膽瘺患者的護理查房十五病區張愛娟現在是1頁\一共有26頁\編輯于星期四定義：

膽汁或者含有膽汁的液體持續通過非正常途徑流出稱為膽瘺.oc膽瘺發生率為0.1%~0.5%Lc膽瘺發生率為0.2%~3.4%現在是2頁\一共有26頁\編輯于星期四膽瘺的常見原因：1.手術原因（1）人工造瘺（2）膽囊切除術（3）腹腔鏡膽囊切除術（4）膽總管探察（5）膽腸吻合術后（6）肝臟損傷和肝臟手術后（7）肝移植術后現在是3頁\一共有26頁\編輯于星期四2疾病原因（1）肝包蟲病（2）膽道腫瘤（3）壞疽性膽囊炎（4）炎癥性疾病現在是4頁\一共有26頁\編輯于星期四

臨床表現

1.腹部體征：腹脹、腹痛、壓痛（+）、腹膜炎體征

2.發熱：呼吸急促、心率快

3.引流管：腹腔引流管有膽汁

現在是5頁\一共有26頁\編輯于星期四治療方法

對單純膽囊切除術后發生膽漏者，如無明顯腹膜炎表現，右上腹腔已置有引流管者，可行保守治療。對因肝床毛細膽管或細小副肝管損傷所致的膽漏，一般經3～7d的引流，漏膽量可逐漸減少以至愈合。

需注意：（1）患者取半臥位，以防膽汁積聚于膈下。（2）給予禁食，加強抗感染。（3）嚴密觀察腹部體征，并動態B超觀察腹腔內積液量，如積液量較多，引流不暢時，也可在B超引導下重新穿刺置管引流。必要時還可經內鏡作鼻膽管膽道引流。現在是6頁\一共有26頁\編輯于星期四

LC在不能完全排除膽道損傷的情況下，術畢應在膽囊床附近放置引流管，起到引流液體和病情觀察的作用，以便及時發現問題。如引流出棕色膽汁樣液體,24h引流量≥100ml,甚至超過500ml,則提示膽漏,當24h引流量僅為30～50ml,與血性液相混,使引流液呈紅棕色,與LC術后正常引流情況相似,容易忽視.出現膽瘺時,指導患者取半臥位,并適當限制活動。現在是7頁\一共有26頁\編輯于星期四

對T管早期滑脫與術后2周以上拔管出現膽漏者應區別對待。前者一般在T管周圍尚未有明顯瘺道形成，膽漏易擴散致腹膜炎與腹腔內感染，此時多需再次手術治療。后者瘺道雖然形成不完全或不牢固，但腹腔內已有粘連，且膽漏部位大多發生在瘺道腹壁交界處，應立即以帶有側孔的導尿管經原瘺道插入約6～8cm處接負壓球吸引引流。經過引流之后，原漏口會很快閉合，引流的膽汁逐漸減少至無，再經B超證實無腹腔積液時可予拔管。現在是8頁\一共有26頁\編輯于星期四

經內鏡鼻膽管引流術

經內鏡鼻膽管引流術（ENBD）是在診斷性逆行膽管造影（ERCP）技術的基礎上建立起來的，是較為常用的內鏡膽道引流方法。它采用一細長的塑料管在內鏡下經十二指腸乳頭插入膽管中，另一端經十二指腸、胃、食管、咽等從鼻孔引出體外，建立膽汁的體外引流途經。ENBD是簡便有效的解除膽道梗阻的方法，通過引流達到減壓、減黃、消炎的目的。現在是9頁\一共有26頁\編輯于星期四適應癥

1．急性化膿性梗阻性膽管炎；2．ERCP后或碎石后預防結石嵌頓及膽管感染；3．原發或轉移性良、惡性腫瘤所致的膽管梗阻；4．肝膽管結石所致的膽管梗阻；5．急性膽源性胰腺炎；6．創傷性或醫源性膽管狹窄或膽瘺7．臨床須重復膽管造影或采集膽汁進行生化和細菌學檢查；8．膽管結石須灌注藥物溶石治療；硬化性膽管炎行藥物灌注治療；膽管癌的腔內化學治療等現在是10頁\一共有26頁\編輯于星期四禁忌癥1.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發作。2.急性胃炎，急性膽道感染。3.對碘過敏，某些不能用抗膽堿藥物者。4.心肺功能不全，頻發心絞痛；食管或賁門狹窄，內窺鏡不能通過者。5.膽總管空腸吻合術后，無法將內窺鏡送至吻合處。6.有重度食管靜脈曲張并有出血傾向者。現在是11頁\一共有26頁\編輯于星期四1.心理護理

出現膽漏，將延長住院時間，病人難免會出現焦慮、恐懼的心理，嚴重者不配合治療，影響其恢復。

我們應經常深入病房，與病人談心，融恰護患關系，讓其訴說擔心的問題，耐心解釋，講解治療的方法和其他膽漏病例的良好治療效果，讓他們對治療充滿信心，消除其緊張、恐懼的心理，使患者以良好的心態主動配合治療。現在是12頁\一共有26頁\編輯于星期四2.病情觀察注意患者全身情況的觀察，嚴密觀察生命體征的變化，耐心傾聽患者的訴說，了解腹部疼痛的部位、性質，并注意疼痛的輕重變化。如發現腹痛，壓痛、反跳痛明顯且有彌漫全腹趨勢，提示彌漫性膽汁性腹膜炎，應及時通知醫生。現在是13頁\一共有26頁\編輯于星期四3.引流管的觀察及護理確診膽漏之后，向病人講明引流管的重要性。妥善固定引流管，避免壓迫或過度牽拉，防止引流管脫出。定時擠壓引流管，保持引流通暢及有效引流，每日觀察并記錄引流液的性狀及量引流管周圍傷口皮膚應每天更換敷料并注意是否有膽汁外滲。一般引流量達高峰后，隨著瘺口逐漸愈合，膽漏量亦逐漸減少。如果引流量驟減，往往示引流不暢，可能原因為引流管堵塞或移位，應立即擠壓引流管，觀察引流管處敷料并換藥，看有無引流管脫出，并報告醫師作相應處置每天更換引流袋時注意無菌操作。現在是14頁\一共有26頁\編輯于星期四4.預防控制感染腹腔內感染主要是由于術中胃腸、膽道細菌感染所致，并且與患者的抵抗力有關系。膽漏患者應警惕膽汁性腹膜炎，膽汁是厭氧菌的良好培養基，患者極易合并嚴重腹腔內感染。護理操作中，嚴格遵照醫囑，及時準確用藥，保證抗生素有效應用，維持血藥濃度。在治療護理工作中，嚴格無菌操作。更換引流袋時，嚴防逆行性感染。現在是15頁\一共有26頁\編輯于星期四病史簡介患者王君女47歲主訴：外院確診膽漏12天，來我院繼續治療現病史：患者于7月31日在我院行LC術，手術順利，術后患者出現腹脹，肛門排氣不暢，予腹部理療，腹脹有所緩解后患者出院。回家后再次出現腹脹加重，赴合肥武警105醫院就診，經檢查后明確診斷為：膽漏，予腹腔引流，鼻膽管引流，并對癥治療，經治療后患者腹痛、腹脹緩解，各引流管量減少，病情平穩后出院。予9月2日來我院繼續治療。現在是16頁\一共有26頁\編輯于星期四化驗室檢查：血常規檢查示：WBC5.48×109/L中性粒細胞：88.4%小生化示：谷丙轉氨酶110U/L,谷草轉氨酶96U/L,谷酰胺轉肽酶389U/L，堿性磷酸酶566U/L，白蛋白34.2g/L,總膽紅素21.96umol/L，直接膽紅素10.74umol/L,C反應蛋白41.63mg/L現在是17頁\一共有26頁\編輯于星期四9月3日患者體溫38.5℃，醫囑予0.9%NS100ml+頭孢哌酮鈉2.0gVgttQ12h奧硝唑氯化鈉100mlVgttQ12h9月4日患者體溫正常現在是18頁\一共有26頁\編輯于星期四疼痛護理診斷01焦慮與恐懼02舒適度的改變03有體液不足的可能04有感染的可能05現在是19頁\一共有26頁\編輯于星期四護理診斷與措施：1.疼痛與腹膜炎癥狀有關及放置引流管引起疼痛有關護理措施：1.多傾聽患者的主訴2.妥善固定各引流管，保持引流通暢，避免引流管移動牽拉引起疼痛3.疼痛分級知識的宣教，指導患者用數字表達疼痛的程度4.必要時使用止痛藥物評價：患者未訴明顯疼痛現在是20頁\一共有26頁\編輯于星期四2.焦慮和恐懼：與病人對疾病的恐懼、擔心治療效果和預后有關護理措施：1.向患者解釋疾病的發病機制及治療方法，消除患者疑慮2.告知患者鼻膽管及腹腔引流管的作用,護士每日給予引流管護理評價：患者對該疾病有所了解，焦慮減少現在是21頁\一共有26頁\編輯于星期四3.舒適度的改變：與留置鼻腸管與腹腔引流管有關護理措施:1.臥床休息,保持病室安靜，提供充足的休息時間2.妥善固定各引流管,防止牽拉引起不適3.給予口腔護理,保持口腔清潔舒適4.加強基礎護理評價：患者住院期間不適感有所減輕現在是22頁\一共有26頁\編輯于星期四4.有體液不足的可能：與疾病消耗及進食減少有關護理措施:1.指導患者進高熱量、高維生素、優質蛋白飲食,如新鮮魚、瘦肉、牛奶、蔬菜、水果等2.定期復查小生化3.必要時可靜脈補充能量評價：患者住院期間營養適當現在是23頁\一共有26頁\編輯于星期四5.有感染的可能與腹膜炎及放置引流管有關護理措施1.指導患者注意保暖，觀察體溫的變化2.每日更換引流管，引流管放置位置應低于穿刺部位，防止引流液逆流3.定期更換切口敷料4.定期復查血常規評價：9月3日患者體溫38.5℃，醫囑予頭孢哌酮+奧硝唑靜脈使用，9月4日患者體溫恢復正常現在是