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文檔簡介

大病例模板(心內科)入院記錄

姓名：張三出生地：北京市

性別：男現住址：北京市海淀區

年齡：71歲職業：退休工作

民族：漢族入院日期：2023-04-2417:58

婚姻狀況：已婚記錄日期：2023-04-24

過敏史：否認病史陳述者：患者本人

主訴：發作性胸憋、氣短2天，加重伴胸痛2小時。

現病史：2023年4月22日晚臥位睡眠時突發胸憋、氣短，不能平臥，伴干咳，不伴胸痛、心悸、大汗、左肩背部放射痛及頸部緊縮感等癥狀，以坐位休息后緩解，持續約30分鐘，未予重視。后反復出現上述癥狀，多于夜間出現，持續約30-60分鐘，遂于2023年4月24日上午就診于社區衛生服務站，給予“阿莫西林克維酸鉀，冠心寧”輸液治療后病情無明顯緩解，氣短較前加重，以行走后明顯。當日下午于坐位休息時再次出現上述癥狀，伴胸痛、干咳，不伴心悸、大汗、左肩背部放射痛及頸部緊縮感等癥狀，休息后自行緩解，持續約2-3分鐘。為求進一步診治，入住我科。病程中無咳痰、咯血、反酸、燒心、嘔吐、呃逆等癥狀。患者自發病以來，精神、食欲、睡眠差，小便未見明顯異常，大便減少，為黃色成形軟便，近期體重無明顯改變。

發現血壓升高30余年，血壓最高達190/90mmHg,平素規律口服“北京降壓0號，1片，1次/日”，“氨氯地平片5mg，1次/日”，血壓控制于140-130/70-60mmHg之間。

既往史：否認心臟疾病史及血糖、血脂異常史，否認腎臟疾病史，否認哮喘、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病病史，分別于2023年、2023年發生腦梗死，住院給予對癥支持治療后好轉出院，無明顯后遺癥。否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術，外傷史,否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。

個人史：生于原籍，現居于太原，否認疫區長期居留史，否認有害及放射物接觸史，偶有飲酒，約1-2兩/次，否認吸煙、藥物等特殊不良嗜好，無冶游史。

婚育史：25歲結婚，生育1子2女，配偶及子女均體健。

家族史：其母患高血壓，于70歲時因腦出血去世，其兄于60歲時因肺癌去世，否認其他家族性遺傳病病史。

體格檢查

體溫：36.7℃脈搏：97次/分呼吸：20次/分血壓：160/70mmHg

一般情況：發育正常,營養良好，超力體型，急性病容，神志清楚，自主體位,言語流利,對答切題，查體合作。

皮膚、粘膜：色澤正常，皮膚彈性良好,無水腫,無皮疹,無皮下結節,無皮下出血點，無瘢痕，無腫塊,無蜘蛛痣及肝掌。

淋巴結：全身淺表淋巴結未觸及腫大。

頭顱：頭顱大小及形態正常，無畸形。

眼：眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約4mm,瞳孔對光反射靈敏，集合反射存在。

耳：耳廓無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，雙側乳突區無壓痛，聽力粗測正常。鼻：鼻外形正常，無畸形，鼻翼無煽動，鼻中隔無偏曲，各鼻竇區無壓痛。

口腔：唇略發紺，口唇無畸形，口腔粘膜無潰瘍，無出血點及色素沉著，無義齒，牙齦無腫脹、溢膿，

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