性，考慮進行內鏡檢查?！?

增

加

腳

注

q

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慮

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布

治

療

英

夫

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抗

-

或vedolizumab難治性結腸炎（EsfahaniKetal.NEnglJMed2020;382;2374-2375）?！保ㄒ策m用于ICI_GI-2）ICI_GI-2?修訂了管理、嚴重、第4條、子項目：“1-2天。..2周內。”ICI_GI-3?

修訂肝臟不良事件，“轉氨酶升高不伴膽紅素升高”?評估，修訂項目第3點，刪除“腹部超聲”和子項目：“如果超聲正常，考慮磁共振胰膽管造影(MRCP)?！?管理輕度，將項目第1點修改為“繼續免疫治療，考慮根據相關實驗室值趨勢而暫停免疫治療。”?重度的管理，修訂第1項：“永久停止暫停免疫治療”并修訂第4項，“根據變化幅度和速率，每1-2

1-5天監測一次肝酶。”?危及生命的治療，修訂第6條：“考慮肝活檢……”?

增加腳注u、v和x。?通過添加“當LFT改善至≤1級且完成類固醇減量后，考慮同時停用麥考酚酯。”修訂腳注y。（也適用于ICI_GI-4）NCCNGuidelinesVersion

4.2021免疫治療相關毒性管理NCCN

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討論NCCN免疫治療相關毒性管理指南第1.2021版較第1.2020版：ICI_GI-4?

修訂肝臟不良事件，“轉氨酶升高

>

1級伴膽紅素增高

>

1.5×ULN（除非Gilbert綜合征）?！?

評估，修訂第2條：“考慮GI/肝臟評估”增加第4條：“有癥狀患者考慮腹部成像，以排除并發癥。”?管理分為“膽紅素1-2×ULN”和“膽紅素3-4×ULN”，并增加了膽紅素1-2×ULN的建議。?膽紅素3-4×ULN的管理，第2條，劑量從“2mg/kg/天”變更為“1-2

mg/kg/天”。?

增加腳注z，“AST、ALT、膽紅素、CMV、CBC、凝血因子”。ICI_GI-5?

淀粉酶/脂肪酶升高（無癥狀）?將中度和重度管理合并。ICI_GI-6?

急性胰腺炎?輕度管理，增加第1條：“考慮暫停免疫療法?！盫ersion4.2021,05/14/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork?(NCCN?),Allrightsreserved.NCCNGuidelines?andthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionof

NCCN.ICI_MS-1?

炎性關節炎?評估，增加第1條：“考慮風濕病會診”，增加第5條：“抗核抗體(ANA)、抗環瓜氨酸肽（抗CCP）、C反應蛋白(CRP)、紅細胞沉降率(ESR)、類風濕因子(RF)”。?輕度的管理，修訂了第二項、子項：“...潑尼松

每日10-20mg×2-4周。..”?中度的管理，修訂了第2條：“潑尼松0.5mg/kg/天×4-62-3周。并刪除了一個項目：“如果到第4周沒有改善，強烈建議風濕病學咨詢?！?對重度的管理，修訂第2條第1分項，“如果第2周1時無改善或如果第2周時無法逐漸減少類固醇劑量，...”增加了2A類建議選項：阿達木單抗、依那西普、羥氯喹。刪除選項：來氟米特、IVIG。?

腳注?增加腳注e：“考慮其他非阿片類止痛藥，例如COX2抑制劑或加巴噴丁/普瑞巴林?！?增加腳注h：“如果患者需要長期使用類固醇，請參見IMMUNO-A?！?增加腳注k：“FDA批準的生物類似藥是阿達木單抗的適當替代品。”?增加腳注i：“FDA批準的生物類似藥是依那西普的適當替代品?！?刪除腳注：“考慮可能與免疫抑制選擇相關的其他irAE共存。”ICI_MS-2?

肌痛或肌炎?評估/分級，

增加第2條：“ESR、CRP、抗紋狀體抗體”。

修改第4條：添加了“（近端肌肉，包括頸屈肌和遠端肌肉）”

增加第5條：“評估顱神經麻痹癥狀”。

修改第6條：“考慮評

價伴隨irAE，重癥肌無力和心肌炎?！?中度或重度或危及生命的管理

修改第1條項目：“如果水平升高，暫停免疫治療。”

修改第2條：“考慮受累肌肉MRI……”

在第9條“利妥昔單抗”中添加相應的腳注q：“FDA批準的生物類似藥是利妥昔單抗的適當替代品”。?修訂了腳注o，“...肌炎，疼痛相關重度無力相關疼痛伴或不伴疼痛；……”ICI_MS-3PMR和/或GCA評估/分級，增加第3條：“RF和抗環瓜氨酸肽（抗CCP）”。?風濕性多肌痛的管理，中度/重度，修訂第2條：“潑尼松10–30

mg/天在6–12周內逐漸減量，可能需要更長時間的逐漸減量?！?巨細胞動脈炎的治療，

修訂第2條：增加“可能需要更長的錐度?！?/p>

增加第4條：“考慮甲氨蝶呤或托珠單抗（抗IL-6R）”和腳注w：“StoneJ,etal.NewEnglJMed

2017:377:317-328.”續更新NCCNGuidelinesVersion

4.2021免疫治療相關毒性管理NCCN

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討論NCCN免疫治療相關毒性管理指南第1.2021版較第1.2020版：ICI_NEURO-1?增加腳注h，“FDA批準的生物類似藥是利妥昔單抗的適當替代品?！保ㄒ策m用于ICI_NEURO-4）ICI_神經-4無菌性腦膜炎，評估，一個項目被刪除：“早晨皮質醇，以排除腎上腺功能不全?！盜CI_OCUL-1?將眼科轉診/會診從管理部分移至評估/分級部分，并修訂為“視力檢查對眼科評估和管理在眼科指導下至關重要，包括：...”?

通過添加“基于與眼科合作?！?

葡萄膜炎?輕度的管理，

將項目第1條修改為“繼續免疫治療或暫停治療，以觀察葡萄膜炎惡化?！?/p>

人工淚液被刪除。?合并前葡萄膜炎和后葡萄膜炎或泛葡萄膜炎的治療，修改第1條：“暫停永久停止免疫治療”。?

鞏膜外層炎?G2與G3或G4合并管理，將第1條修改為“暫停永久停止免疫治療”。ICI_PULM-1?修改了輕度、第3條、子項目：“如果患者出現癥狀惡化，考慮在4-6周內或根據臨床指征重復進行胸部CT……”?

中度，分為“微創評估”和“有創評估”。?修訂項目第3條、第2條第3條：“痰培養（包括細菌、真菌和AFB）...”?修訂項目第4條第1分項：“...（送至機構免疫功能不全的樣本組）以排除感染（如果可行，在開始治療前進行BAL支氣管鏡檢查以排除感染），如果臨床可行，考慮經支氣管肺活檢建議機構免疫功能不全的樣本組進行感染評價。”同樣適用于ICI-PULM-2。?修訂第5條：“如果感染沒有……，考慮經驗性廣譜抗生素（包括非典型感染的覆蓋范圍）……”同樣適用于ICI-PULM-2。Version4.2021,05/14/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork?(NCCN?),Allrightsreserved.NCCNGuidelines?andthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionof

NCCN.?

腳注，?修訂了腳注a：“...CT成像提示為毛玻璃樣陰影）伴或不伴干咳?？紤]感染性病因。癥狀可能包括干咳eknag...或所有這些癥狀的混合?！?修訂腳注b，：“無癥狀；局限于一個肺葉或

<25%的肺實質”?修訂腳注c：“出現新的/惡化的癥狀，包括：呼吸短促、咳嗽、胸痛、發熱和需氧量增加?！?增加腳注h：“病毒病原體評估應包括COVID-19?！?增加腳注i：“免疫受損檢查包括細菌培養和革蘭氏染色涂片；AFB培養和染色；真菌免疫分析、培養和銀染；CMV、HSV、PJP和呼吸道病毒PCR。”?增加腳注k：“如果有臨床指征且適當，可以通過遠程醫療進行監測?！?刪除腳注：“如果擔心腫瘤的淋巴管擴散，應進行活檢?！盜CI_PULM-2?

重度，分為“微創評估”和“有創評估”。?修訂第4條，第2條第3項，“痰培養（包括細菌、真菌和AFB）、血培養和尿培養抗原檢測（肺炎球菌、軍團菌）”。?增加第4條，第3條第3項，“考慮心臟評價，排除心臟原因引起的臨床表現。”ICI_RENAL-2?

修訂不良事件，“血清肌酐升高/急性腎損傷”?

輕度的管理?修改第2條，“每3-7天隨訪一次尿蛋白/肌酐比值?！币灿糜谥卸群椭囟然蛭＜吧?增加第3條，“如果肌酐在2周內保持不變，考慮腎內科會診。”?中度的管理，修訂了第4條，增加“如果在開始類固醇治療前可行”。也適用于重度或危及生命的情況。?

重度或危及生命的管理，?將第4條修改為“永久停止暫停免疫治療”。?修訂第7條，“如果類固醇治療4-6周后腎損傷仍

>G2，則考慮添加以下一項（按字母順序排列）……”續NCCNGuidelinesVersion

4.2021免疫治療相關毒性管理NCCN

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討論NCCN免疫治療相關毒性管理指南第1.2021版較第1.2020版：ICI

RENAL-2-1?

腳注?修訂腳注c：“對于蛋白尿

>3g/24小時和/或肉眼或鏡下血尿，檢查ANA、類風濕因子(RF)、ANCA、抗dsDNA和血清C3、C4、CH50、乙型肝炎和丙型肝炎相關檢查項目、SPEP和UPEP?？紤]收集24小時尿液。”?刪除腳注，“區分細胞浸潤（考慮血管炎）vs.免疫復合物介導的腎損傷?！盜MMUNO-A（第1頁，共3頁）?

修訂第9條第4分項內容，增加“當患者使用高劑量類固醇時，考慮處方全劑量PPI?！盜MMUNO-A（第2頁，共3頁）?

病毒再激活，修訂項目第1點，“阿達木單抗、英夫利昔單抗、利妥昔單抗或其他藥物免疫抑制劑（例如類固醇）存在乙肝病毒再激活風險。乙型病毒性肝炎檢測（表面抗原和核心抗體）……”IMMUNO-B（第1頁，共3頁）?

在開始ICI治療前，增加了第12條，子項目：“NCCN患者指南”。IMMUNO-B（第3頁，共3頁）?

副作用，增加第6條，“一些免疫相關毒性（例如：炎性關節炎、肺炎）可能轉為慢性/需要長期管理（BraatenT,etal.AnnRheumDis2020;79:332-338;JohnsonD,etal.CancerImmunolRes2019;7:1755-1759;NaidooJ,etal.JImmunotherCancer2020;8）.”IMMUNO-C（第1頁，共2頁）?眼睛，項目第2條，將“2級irAE：根據指南暫停免疫治療；在消退至≤1級后與眼科會診后考慮重新開始免疫治療”和“在重度（3-4級）葡萄膜炎或鞏膜外層炎，需要永久停止免疫治療”修改為“2-4級irAE：根據指南暫停免疫治療；消退至≤1級后，與眼科會診，考慮恢復免疫治療。”IMMUNO-C（第2頁，共2頁）?

腎臟，?修訂第1條，“根據指南暫停免疫治療；待消退至≤1級后，如果肌酐穩定，考慮恢復伴隨或不伴隨類固醇治療。?增加第2條，“重新開始免疫治療后，每2-3周或根據臨床指征更頻繁地監測肌酐。如果Version4.2021,05/14/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork?(NCCN?),Allrightsreserved.NCCNGuidelines?andthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionof

NCCN.肌酐保持穩定，考慮肌酐檢查之間的持續時間更長。”?修訂第3條，“在重度（3-4級）蛋白尿的情況下，考慮永久停藥是必要的。見討論?！?增加第4條，“對于消退的G2和/或G3腎臟irAE，如果有臨床指征，至少在暫停ICPi治療≥2個月后，可考慮再激發?！?肺，項目第2條增加：“肺炎消退至≤1級且患者接受≤10mg/天潑尼松皮質類固醇治療后，重新開始治療?！盋AR

T細胞相關毒性的管理CART-2增加了Brexucabtagene

autoleucel。?CART-31級，修改了抗IL-6治療：“...根據2級給予托珠單抗8mg/kg靜滴

大于1小時（不超過800

mg） 1次?！?次；如果難治，考慮每?4級，修訂皮質類固醇，“給予甲潑尼龍1000mg/天

IV12小時給藥一次?！?

增加腳注，?腳注i：“對于藥物axicabtageneciloleucel或brexucabtageneautoleucel，如果CRS癥狀持續

>24小時，可以考慮使用托珠單抗。?腳注m：“對于axicabtageneciloleucel，無論對托珠單抗的臨床反應如何，均應考慮在托珠單抗首次給藥后給予1次地塞米松10mg

IV?！?腳注o：“可考慮使用其他藥物，如阿那白滯素、司妥昔單抗、蘆可替尼或CRRT體外細胞因子吸附。這些藥物的報告經驗有限。”CART-5?2級，無當前CRS，修訂第2條：“1次地塞米松10mgIV并重新評估。如果無改善，可每6-12小時重復一次，如果癥狀惡化，可每12小時IV給予甲潑尼龍1

mg/kg?！?

腳注?修訂了腳注u：“...甲潑尼龍IV1000

mg/天（可考慮每日兩次），持續3天，...”?增加腳注w，“對于axicabtageneciloleucel或brexucabtageneautoleucel，可能首選甲潑尼龍1

g/天，給藥3-5天?！盢CCNGuidelinesVersion

4.2021免疫檢查點抑制劑相關毒性管理NCCN

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討論免疫檢查點抑制劑的常規監測原則治療前評估a監測頻率b異常結果/癥狀評價臨床?

體格檢查?

任何自身免疫/器官特異性疾病的全面患者病史，內分泌病或感染性疾病?

神經系統檢查每次訪視時的臨床檢查及不良事件(AE)癥狀評估基于結果、癥狀的隨訪檢查?

排便習慣（頻率/硬度）?

根據指征進行傳染病篩查（HIV；甲肝、乙肝、丙肝）成像?

橫斷面成像?

腦部MRI（如有指征）根據指征定期成像基于影像學結果的隨訪檢查一般血液檢查?

CBC（有指征時進行分類計數）?

全面代謝檢查每次治療前或免疫治療期間每4周重復一次，然后在6-12周內或根據指征血糖升高時的HbA1c皮膚(ICI_DERM-1)?

如果有免疫相關皮膚疾病史，檢查皮膚和粘膜根據癥狀按需進行/重復監測受累的BSA和病灶類型；拍照文件。如有指征，進行皮膚活檢。胰腺(ICI_ENDO-1)?

無需進行基線測試。如果無癥狀，無需常規監測淀粉酶、脂肪酶，疑似胰腺炎時考慮腹部CT增強掃描或MRCP。甲狀腺(ICI_ENDO-2)?

促甲狀腺激素(TSH)、游離甲狀腺素(T4)c免疫治療期間每4-6周一次，然后根據指征每12周一次隨訪如果懷疑甲狀腺功能異常，則檢測總T3和游離T4。垂體/腎上腺(ICI_ENDO-3)每次治療前或免疫治療期間每4周重復一次，促黃體生成素(LH)、促卵泡激素(FSH)、睪酮（男性）、?

考慮血清皮質醇（首選早晨）和上述甲狀腺功能然后根據指征每6-12周隨訪一次雌二醇（女性）、促腎上腺皮質激素(ACTH)和血清皮質醇肺(ICI_PULM-1)?

血氧飽和度（靜息和行走時）?

對于高風險患者（例如，影像學檢查顯示間質性肺病、COPD、既往疑根據癥狀重復進行血氧飽和度檢測使用造影劑進行胸部CT，以評價肺炎、活檢或支氣管鏡檢查聯合支氣管肺泡灌洗(BAL)（如需要），以排除其他原因。似治療相關肺毒性），考慮使用彌散量進行肺功能檢查(PFT)心血管(ICI_CARDIO-1)?

考慮基線ECG?

根據指征咨詢心臟病學專家進行個體化評估對于基線或癥狀異常的患者，考慮定期檢測根據指征與心臟科會診后進行個體化隨訪肌肉骨骼(ICI_MS-1)?

既存疾病的患者根據需要進行關節檢查/功能評估如果無癥狀，無需常規監測考慮風濕病轉診。根據臨床情況，考慮C反應蛋白(CRP)、紅細胞沉降率(ESR)或肌酸磷酸激酶(CPK)a在開始治療前，告知患者和家屬就有關免疫治療相關不良事件的(irAE)體征和癥狀進行宣教，參見免疫治療患者教育原則(IMMUNO-B)。對于COVID-19的特殊情況，參見見NCCN

COVID-19頁。b對于接受聯合免疫治療方案的患者，可能需要進行更密切的監測。參見每種免疫治療藥物的處方信息。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。尤其鼓勵參加臨床試驗。Version4.2021,05/14/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork?(NCCN?),Allrightsreserved.NCCNGuidelines?andthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionof

NCCN.IMMUNO-1注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。尤其鼓勵參加臨床試驗。IMMUNO-2NCCNGuidelinesVersion

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討論條件體征和癥狀（可能包括1種或多種）心臟：心肌炎胸痛、呼吸短促、疲乏、心律不齊（心律失常）、暈厥。DERM：大皰

性皮炎皮膚發炎并出現大皰，大皰內充滿液體。最常報告的irAE為大皰性類天皰瘡。可能強烈或廣泛分布；間歇性；搔抓后皮膚改變（例如水腫、丘疹、表皮剝脫、苔蘚樣變、滲出/結痂）；限制iADLs。DERM：斑丘疹（麻疹

樣皮疹）斑疹（扁平）和丘疹（隆起）DERM：瘙癢瘙癢感，伴或不伴皮疹DERM：Stevens-Johnson綜合征(SJS)

和中毒性表皮壞死癥(TEN)SJS、重疊SJS/TEN和TEN的特征為真皮分離，分別

累及

<

10%、10%-30%和>30%BSAENDO：高血糖相關糖

尿病酮癥酸中毒(DKA)過度口渴、尿頻、全身無力、嘔吐、意識模糊、腹痛、皮膚干燥、口干、心率加快、呼吸有水果氣味ENDO：無癥狀/亞臨床

甲狀腺功能減退癥TSH升高，游離T4正常。通常無癥狀，可考慮疲乏加重ENDO：臨床（顯性）原發性甲狀腺功能減退

癥疲乏、嗜睡、寒冷感、可能的便秘ENDO：甲狀腺炎導致

的甲狀腺毒癥心動過速、震顫、焦慮*注：大多數甲狀腺炎所致甲狀腺毒癥患者的癥狀（如果有）極小ENDO：垂體炎急性發作的頭痛、畏光、惡心/嘔吐、疲乏、可能有低血壓ENDO：原發性腎上腺

功能不全高ACTH伴低皮質醇，促皮質素刺激試驗異常。這是一種罕見的診斷，通常與檢查點免疫治療無關。GI：結腸炎水樣腹瀉、痙攣、尿急、腹痛、便血和粘液、發熱、夜間排便。便血和/或發熱應提示對感染和其他GI出血原因進行更全面的檢查，包括消化性潰瘍(PUD)和惡性出血。GI：胰腺炎急性胰腺炎：上腹痛、惡心、可能嘔吐。慢性胰腺炎：慢性腹痛，胰酶生成可能伴吸收不良GI：轉氨酶升高丙氨酸轉氨酶(ALT)和天冬氨酸轉氨酶(AST)升高。Version4.2021,05/14/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork?(NCCN?),Allrightsreserved.NCCNGuidelines?andthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionof

NCCN.繼續下一頁NCCNGuidelinesVersion

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討論條件體征和癥狀（可能包括1種或多種）肌肉：炎性關節炎關節疼痛，關節腫脹；炎癥癥狀：不活動后僵硬，熱療后改善肌肉：肌痛、肌炎肌痛的特征是源自肌肉或一組肌肉的明顯不適感覺。肌炎是表現為累及骨骼肌的炎癥和/或無力。肌肉：風濕性多肌痛(PMR)和巨細胞動脈炎

(GCA)PMR癥狀：疲乏和/或肌肉和關節痛GCA癥狀：視覺癥狀、頭痛、頭皮壓痛、下頜跛行神經：無菌性腦膜炎頭痛、畏光和頸部僵硬，通常無發熱，但可能發熱?？赡艹霈F惡心/嘔吐。精神狀態應正常（與腦炎相區別）。NEURO：腦炎意識模糊、行為改變、頭痛、癲癇發作、短期記憶喪失、意識水平下降、局灶性無力和言語異常NEURO：吉蘭-巴雷綜進行性，最常見的是對稱性肌無力伴深腱反射消失或減弱?？赡芾奂八闹?、面部、呼吸、延髓和動眼神經?？赡苡凶灾魃窠浐险?GBS)失調。通常從腰背部和大腿疼痛開始。NEURO：重癥肌無進行性或波動性肌無力，一般從近端到遠端?？赡芾奂把铀瑁瓷喜€下垂、眼外運動異常，導致復視、吞咽困難、面部力肌無力）和/或呼吸肌無力。可能發生肌炎和心肌炎。呼吸系統癥狀可能需要評估以排除肺炎。GBS的Miller

Fisher變異型具有重疊癥狀（眼肌麻痹和上行性無力）。NEURO：周圍神經不對稱或對稱感覺-運動缺陷。感覺缺陷可能是疼痛或無痛性感覺異常或可能危及生命的自主神經（例如肌間神經叢）功能病變障礙，反射減弱或無反射。孤立性感覺缺陷或感覺加下運動神經元缺陷。肌間神經炎引起的胃腸道輕癱是與ICI治療相關的罕見毒性。表現可能為暴發性嚴重腸梗阻。NEURO：橫貫性脊髓炎雙側急性或亞急性無力或感覺改變，常伴深腱反射增強眼睛：視力變化視物模糊/扭曲、盲點、色覺改變、畏光、壓痛/疼痛、眼瞼腫脹和眼球突出。鞏膜外層炎可能與眼睛變紅有關。葡萄膜炎可能與眼睛發紅相關。PULM：非感染性肺炎干咳、呼吸短促、發熱、胸痛腎臟：急性腎損傷(AKI)肌酐/血尿素氮(BUN)升高，不能維持酸堿或電解質平衡，尿量改變（通常減少）Version4.2021,05/14/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork?(NCCN?),Allrightsreserved.NCCNGuidelines?andthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionof

NCCN.注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。尤其鼓勵參加臨床試驗。IMMUNO-3NCCNGuidelinesVersion

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討論不良事件評估/分級管理輕度一過性反應(G1)?

暫停直至癥狀消退，然后根據耐受情況恢復輸?

無需干預?以后輸注，可預先使用對乙酰氨基酚、法莫替丁和苯海拉明輸注反應a?

體格檢查?

生命體征?

指脈氧測定?

ECG（如果胸痛或持續心動過速）中度(G2)b重度(G3–4)c?

根據機構指南進行治療?

考慮暫停輸注或將輸注速率減慢至一半?

繼續免疫治療?以后輸注，可預先使用對乙酰氨基酚、法莫替丁和苯海拉明?類固醇可作為最后手段?

根據機構指南進行治療?

停止免疫治療；可使用其他治療類藥物替代da癥狀包括：發熱/寒戰/僵直、蕁麻疹/瘙癢、血管性水腫、潮紅/頭痛、高血壓、低血壓、呼吸短促、咳嗽/哮鳴、低氧血癥、頭暈/暈厥、出汗和關節痛/肌痛。關于預防輸注反應的前驅用藥建議，請參閱每種免疫治療藥物的處方信息。b需要治療或輸注中斷，但對癥治療（如抗組胺藥、對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥(NSAID)、麻醉藥、靜脈[IV]輸液）后迅速緩解；需要預防用藥≤24小時。c長期（例如，對癥治療和/或短暫中斷輸注后沒有迅速緩解）；癥狀在初始改善后復發。需要住院；后果危及生命；緊急干預。d如果接受PD-L1抑制劑的患者發生標準治療耐藥的輸液反應，考慮換用PD-1抑制劑進行后續治療。尚無數據指導使用替代免疫檢查點抑制劑(ICI)。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。尤其鼓勵參加臨床試驗。ICI_INF-1Version4.2021,05/14/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork?(NCCN?),Allrightsreserved.NCCNGuidelines?andthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionof

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討論心血管毒性癥狀/體征評估/分級管理f?

永久終止免疫治療g?

根據反應和表現來管理疑似心肌炎/心包炎?

室性心律失常/心動過速?

心力衰竭?

心源性休克?

傳導異常?

肌炎/重癥肌無力b?

心包積液?

分類計數?心肌梗死/急性冠脈綜合征?血管炎?COVID-19?

立即進行心臟病學咨詢（首選心臟腫瘤學）?

ECG（基線和發生任何疑似CV不良事件時）?

遙測監測（住院患者）/外用貼片監測（門診患者）?

超聲心動圖?心臟生物標志物（肌鈣蛋白I或T、肌酸激酶、cBNP或NT

proBNP；血脂檢查d）?

炎癥生物標志物?考慮ESR、CRP或其他炎癥標志物?

心臟MRI（如可能）e?考慮心導管插入術和/或如果懷疑心肌炎，在專門中心進行心肌活檢?

考慮病毒滴度（尤其是COVID-19）心肌炎心包炎/心包積液?大劑量類固醇，如甲潑尼龍沖擊治療

1g/天IV，持續3-5天?換用口服潑尼松，然后根據臨床反應和生物標志物的改善在4-6周內緩慢減量?如果類固醇治療后24小時內無改善，則考慮添加其他強效免疫抑制劑：?阿巴西普?霉酚酸酯h?靜脈注射用免疫球蛋白(IVIG)i?阿侖單抗?英夫利西單抗（

LVEF降低患者應慎用）?抗胸腺細胞球蛋白(ATG)?

ICU水平監測?

根據需要臨時或永久起搏?

按照常規建議進行管理?

認為心肌炎是促發因素a心肌炎癥狀無特異性。它是罕見但潛在嚴重的，病因不是病毒性，與肌炎/重癥肌無力相關，聯合治療更常見。在致死性病例中，傳導異常為死亡方式，射血分數保留。b這也可能與胸腺瘤相關。c評估相關肌炎。d建議在基線時進行血脂全套檢查以評估CV風險，還考慮在基線時使用肌鈣蛋白和NT-proBNP來識別風險增加的患者。e沒有免疫治療相關心肌炎的特定證據；從心肌炎的其他原因中得出的建議。f見免疫抑制原則(IMMUNO-A)。g參見免疫治療再啟動原則(IMMUNO-C)。h嗎替麥考酚酯治療（每12h0.5–1g）。i總劑量應為2

g/kg，根據藥品說明書分次給藥。j

FDA批準的生物類似藥是英夫利西單抗的適當替代品。ICI_CARDIO-1注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。尤其鼓勵參加臨床試驗。Version4.2021,05/14/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork?(NCCN?),Allrightsreserved.NCCNGuidelines?andthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionof

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討論皮膚毒性評估/分級管理輕度(G1)b?

繼續免疫治療?

外用潤膚劑?治療瘙癢的口服抗組胺藥?皮疹區域使用中效的外用類固醇治療斑丘疹皮疹?

全身皮膚檢查，包括粘膜?

評估既往炎癥性皮膚病史?

如果異常特征，考慮活檢中度(G2)c重度(G3–4)d?

繼續免疫治療?

外用潤膚劑?

口服抗組胺藥治療瘙癢?

局部使用中至強效外用類固醇治療?如果局部用藥無效，考慮潑尼松0.5

mg/kg/天?

暫停免疫治療f?

局部使用強效外用類固醇治療g?潑尼松0.5–1mg/kg/天

（如果無改善，將劑量增加至2mg/kg/天）?

緊急皮膚科會診，考慮活檢?

考慮住院治療a特征為存在斑疹（扁平）和丘疹（隆起）。也稱為麻疹樣皮疹，是最常見的皮膚不良事件(AE)之一，經常累及軀干上部，向心性擴散，可能與瘙癢相關。b<

10%體表面積(BSA)的斑/丘疹，伴或不伴癥狀（例如瘙癢、灼熱、發緊）。c覆蓋10%-30%BSA的斑/丘疹，伴或不伴癥狀（例如瘙癢、灼熱、發緊）；工具性日常生活活動(iADL)受限。d覆蓋>30%BSA的斑疹/丘疹，伴或不伴相關癥狀；自理性日常生活活動(ADL)受限。e見免疫抑制原則(IMMUNO-A)。f參見免疫治療再啟動原則(IMMUNO-C)。g治療直至癥狀改善至≤1級，然后在4-6周內逐漸減低劑量。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。尤其鼓勵參加臨床試驗。ICI_DERM-1Version4.2021,05/14/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork?(NCCN?),Allrightsreserved.NCCNGuidelines?andthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionof

NCCN.注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。尤其鼓勵參加臨床試驗。ICI_DERM-2NCCNGuidelinesVersion

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討論皮膚毒性評估/分級管理輕度(G1)i?

繼續免疫治療?口服抗組胺藥在局部瘙癢區域使用中效力、外用類固醇或利多卡因貼片瘙癢?

全身皮膚檢查，包括粘膜?

評估既往炎癥性皮膚病史中度(G2)j重度(G3)k?

繼續使用強化止癢療法進行免疫治療l?

口服抗組胺藥?

考慮使用加巴噴?。影蛧姸?、普瑞巴林）?

局部使用強效外用類固醇?

皮膚科會診m?

暫停免疫治療f?

口服抗組胺藥?潑尼松/甲潑尼龍0.5–1

mg/kg/天g?

考慮使用加巴噴?。影蛧姸　⑵杖鸢土郑?

對于難治性病例，考慮使用阿瑞匹坦或奧馬珠單抗?

緊急皮膚科會診me見免疫抑制原則(IMMUNO-A)。f參見免疫治療再啟動原則(IMMUNO-C)。g治療直至癥狀改善至≤1級，然后在4-6周內逐漸減低劑量。h以強烈的瘙癢感為特征。i輕度或局部。j強烈或廣泛分布；間歇性；搔抓后皮膚變化（例如水腫、丘疹、表皮脫落、苔蘚樣變、滲出/結痂）；限制iADL。k強烈或廣泛；持續；限制自理ADL或睡眠。評估血清IgE和組胺；考慮口服抗組胺藥治療組胺增加，奧馬珠單抗治療IgE增加。l考慮在選定的情況下保留。m如果是門診患者，考慮窄譜UVB光療。Version4.2021,05/14/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork?(NCCN?),Allrightsreserved.NCCNGuidelines?andthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionof

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4.2021免疫檢查點抑制劑相關毒性管理NCCN

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討論皮膚毒性評估/分級輕度(G1)r管理?

暫停免疫治療f?

對受累區域使用強效外用類固醇大皰性皮炎