抗菌藥物的臨床合理運用培訓第1頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五主要內容抗菌藥物臨床應用相關政策、法規1我院抗菌藥物臨床應用存在的問題2抗菌藥物的臨床合理應用3第2頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五2004年衛生部：

《抗菌藥物臨床應用指導原則》2008衛生部辦公廳：衛辦醫政發[2008]48號]《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》2009年衛生部：衛辦醫政發〔2009〕38號

《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》抗菌藥物臨床應用相關政策、法規3第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五2011年(衛辦醫政發〔2011〕56

號)

全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案2012年（衛辦醫政發﹝2012﹞32號）全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案2012衛生部令第84號

《抗菌藥物臨床應用管理辦法》(2012年8月1日起施行)2013（衛辦醫政發﹝2013﹞37號）關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知4第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五我院抗菌藥物相關管理規定曲靖市第一人民醫院2012年抗菌藥物臨床應用專項整治實施方案曲靖市第一人民醫院特殊使用抗菌藥物的管理規定曲靖市第一人民醫院抗菌藥物動態監測及超常預警制度曲靖市第一人民醫院抗菌藥物處方、醫囑專項點評制度第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五我院抗菌藥物相關管理規定特殊使用抗菌藥物臨床合理應用評價制度曲靖市第一人民醫院抗菌藥物臨床應用管理實施細則曲靖市第一人民醫院抗菌藥物分級管理實施細則（試行）曲靖市第一人民醫院圍手術期抗菌藥物臨床應用管理規定第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五

2013（衛辦醫政發﹝2013﹞37號）

關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知

各省級衛生行政部門（衛生計生委）和醫療機構要在3年專項整治活動的基礎上，認真總結工作中的經驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應用管理相關制度、指標體系和長效工作機制，采取有效措施，鞏固活動成果，堅決避免出現“反彈”現象。將活動重點轉移到監督醫療機構落實《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，促進醫療機構抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進。第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物管理的硬性指標三級綜合醫院抗菌藥物品種不超過50種同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物管理的硬性指標同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，要討論是否列入本機構抗菌藥物供應目錄。調整后的抗菌藥物供應目錄總品種數不得增加。醫療機構應定期調整抗菌藥物供應目錄品種結構，調整周期原則上為2年，最短不得少于1年。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規原則上12個月內不得重新進入抗菌藥物供應目錄。第9頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物管理的硬性指標住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯合預防使用抗菌藥物。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間原則上不超過24小時。第10頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物使用中存在的問題治療性使用適應癥不適宜遴選的藥品不適宜用法用量不適宜無指征頻繁更換藥物病原學送檢不適宜聯合用藥不適宜第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五圍手術期抗菌藥物預防用藥存在的問題用藥選擇用藥時機療程用法用量切口判斷不準確。起點過高：如I類切口選擇頭孢三代或選擇限制性抗菌藥物。遴選的藥品不適宜。如拉氧頭孢。大于術前2小時給藥，目前這問題已經有較大改觀；術前給藥時間小于0.5h；術前用半衰期短的抗菌藥物，手術超3小時未追加I類切口控制較好。II類切口預防用藥時間超過48小時。給藥頻次不正確；給藥劑量過大。第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物的臨床合理應用抗菌藥物應用的指征及圍手術期抗菌藥物的合理使用1治療用藥：盡早查明感染病原菌，針對性用藥2制定合理、科學的給藥方案34抗菌藥物的個性化給藥原則第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五一、抗菌藥物應用的指征及圍手術期抗菌藥物的合理使用1

治療性用藥指征

(1)根據患者的癥狀、體征及血、尿常規等實驗室檢查結果初步診斷為細菌性感染者(2)經病原檢查確診為細菌性感染者(3)由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等其它病原微生物所致的感染

第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五以下情況可認為治療用藥有適應癥病歷（門診處方）中有明確的感染診斷，且感染診斷與治療用藥之間有明確的時間關系。（如肺部感染、膽道感染等）病歷（門診處方）中有待查或待診診斷，且將感染作為主要擬診診斷。如：腹痛、腹瀉原因待查（沙門氏菌感染可能）病程記錄中有明確的對患者的感染癥狀進行記錄，并以此為原因進行治療用藥的。如：患者訴咳嗽咳黃色黏痰，聽診肺部可聞及啰音，昨查血常規示：白細胞15*109/L,Neu87.5%,考慮為肺部感染，今加用頭孢呋辛1.5gq8h治療。第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五2預防性用藥指征-1

內科、兒科領域：1預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染 *預防新生兒眼炎，四環素或紅霉素眼液局部外用 *進入非洲疫區,注射防瘧疫苗2預防在一段時間內發生的感染 *預防腦膜炎球菌所致的流腦 *防止A組溶血性鏈球菌感染所致的風濕熱復發

不宜常規預防應用抗菌藥物的情況，包括普通感冒、麻疹、水痘等病毒性感染、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五預防性用藥指征-2外科領域：

手術類型～抗菌藥物是否使用抗菌藥物的選擇給藥方法

第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五級別切口分類標準用藥原則Ⅰ類(清潔切口)

手術未進入炎癥區、未進入呼吸道、消化道及泌尿生殖道，以及閉合性創傷手術符合上述條件者。提倡不進行預防用藥!僅在下列情況時：1）手術范圍大、出血多、時間長、污染機會增加；2）手術涉及重要臟器：開顱頭顱手術、開胸心臟手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術、眼內手術；3）異物植入手術具體范圍指：人工心瓣膜植入、人工血管移植術、永久性心臟起博器放置、人工關節置換手術；4）感染高危因素。Ⅱ類(清潔-污染切口)

手術進入呼吸道、消化道或泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術

由于手術部位存在大量人體寄殖菌群可能污染手術野大多數需預防用抗菌藥物。Ⅲ類(污染切口)新鮮開放性創傷手術；手術進入急性炎癥但未化膿區域；胃腸道內容有明顯溢出污染；術中無菌技術有明顯缺陷（如緊急開胸心臟按壓）者。需預防用抗菌藥物。Ⅳ類（嚴重污染-感染）有失活組織的陳舊創傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的切口。（嚴重的外傷，手術切口有炎癥、組織壞死，或有內臟引流管）已確定臨床感染或穿孔，以及術前已存在細菌性感染，例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術等，應根據需要在手術前后應用抗菌藥物，屬于抗菌藥物治療的范疇

手術類型與抗菌藥物是否使用第18頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五感染高危因素具體范圍指：高齡（≧70歲）、多年糖尿病控制不佳、近期使用過較大劑量糖皮質激素或進行過糖皮質激素的長程治療、近期使用過較大劑量免疫抑制劑或進行過免疫抑制劑的長程治療、近期行過惡性腫瘤放化療、嚴重營養不良或免疫缺陷者等高危人群。

腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物）第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五

常見手術預防用抗菌藥物表手術名稱抗菌藥物選擇備注顱腦手術第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松MRSA感染高發機構，可用萬古霉素或去甲萬古霉素腦脊液分流手術第一、二代頭孢菌素MRSA感染高發機構，可用萬古霉素或去甲萬古霉素頸部外科（含甲狀腺）手術第一代頭孢菌素無污染、無感染高危因素者無需用藥經口咽部粘膜切口的大手術第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術第一代頭孢菌素無感染高危因素、小手術無需用藥血管內留置支架/其他異物第一、二代頭孢菌素單純診斷性血管介入檢查，無需使用抗菌藥物周圍血管外科手術第一、二代頭孢菌素適應癥包括使用人工血管、安裝永久性心臟起搏器、切口涉及腹股溝部位腹外疝手術第一代頭孢菌素無感染高危因素者無需用藥胃十二指腸手術第一、二代頭孢菌素闌尾手術第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結、直腸手術第二代頭孢素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統手術第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術（食、肺）第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松遠段回腸手術第二代頭孢菌素，可加用甲硝唑心臟大血管手術第一、二代頭孢菌素人工心臟瓣膜置換術，去除胸骨后引流管后停藥泌尿外科手術第一、二代頭孢菌素，環丙沙星一般骨科手術第一代頭孢菌素應用人工植入物的骨科手術（骨折內固定術、脊融合術、關節置換術）第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產第一代頭孢菌素（結扎臍帶后給藥）第20頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五

給藥方法：

1起始：術前0.5～2小時內或麻醉開始時

2劑量：

手術時間較短(<2小時)，術前一次。 手術時間＞3小時或失血量>1500ml，術中給予第2劑。（頭孢曲松除外）3途徑：

ivgtt，20-30min，起效-開始手術4溶媒：適量第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五4有效覆蓋時間：

至手術結束后4h

總的預防用藥時間不超過24h，特殊情況可延長至48h

污染手術可依據患者情況酌量延長

短時間(基本上是一次性)用藥的優點在于：(1)避免藥物不良反應；(2)不產生或少產生耐藥菌株；(3)不引起腸道菌群紊亂；(4)減輕患者經濟負擔，節約資源；(5)減少護理工作量；5轉換：手術前已形成感染者-治療性應用第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五二、治療用藥：盡早查明感染病原，針對性用藥合理用藥關鍵所在：“盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物”

要求“有條件的醫療機構，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養，以盡早明確病原菌和藥敏結果；門診病人可根據病情需要開展藥敏工作”。第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五經驗用藥問題：

“可根據患者的發病情況、發病場所、原發病灶、基礎疾病等來推斷最可能的病原菌，并結合當地細菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經驗治療，獲知細菌培養及藥敏結果后對療效不佳的患者調整給藥方案”。

第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五

根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括：抗菌藥物的選用品種給藥劑量給藥頻次給藥途徑用藥療程聯合用藥三、制定合理、科學的給藥方案第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物的選用品種 根據病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物 要求在感染部位達到有效的抗菌濃度：前列腺炎：氟喹諾酮類、大環類酯類、SMZ/TMP等骨髓炎：林可霉素類、氟喹諾酮類、磷霉素等；腦膜炎：SD、青霉素、氯霉素、氟喹諾酮類、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢呋辛、異煙肼和利福平等；肝膽系統感染：頭孢哌酮和頭孢曲松、氟喹諾酮類、利福平、大環類酯類、林可霉素類等；泌尿系統感染：SMZ/TMP、頭孢菌素類、青霉素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等。第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五給藥劑量1治療重癥感染～劑量宜較大(劑量高限)

如敗血癥、感染性心內膜炎等和抗菌藥物不易達到的部位感染（如CNS）2治療單純性下尿路感染～較小劑量(劑量低限)

由于多數藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度給藥次數根據藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次。

《臨床藥理學》PK/PD理論第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五依據PK/PD抗菌藥物分類濃度依賴性時間依賴性與時間有關，但抗菌活性持續時間較長對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細菌接觸時間密切相關時間依賴且PAE或T1/2較長氨基糖苷類、氟喹諾酮類、兩性霉素B多數β-內酰胺類、大環內酯類、林可霉素類阿奇霉素、碳青霉烯類、糖肽類、唑類抗真菌藥主要參數AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要參數

T>MIC主要參數

AUC/MIC第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五給藥途徑1

輕癥感染～po2重癥感染、全身性感染～iv+po(序貫療法)3盡量避免局部應用抗菌藥物，易引起過敏反應或導致耐藥菌產生。

抗菌藥物的局部應用只限于少數情況，例如全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療。此情況見于治療中樞神經系統感染時某些藥物可同時鞘內給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。用藥療程1一般用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時2嚴重感染：敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發。

第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五聯合用藥

僅在下列情況：1.原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。5.由于藥物的協同抗菌作用，聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少。

聯合用藥通常采用2種藥物聯合

第30頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五特殊生理狀況： 老年人 新生兒、兒童 孕婦和哺乳期婦女特殊病理狀況： 肝功能減退 腎功能減退四、抗菌藥物的個性化給藥原則第31頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五老年人抗菌藥物使用1.老年人腎功能呈生理性減退，易體內積蓄可用正常治療量的2/3～1/2。2.宜用毒性低、具殺菌作用的抗菌藥物 常用：β內酰胺類 避免：氨基糖苷類 糖肽類

第32頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五兒童用藥新生兒：四環素類、喹諾酮類禁用，氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺類和呋喃類藥避免應用小兒：氨基糖苷類抗生素、萬古霉素和去甲萬古霉素應盡量避免應用，臨床有明確應用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并應進行血藥濃度監測，根據其結果個體化給藥。四環素類抗生素不可用于8歲以下小兒，喹諾酮類抗菌藥避免用于18歲以下未成年人，有文獻認為兒童使用甲硝唑應謹慎，宜減量使用。奧硝唑3歲以下不建議使用注射劑。第33頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物不良反應發生機制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結合位置喹諾酮類軟骨損害(動物)不明四環素類齒及骨骼發育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個體差異大，致血藥濃度升高萬古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類磺胺藥及呋喃類溶血性貧血新生兒紅細胞中缺乏葡