成人重癥患者顱內壓增高防控護理專家共識《中華護理雜志》2024年第21期成人重癥患者ICH防控護理包括識別、監(jiān)測、防控策略、急救與護理4個部分，整體流程見圖1。01識別02監(jiān)測03防控策略目錄CONTENTS04急救與護理

(1)危險因素護士應明確成人重癥患者ICH的疾病及常見護理操作相關的危險因素，避免發(fā)生ICH。①疾病危險因素：顱腔內容物體積或量增加，如腦出血、腦水腫、腦積水、顱內靜脈回流受阻或過度灌注等；顱腔容積縮小，如顱內占位性病變、顱骨大片凹陷性骨折等；其他，如中毒、顱內感染性及代謝性病變等。②護理操作相關危險因素：患者頭頸部過度扭曲、體位引流、發(fā)熱、呼吸道不通暢、咳嗽、吸痰、振動排痰、扣背、情緒激動、便秘、疼痛、尿潴留等。5a級，A級推薦3d級，B級推薦（一）識別(2)癥狀與影像特征ICH常見的臨床癥狀為頭痛、惡心、嘔吐、復視、強迫頭位，繼而出現(xiàn)意識障礙、瞳孔改變、視乳頭水腫等。頭部CT或核磁顯示腦組織腫脹、腦溝、腦裂變小或消失，腦室或腦池受壓變形，中線結構移位等征象(5a級，B級推薦)。護士應掌握ICH的臨床表現(xiàn)，了解典型影像學特征，當存在嚴重顱內病變和顯著ICH征象時，及時報告醫(yī)生，緊急處理。一、識別5b級，A級推薦5a級，B級推薦（一）識別(1)意識狀態(tài)及瞳孔意識狀態(tài)及瞳孔變化是ICH的典型癥狀，應采用格拉斯昏迷評分(GlasgowComaScale，GCS)或全面無反應性(FullOutlineofUnresponsiveness，F(xiàn)OUR)量表進行意識狀態(tài)的評估。對患者瞳孔的大小、形狀及對光反射進行評估，當患者發(fā)病在24h內、出現(xiàn)凝視、瞳孔改變(瞳孔不對稱、單側或雙側瞳孔固定和散大)、對光反射消失、意識障礙進行性加重時，至少每15min評估1次意識狀態(tài)和瞳孔變化，警惕發(fā)生腦疝。二、監(jiān)測3a級，A級推薦5d級，B級推薦（二）檢測(2)生命體征護士應嚴密監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸頻率與節(jié)律、血氧飽和度、體溫、呼氣末二氧化碳分壓。當患者出現(xiàn)血壓增高伴心率減慢、呼吸改變的庫欣三聯(lián)征時，常為腦疝的前兆。二、監(jiān)測專家共識，A級推薦5a級，A級推薦（二）檢測（3）有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測指征

急性重癥腦損傷伴ICH、影像學檢查證實存在嚴重顱內病變和顯著ICH征象等監(jiān)測部位

推薦在腦室、腦實質內、硬膜下和硬膜外行有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測，其中腦室測壓是有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測的金標準。二、監(jiān)測5a級，B級推薦3c級，A級推薦（二）檢測（3）有創(chuàng)顱內壓目標顱內壓

護士應掌握顱內壓的正常范圍，成人顱內壓正常范圍為5~15mmHg。應避免顱內壓>20mmHg持續(xù)30min以上，或顱內壓>25mmHg持續(xù)10min以上，或顱內壓>30mmHg持續(xù)5min以上。二、監(jiān)測2a級，A級推薦5a級，B級推薦（二）檢測（3）有創(chuàng)顱內壓校準及維護

仰臥位時，宜將外耳道作為零基準線；側臥位時，宜將眉心平面作為零基準線。推薦在測壓前、改變體位或中斷顱內壓監(jiān)測時對監(jiān)測儀校零，在監(jiān)測過程中每1~2h重新校零。監(jiān)測時患者頭部墊無菌巾，將頭部偏向一側，避免發(fā)生腦脊液漏、感染、皮膚損傷等，探頭留置時間為7~14d，若顱內壓<5mmHg，應觀察探頭是否脫出、有無腦脊液引流過度、腦脊液漏或脫水藥物使用過量的情況。二、監(jiān)測5b級，B級推薦5b級，B級推薦（二）檢測（1）體位變換體位擺放

ICH患者應抬高床頭30°，不宜超過45°，保持頭頸處于中線位置，減少頸部過度屈曲或旋轉。三、防控策略1a級，A級推薦（三）防控策略（1）體位變換翻身頻次

翻身時顱內壓可能會短暫升高，護士應根據患者的病情確定翻身頻次，翻身時床頭宜保持15°，注意頭、頸、肩處于一條直線。三、防控策略專家共識，B級推薦（三）防控策略（1）體位變換特殊患者體位變換

合并癲癇持續(xù)狀態(tài)時，宜側臥且床頭抬高30°，做好口鼻腔分泌物護理以免頻繁嗆咳誘發(fā)ICH；舌后墜、頻繁嘔吐時，宜保持左右側臥位或使用型號適宜的口咽通氣道，以免加重氣道堵塞和腦缺氧；合并急性呼吸窘迫綜合征時，可在持續(xù)顱內壓監(jiān)測條件下，每日135°俯臥8h；腰椎穿刺術末壓超過180mmH2O(1mmH2O=0.098kPa)時，術后建議床頭抬高30°，避免因去枕平臥進一步增加顱內壓。三、防控策略5a級，A級推薦5a級，A級推薦2d級，B級推薦專家共識，B級推薦（三）防控策略（2）氣道管理與機械通氣氣道管理

推薦氣道吸引前采用半定量咳嗽強度評分，評估氣道的自我保護能力及咳嗽、咳痰能力。對于氣道保護能力評分<3分的ICH患者，宜采用改良深部吸痰方式，即吸痰管前端送入氣管插管或到達氣管切開套管長度后再插入1~2cm；對于氣道保護能力評分≥3分的ICH患者，可依據情況進行淺吸引。三、防控策略5a級，A級推薦吸痰前后給予30~60s純氧吸入，氣道吸引持續(xù)時間<10s。在實施氣管內吸痰、振動排痰、體位引流、叩背等胸部物理治療時應盡可能縮短時間(<30min)。氣管插管或氣管切開套管固定時，應以固定帶的一側可伸入2指為宜，避免頸內靜脈回流障礙。2c級，B級推薦2b級，B級推薦1a級，B級推薦3c級，B級推薦（三）防控策略（2）氣道管理與機械通氣機械通氣設置

潮氣量為6ml/kg及維持氧合所需的最低呼氣末正壓通氣(positiveend-expiratorypressure,PEEP)，維持血氧分壓80~120mmHg、血氧飽和度>94%。可通過實施短暫(<60min)的過度通氣策略降低顱內壓，護士需嚴密監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓，實施過程中維持呼氣末二氧化碳分壓在32~35mmHg。三、防控策略5a級，A級推薦3e級，B級推薦)2a級，B級推薦（三）防控策略（3）目標溫度管理體表溫度護理

當患者體溫(腋下溫度)超過38℃，可采用冰袋、冰毯、溫水浴等方法進行物理降溫，遵醫(yī)囑使用冬眠合劑時，可使用床旁寒戰(zhàn)評估量表評估患者有無寒戰(zhàn)及寒戰(zhàn)程度，必要時可進行體表保溫，減輕寒戰(zhàn)。三、防控策略2c級，B級推薦（三）防控策略（3）目標溫度管理亞低溫護理

遵醫(yī)囑實施亞低溫治療，控制低溫持續(xù)時間，治療時監(jiān)測核心溫度(膀胱溫度)，目標溫度為32~36℃，實施過程中嚴密監(jiān)測患者膀胱溫度、心率、血氧飽和度、血壓、中心靜脈壓、血糖、電解質、尿量等，緩慢復溫，以防反跳式ICH。三、防控策略5a級，B級推薦5a級，B級推薦（三）防控策略（4）減輕疼痛，防止躁動減輕疼痛

①鎮(zhèn)痛評估工具的選擇：清醒配合的ICH患者選擇數字評定量表(NumericalRatingScale，NRS)進行疼痛評估，昏迷患者采用重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(Critical-carePainObservationalTool，CPOT)或行為疼痛評估量表(BehavioralPainScale，BPS)進行疼痛評估。②鎮(zhèn)痛目標：NRS<4分，CPOT<3分，BPS<5分。三、防控策略5a級，A級推薦5a級，A級推薦（三）防控策略（4）減輕疼痛，防止躁動防止躁動

①鎮(zhèn)靜評估工具的選擇：采用躁動-鎮(zhèn)靜量表(RichmondAgitation-SedationScale，RASS)進行ICH患者鎮(zhèn)靜評估。護士應在開始使用鎮(zhèn)靜藥物或改變治療方案后1h內，每10~30min評估1次，1h之后每小時評估1次，達到目標評分后每隔2~4h評估1次。②鎮(zhèn)靜目標：淺鎮(zhèn)靜者維持RASS評分為-2~1分，深鎮(zhèn)靜者維持RASS評分為-4~-3分，合并應用神經-肌肉阻滯劑者維持RASS評分為-5分。三、防控策略5a級，A級推薦5a級，A級推薦5a級，A級推薦（三）防控策略（4）減輕疼痛，防止躁動藥物不良反應的觀察護士應遵醫(yī)囑使用藥物，并觀察患者有無呼吸抑制、低血壓、心率減慢、意識狀態(tài)改變、藥物耐受/戒斷、感染、肝腎功能損傷等。三、防控策略5a級，A級推薦（三）防控策略（5）脫水藥物的使用輸注途徑的選擇建議經中心靜脈或粗大的外周靜脈在10~20min內輸入目標劑量甘露醇；經中心靜脈輸注濃度一般為3.0%的氯化鈉溶液，輸注速度不可超過650ml/h；不推薦經頸內靜脈建立中心靜脈，以免影響顱內靜脈回流。三、防控策略5a，A級推薦5a級，B級推薦1a級，A級推薦（三）防控策略（5）脫水藥物的使用輸液器的選擇建議使用精密輸液器輸注甘露醇，以防止甘露醇微小藥物結晶輸入體內。三、防控策略專家共識，B級推薦（三）防控策略（5）脫水藥物的使用輸注方式的選擇不推薦采用目視法或劃線法輸注半量甘露醇，宜使用輸注泵系統(tǒng)經中心靜脈輸注，預設輸注總量和速度。如無條件，可采用50ml注射器抽吸棄去多余藥液，注意無菌操作，避免污染。不推薦使用輸注泵系統(tǒng)經外周靜脈輸注脫水藥物，以免出現(xiàn)藥液外滲時，不能被及時發(fā)現(xiàn)。三、防控策略專家共識，B級推薦（三）防控策略（6）并發(fā)癥預防與處理急性腎損傷使用大劑量甘露醇的患者，應記錄尿液的顏色、性質、量及24h液體出入量，一旦發(fā)現(xiàn)少尿、無尿或血尿，及時通知醫(yī)生緊急處理。若同時出現(xiàn)急性心力衰竭、高鉀血癥或酸中毒等，遵醫(yī)囑行腎臟替代治療。三、防控策略5a級，A級推薦3c級，B級推薦（三）防控策略（6）并發(fā)癥預防與處理水電解質紊亂使用甘露醇及高滲氯化鈉溶液降顱內壓時常出現(xiàn)電解質紊亂，發(fā)生高鈉血癥時，可給予口服或鼻飼溫開水，維持血鈉水平為145~155mmol/L；發(fā)生高氯血癥時，可遵醫(yī)囑使用高滲氯化鈉溶液混合物，以維持血氯<115mmol/L；發(fā)生低血鉀時，遵醫(yī)囑給予患者口服或靜脈補鉀，補鉀速度一般應<10~20mmol/h，同時監(jiān)測尿量。三、防控策略5a級，A級推薦5a級，B級推薦5a級，B級推薦（三）防控策略（6）并發(fā)癥預防與處理血流動力學改變通過中心靜脈壓或脈搏指示連續(xù)心輸出量等監(jiān)測血流動力學及液體平衡情況，維持腦灌注壓>60mmHg、平均動脈壓>80mmHg，避免腦缺血及ICH。三、防控策略5a級，B級推薦（三）防控策略（6）并發(fā)癥預防與處理腸內喂養(yǎng)不耐受ICH患者是喂養(yǎng)不耐受的高危人群，護士應早期識別并處理。①腹脹：護士可經膀胱監(jiān)測腹腔壓力，遵醫(yī)囑使用肛管排氣、灌腸、導瀉等方法緩解腹脹。②胃潴留：護士可采用床旁超聲或抽吸法每4h監(jiān)測1次胃潴留量，可遵醫(yī)囑應用胃動力藥物，必要時行幽門后喂養(yǎng)。③便秘：護士應遵醫(yī)囑使用含膳食纖維的營養(yǎng)液或添加益生菌，必要時應用導瀉劑治療便秘。三、防控策略5a級，A級推薦（三）防控策略（1）早期識別腦疝

腦疝是ICH最嚴重的發(fā)展階段，護士應觀察患者是否出現(xiàn)庫欣三聯(lián)征，意識障礙進行性加重，單側或雙側的瞳孔固定和散大、對光反射消失，去皮層或去大腦強直狀態(tài)，呼吸、循環(huán)功能衰竭等腦疝的臨床表現(xiàn)。四、急救與護理5a級，A級推薦（四）急救與護理（2）腦疝的急救

急救配合

建議由2~3名醫(yī)護人員協(xié)同配合完成腦疝的急救，具體措施見表1。已行有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測的患者，可遵醫(yī)囑通過腦室外引流來輔助控制顱內壓，同時注意預防感染等并發(fā)癥的發(fā)生。四、急救與護理5a級，A級推薦（四）急救與護理（2）腦疝的急救

手術護理

①腦脊液外引流的護理：進行腦室外引流和腰大池外引流時，護士需加強引流管周圍皮膚消毒，嚴格無菌操作，避免引流管打折受壓、漏液和逆流，保證引流管通暢，改變體位、外出檢查時需夾閉并固定引流管，防止脫出。引流管最高點應高于側腦室平面10~15cm，控制腦脊液引流量和速度，引流量一般不超過500ml/d，速度<15~20ml/h，注意觀察患者有無脫管、堵管、過度引流、低顱壓頭痛等并發(fā)癥的發(fā)生。四、急救與護理