抗菌藥物臨床合理應用知識培訓第1頁/共90頁定義

抗菌藥物一般是指具有殺菌或抑菌活性的藥物，包括磺胺類、咪唑類、硝基咪唑類、喹諾酮類等藥物。由細菌、放線菌、真菌等微生物經培養(yǎng)而得到的某些產物，或用化學半合成法制造的相同或類似的物質，也可化學全合成。

第2頁/共90頁抗菌藥物發(fā)展史1928年英國細菌學家弗萊明首先發(fā)現青霉素。1935年德國學者多馬克

氨苯磺胺1941年英國病理學家弗洛里與生物化學家錢恩實現對青霉素的分離與純化。1942年美國制藥企業(yè)開始進行大批量生產。1944年9月中國第一批國產青霉素誕生。1945年弗萊明、弗洛里和錢恩共同榮獲諾貝爾生物學或醫(yī)學獎。第3頁/共90頁瓦特和蒸汽機美國國家科學院醫(yī)學委員會第一任主席Dr.WalshMcDermott“20世紀抗菌藥物的誕生和應用，如同18世紀蒸汽機的發(fā)明對工業(yè)革命推動，具有里程碑式的重要意義”。抗菌藥物的歷史意義抗菌藥物的誕生和使用標志著人們對疾病的治療進入了一個全新的階段。第4頁/共90頁細菌耐藥性

病原菌對抗菌藥物產生了抵抗力，即由原來敏感（sensitive，S）變?yōu)椴幻舾谢蚰退帲╮esistant，R）。第5頁/共90頁細菌耐藥性多重耐藥細菌：對臨床使用的三類或三類以上（每類中一種或以上）抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。泛耐藥細菌：細菌對大多抗菌藥物不敏感，只有一兩種藥敏感，臨床很少藥可選用的細菌。全耐藥細菌：對所有抗菌藥物耐藥的細菌。第6頁/共90頁抗菌藥物的發(fā)展導致著細菌耐藥性的變遷半個多世紀后的今天，抗感染治療沒有變得越來越簡單而是恰恰相反，人類的抗感染治療面臨新的，更為嚴峻的挑戰(zhàn)！第7頁/共90頁當前MDR致病菌感染已成為全球關注的焦點第8頁/共90頁抗菌藥物的現狀第9頁/共90頁一方面：耐藥菌縱橫江湖，臨床醫(yī)生手中的武器愈來愈少。另一方面：當前抗菌藥物的研發(fā)數量急劇減少，新藥研發(fā)可謂是到了舉步維艱的地步。

IDSA制定了一項宏遠目標——“10X’20”，以激勵抗菌藥物的研發(fā)。抗菌藥物的現狀第10頁/共90頁中國現狀“我國是世界上濫用抗生素最嚴重的國家之一。由于濫用抗生素，在中國，細菌整體的耐藥率要遠遠高于歐美國家；真正需要使用抗生素的病人人數不到20%，80%以上屬于濫用抗生素。”第11頁/共90頁

警示！

一些專家甚至認為，一旦真正意義上的“超級細菌”爆發(fā)，中國將有可能成為“超級細菌”的重災區(qū)。第12頁/共90頁第13頁/共90頁警示！多重耐藥（MDR）預示我們正在進入“后抗生素時代”！第14頁/共90頁不良反應2016年全國藥品不良反應監(jiān)測網絡收到《藥品不良反應/事件報告表》143萬份，較2015年增長2.3%。1999年至2016年，累計收到《藥品不良反應/事件報告表》近1075萬份。

CFDA網站,國家藥品不良反應監(jiān)測年度報告（2016年）,/WS01/CL0844/172167.html第15頁/共90頁不良反應按照報告人職業(yè)統(tǒng)計，醫(yī)生報告占55.5%，藥師報告占25.3%，護士報告占15.1%，其他報告占4.1%。與2015年的報告人職業(yè)構成情況基本相同。第16頁/共90頁不良反應按懷疑藥品類別統(tǒng)計，化學藥占81.5%、中藥占16.9%、生物制品（不含疫苗）占1.6%。與2015年基本一致抗感染藥報告數量仍居首位，占化學藥的43.9%。2016年化學藥品嚴重藥品不良反應/事件報告中，最常見的藥品是抗感染藥，構成比為35.0%。第17頁/共90頁不良反應第18頁/共90頁抗菌藥物的應用涉及臨床各科，合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發(fā)生率以及減少或延緩細菌耐藥發(fā)生的關鍵。第19頁/共90頁1.抗菌藥物臨床應用的相關政策、法規(guī)2.常見抗菌藥物適應癥和注意事項3.我院抗菌藥物使用存在問題主要內容第20頁/共90頁抗菌藥物相關法律法規(guī)《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015年版）第21頁/共90頁《指導原則》共分四部分：一：抗菌藥物臨床應用的基本原則二：抗菌藥物臨床應用的管理三：各類抗菌藥物的適應證和注意事項四：各類細菌性感染的經驗性抗菌治療原則《抗菌藥物臨床應用指導原則》第22頁/共90頁抗菌藥物臨床應用的基本原則1.診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物。2.盡早查明感染病原，根據病原菌種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。3.抗菌藥物的經驗治療。4.按照抗菌藥物的抗菌作用及其體內過程特點選擇用藥。5.綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案。第23頁/共90頁1.抗菌藥物臨床應用的相關政策、法規(guī)2.常見抗菌藥物適應癥和注意事項3.我院抗菌藥物使用存在問題

我院抗菌藥物分級管理目錄主要內容第24頁/共90頁臨床常用抗菌藥物β-內酰胺類喹諾酮類藥物大環(huán)內酯類林可酰胺類氨基糖苷類其它抗菌藥物第25頁/共90頁β-內酰胺類青霉素類

非典型-內酰胺類頭孢菌素類青霉素G、芐星青霉素等半合成衍生物一代：二代：三代：四代：頭霉素類：碳青霉烯類：單環(huán)-內酰胺類：β-內酰胺酶抑制劑及其合劑：耐酶：廣譜：甲氧西林、苯唑西林、氟氯西林氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢氨芐頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢克洛頭孢曲松、頭孢拉定、頭孢哌酮頭孢吡肟、頭孢匹羅頭孢西丁、頭孢美唑亞胺培南西司他丁、美羅培南氨曲南舒巴坦、他唑巴坦、克拉維酸第26頁/共90頁頭孢菌素類2016年我院抗菌藥物使用情況藥品名稱規(guī)格劑型發(fā)藥數量(支)數量排序發(fā)藥金額(萬元)金額排序五水頭孢唑啉鈉粉針0.5g注射劑598631248.781頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉粉針1.125g注射劑176627242.472頭孢哌銅鈉舒巴坦鈉粉針1.5g注射劑156198200.873頭孢替安粉針1.0g注射劑264243170.874亞胺培南西司他丁鈉粉針0.5g/0.5g注射劑593010165.635頭孢替安粉針0.5g注射劑389592142.616美洛西林鈉舒巴坦鈉粉針1.25g注射劑196836121.877哌拉西林鈉舒巴坦鈉粉針1.5g注射劑202995108.208左氧氟沙星注射液100ml:0.2g注射劑22248489.419頭孢曲松鈉粉針1g注射劑8970985.3910第27頁/共90頁頭孢菌素類2017年我院抗菌藥物使用情況藥品名稱規(guī)格劑型發(fā)藥數量(支)數量排序發(fā)藥金額(萬元)金額排序五水頭孢唑啉鈉粉針0.5g注射劑1149281303.221頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉粉針1.5g注射劑294416203.432頭孢哌銅鈉他唑巴坦鈉粉針1.125g注射劑269207202.733哌拉西林鈉舒巴坦1.25g注射劑678522202.524亞胺培南西司他丁鈉粉針0.5g/0.5g注射劑1077910167.215頭孢替安粉針0.5g注射劑472973117.026頭孢替安粉針1g注射劑248548112.887美洛西林鈉舒巴坦鈉粉針1.25g注射劑317155107.498頭孢曲松鈉粉針1g注射劑15285986.489左氧氟沙星注射液100ml:0.2g注射劑34600483.9510第28頁/共90頁

β內酰胺類抗生素

結構繁殖期殺菌劑、時間依賴性殺菌機制人和動物細胞無細胞壁，故β-內酰胺類對人和動物毒性低第29頁/共90頁青霉素類窄譜青霉素（青霉素G）

①革蘭陽性球菌，對溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等具有高度抗菌活性，腸球菌屬中度敏感，對大多數革蘭陰性桿菌無效；

②不耐酸、不耐β-內酰胺酶，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對其普遍耐藥，耐藥率達90%~100%③組織分布廣、大劑量青霉素可在腦脊液中達到有效濃度，可用于流行性腦膜炎的治療；

④各種致病螺旋體（梅毒、回歸熱、鉤端螺旋體）敏感），可用于梅毒的治療。

第30頁/共90頁1.屬時間依賴性藥物，應每日6或8小時給藥一次。全身一次大劑量應用青霉素，可引起腱反射增強、肌肉痙攣抽搐、昏迷等中樞神經系統(tǒng)反應（青霉素腦病)。2.哺乳期婦女應用青霉素時應停止哺乳。3.老年人腎功能輕度減退，本品主要經腎臟排出，需減量應用。4.變態(tài)反應反生率高，皮試。注意事項第31頁/共90頁注意事項

過敏性休克的搶救：1、切斷過敏源2、保持呼吸道通暢3、盡早建立靜脈通路4、抗休克治療：腎上腺素、保證組織灌注5、抗過敏治療：糖皮質激素、抗組胺藥6、監(jiān)測心電、血壓、脈搏、呼吸第32頁/共90頁青霉素類

耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等。甲氧西林主要用于實驗室檢測耐甲氧西林金葡菌（MRSA）。

骨組織濃度較高，可用于治療骨髓炎第33頁/共90頁廣譜半合成青霉素—無抗銅綠假單胞菌活性代表藥物：氨芐西林、阿莫西林阿莫西林在膽道、肺組織、尿路的濃度較高，用于治療膽囊炎、呼吸道感染、尿路感染、HP。廣譜半合成青霉素—具抗銅綠假單胞菌活性代表藥物：哌拉西林、美洛西林青霉素類第34頁/共90頁頭孢菌素類我院抗菌藥物目錄第35頁/共90頁頭孢菌素類第36頁/共90頁頭孢菌素類第37頁/共90頁頭孢菌素類第38頁/共90頁頭孢菌素類第39頁/共90頁頭孢菌素類頭孢菌素類特性：1、機制2、時間依賴型抗生素3、口服宜在飯前半至1小時空腹給藥；其酯類衍生物則應在餐后服用。4、大部分經腎排泄。頭孢哌酮、頭孢曲松主要經膽汁排泄。5、“雙硫侖樣”反應：與乙醇聯合應用時→呈“醉酒狀”面部潮紅、頭痛、心動過速、呼吸急促和出汗等癥狀。6、可經乳汁排出，哺乳期婦女用藥時暫停哺乳。第40頁/共90頁頭孢菌素類頭孢菌素不良反應過敏反應：皮疹、蕁麻疹、哮喘、藥熱、過敏性休克等。胃腸道反應：惡心、嘔吐、食欲不振等菌群失調引發(fā)二重感染：對腸道菌群抑制作用強（頭孢哌酮、頭孢曲松)肝毒性：大劑量——氨基轉移酶、堿性磷酸酶、血膽紅素↑（頭孢曲松）第41頁/共90頁第一代頭孢菌素：代表藥物：頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢硫脒等。頭孢唑林用于預防手術切口感染第二代頭孢菌素：代表藥物：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢克洛等頭孢呋辛用于預防手術后切口感染頭孢菌素類第42頁/共90頁頭孢菌素類第三代頭孢菌素：頭孢曲松注意事項：1.本品不能加入林格等含鈣的溶液中使用，可能導致致死性結局的不良事件。2.有膽汁淤積和膽汁沉積危險因素使用本品風險增加。3.胃腸道疾病者（結腸炎）慎用本品。4.給藥頻次第43頁/共90頁

代表藥物：頭孢西丁、頭孢美唑等來源抗菌譜對多數β-內酰胺酶高度穩(wěn)定對厭氧菌有較強的作用，包括脆弱擬桿菌，臨床主要用于混合感染。頭霉素類第44頁/共90頁

代表藥物：氨曲南抗菌譜狹窄，對革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌、沙雷氏菌、不動桿菌等多重耐藥菌有較強作用，對革蘭陽性菌及厭氧菌無作用，臨床主要用于敏感革蘭陰性菌所致感染毒性低能夠進入腦脊液與其他β-內酰胺類抗生素交叉過敏反應少，用前無需作皮試單環(huán)β-內酰胺類第45頁/共90頁主要包括克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦。抑酶作用：他唑巴坦＞克拉維酸＞舒巴坦。可保護β-內酰胺類藥物不被酶破壞β內酰胺酶抑制劑及其合劑第46頁/共90頁

代表藥物：亞胺培南西司他丁（泰能）、美羅培南（美平）抗菌譜極廣，抗菌活性極強。對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌、需氧菌、多重耐藥菌及產β內酰胺酶的細菌均有抗菌作用。適用于嚴重的革蘭陰性菌感染、混合感染、耐藥菌感染和免疫缺陷者感染。碳青霉烯類抗生素第47頁/共90頁較易引起二重感染。泰能可引起抽搐等中樞神經系統(tǒng)不良反應，不宜用于中樞神經系統(tǒng)感染，美羅培南可用于3個月以上的細菌性腦膜炎患者碳青霉烯類抗生素第48頁/共90頁化學合成抗菌藥物，快速殺菌劑。通過抑制細菌DNA合成過程中的DNA旋轉酶而發(fā)揮殺菌作用半衰期較長，屬濃度依賴型多數藥物既能靜脈注射，又能口服，口服生物利用度高，可用于序貫療法。喹諾酮類抗菌藥物第49頁/共90頁喹諾酮類的分類第一代萘啶酸（1962年），主要對G－菌有效，現已很少使用。第二代吡哌酸（1973年）口服易吸收，血中濃度低而尿中濃度高，僅限于泌尿系及腸道感染。第三代80年代以后開發(fā)的氟喹諾酮。在第二代的基礎上，增加了抗G＋球菌、支原體、衣原體、結核桿菌、軍團菌的活性，包括諾氟沙星、（左）氧氟沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星、氟羅沙星、依諾沙星、加替沙星等第四代在第三代的基礎上增加了抗厭氧菌的活性，抗菌譜更廣，包括莫西沙星、吉米沙星等第50頁/共90頁喹諾酮類藥物左氧、加替、莫西、吉米沙星等明顯增強了對肺炎球菌等呼吸道常見病原菌的抗菌活性，同時對非典型病原體也有良好抗菌活性，被稱為呼吸喹諾酮類；第51頁/共90頁諾氟沙星在本類藥物中抗菌活性最低，在腸道濃度高，常用于腸道、泌尿道感染。莫西沙星對陽性菌、陰性菌、厭氧菌的作用都加強，幾乎沒有光敏反應。喹諾酮類藥物第52頁/共90頁喹諾酮:安全性與耐受性皮膚:光毒,

潮紅(LOM,SPX)跟腱:跟腱炎/

跟腱撕裂(all)CNS:眩暈

(TVA11%,GAT3%),

失眠(OFX),

中風(LOM),

頭痛(GAT4%)Heart:QT間期延長(SPX,GRX)胃腸道：

惡心(GAT8%,LVX1.3%),

腹瀉(GAT4%)第53頁/共90頁第54頁/共90頁喹諾酮類用藥注意事項孕婦、哺乳期婦女及18歲以下青少年及嬰幼兒不宜用。不宜用于中樞神經系統(tǒng)疾病患者，尤其有癲癇史者。不宜與制酸劑等含鈣、鎂、鋁離子的藥物合用。尿中產生結晶和沉淀，形成尿道結石和腎結石，應多飲水第55頁/共90頁屬抑菌劑，抗菌譜與青霉素相仿，對衣原體、支原體、軍團菌等細胞內繁殖的病原菌有效臨床應用于治療青霉素過敏或耐藥替代毒性低、變態(tài)反應少大環(huán)內酯類抗生素第56頁/共90頁阿奇霉素對肺炎支原體的作用為本類中最強者；半衰期長達36～48小時，每日只需給藥一次克拉霉素作用快，對陽性菌的作用比阿奇強，對肺炎衣原體及嗜肺軍團菌的作用是大環(huán)內酯類中最強者，對HP具有強大的抗菌活性；大環(huán)內酯類抗生素第57頁/共90頁氨基糖苷類藥物

慶大霉素、阿米卡星抗菌譜較廣，對葡萄球菌屬、需氧G-桿菌有良好抗菌作用，對腸桿菌和銅綠假單胞菌等G-菌具有強大活性，對厭氧菌無效。PAE作用，屬濃度依賴型藥物，每日給藥1～2次即可。耳腎毒性。第58頁/共90頁糖肽類

代表藥物：萬古、去甲萬古、替考拉寧抗菌譜窄，抗菌作用強；對各種革蘭陽性球菌均有強大的抗菌作用，包括MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、PRSP和腸球菌；具有一定的耳腎毒性，紅人綜合癥。皮膚粘膜呈紅色或或橙色。面部、頸及軀干紅斑性充血、瘙癢等.第59頁/共90頁其他類四環(huán)素類（土霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素）氯霉素硝基咪唑類磺胺類利福霉素類氧頭孢烯類（拉氧頭孢）甘氨酰環(huán)素類（替加環(huán)素）環(huán)脂肽類（達托霉素）惡唑烷酮類（利奈唑胺）第60頁/共90頁第61頁/共90頁新生兒患者抗菌藥物的應用

新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β-內酰胺類藥物需減量應用，以防止藥物在體內蓄積導致嚴重中樞神經系統(tǒng)毒性反應的發(fā)生。第62頁/共90頁小兒患者抗菌藥物

（一）氨基糖苷類：該類藥物有明顯耳、腎毒性，應避免應用。（二）糖肽類：該類藥有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。（三）四環(huán)素類：可導致牙齒黃染及牙釉質發(fā)育不良，不可用于8歲以下小兒。（四）喹諾酮類：由于對骨骼發(fā)育可能產生不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。第63頁/共90頁妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用1.對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如利巴韋林，妊娠期禁用。

2.對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、四環(huán)素類等，妊娠期避免應用。

3.藥物毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。如青霉素類、頭孢菌素類等β-內酰胺類抗菌藥物。第64頁/共90頁妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用

哺乳期使用抗菌藥物，會對乳兒潛在的影響，并可能出現不良反應，哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。第65頁/共90頁1.抗菌藥物臨床應用的相關政策、法規(guī)2.常見抗菌藥物適應癥和注意事項3.我院抗菌藥物使用存在問題

主要內容第66頁/共90頁圍手術期抗菌藥物使用手術切口分級1.清潔手術（Ⅰ類切口）：手術臟器為人體無菌部位，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。2.清潔-污染手術（Ⅱ類切口）：手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術部位引致感染，故此類手術通常需預防用抗菌藥物。3.污染手術（Ⅲ類切口）：已造成手術部位嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。4.污穢-感染手術（Ⅳ類切口）：在手術前即已開始治療性應用抗菌藥物，術中、術后繼續(xù)，此不屬預防應用范疇。第67頁/共90頁圍手術期抗菌藥物使用藥物選擇：一二代頭孢：頭孢唑林、頭孢呋辛頭孢菌素過敏者：針對革蘭陽性菌可用克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用磷霉素。第68頁/共90頁圍手術期抗菌藥物使用（四）給藥方案1.給藥時機：靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前

0.5～1小時內或麻醉開始時給藥。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應在手術前1～2小時開始給藥。為保證術前用藥時機恰當，建議帶藥入手術室或術前準備室使用。2.預防用藥維持時間：如手術時間超過3小時或成人出血量超過1500ml，術中應追加一次。清潔手術的預防用藥時間不超過24小時，心臟手術可視情況延長至48小時。清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為24小時，污染手術必要時延長至48小時。過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。第69頁/共90頁我院抗菌藥物使用存在問題第70頁/共90頁我院抗菌藥物使用存在問題第71頁/共90頁我院抗菌藥物使用存在問題第72頁/共90頁我院抗菌藥物使用存在問題第73頁/共90頁我院抗菌藥物使用存在問題溶媒問題第74頁/共90頁我院其他藥品使用存在問題溶媒問題第75頁/共