本文格式為Word版，下載可任意編輯——保險四項基本原則在理賠中的應用

秋風清，秋月明,落葉聚還散,寒鴉棲復驚。

保險四項基本原則在理賠中的應用

：保險在發(fā)展的過程中，逐漸形成了一系列為人們所公認的基本原則（保險利益原則、最大誠信原則、近因原則、損失補償原則）。這些原則是保險活動的準則，始終貫穿于整個保險業(yè)務（承保、核保、理賠等），是保險雙方當事人都必需嚴格遵守的。堅持和貫徹保險的基本原則，有利于維護保險雙方的合法權益，能更好地發(fā)揮和表達保險的職能與作用，保證保險業(yè)有秩序地發(fā)展，保障社會經(jīng)濟生活的安定。

：保險利益原則最大誠信原則近因原則損失補償原則保險理賠保險的職能

一．最大誠信原則(principleofutmostgoodfaith)

懇切信用原則最早起源于羅馬法。1804年制定的《法國民法典》規(guī)定：契約應咦誠信方法履行，懇切信用原則遂成為各國民法中的基本原則之一。

最大誠信原則作為現(xiàn)代保險法的四大基本原則之一，最早起源于海上保險。在早期的海上保險中，投保人投保時作為保險標的的船舶或者貨物經(jīng)常已在海上或在其他港口，真實狀況如何，在當時的條件下，只能依靠于投保人的告知；保險人根據(jù)投保人的告知決定是否承保及估算保險風險、確定保險費率。因此投保人或被保險人告知的真實性對保險人來說有重大的影響，誠信原則對保險合同當事人的要求較一般的民事合同要求就更高、更具體，即要遵守最大誠信原則。該原則在《英國1906年海上保險法》中首先得到確定，該法第17條規(guī)定：“海上保險是建立在最大誠信原則基礎上的契約，假使任何一方不遵守最大誠信原則，他方可以宣告契約無效。〞

最大誠信原則的含義可表述為：保險合同當事人訂立合同及在合同有效期內(nèi)，應依法向?qū)Ψ教峁┳阋杂绊憣Ψ阶龀鲇喖s與履約決定的全部實質(zhì)性重要事實，同時絕對信守合同訂立的約定與承諾。否則受到損害的一方，按民事立法規(guī)定可以此為由宣布合同無效，或解除合同，或不履行合同約定的義務或責任，甚至還可以對因此而受到的損失要求對方予以賠償。

一般理論認為，最大誠信原則由三條重要的法理組成，一是告知；二是保證；三是棄權與阻止反言。誠信原則對投保人的投保行為規(guī)范是保險活動的開始。《保險法》對投保人這一主體在該環(huán)節(jié)的誠信要求具體表現(xiàn)在如下三個方面：首先，投保人在保險合同訂立之前，必需履行如實告知義務。保險合同是典型的誠信合同，最大誠信就是告知。實踐證明，保險人風險負擔的有無或大小，很大程度上取決于投保人能否遵守誠信原則。因此，為避免保險人的合法權益受到傷害，這就首先要求投保人在合同訂立之前，如實、確鑿、無保存地向保險人告知其投保標的的一切重要狀況。其次，投保人必需履行通知的義務。《保險法》第21條規(guī)定：“投保人、被保險人或受益人知道保險事故發(fā)生后，應當及時通知保險人〞。另外《保險法》有關投保人應按合同的約定交付保險費，遵守法律、法規(guī)和社會公德的規(guī)定也表達出法律對投保人的誠信要求。思考

2000年5月，某公司42歲的業(yè)務主管王某因患胃癌（親屬因畏懼其情緒波動，

未將真實病情告訴本人）住院治療，手術后出院，并正常參與工作。8月24日，王某經(jīng)同事推薦，與之一同到保險公司投保了人壽險。王某在填寫投保單時并沒有申報身患癌癥的事實，也沒有對最近是否住過院及做過手術進行如實說明。2023年7月，王某病情加重，經(jīng)醫(yī)治無效死亡。王某的妻子以指定受益人的身份，到保險公司請求給付保險金。保險公司在審查提交有關的證明時，發(fā)現(xiàn)王某的死亡病史上，載明其曾患癌癥并動過手術，于是拒絕給付保險金。王妻以丈夫不知自己患何種病并未違反告知義務為由抗辯，雙方因此發(fā)生糾紛

我的思考：雖然王某自己不知道病情，可是并未告知住院及手術的事實，根據(jù)《保險法》第十七條規(guī)定：“訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，并可以就保險標的或者被保險人的有關狀況提出詢問，投保人應當如實告知。投保人有意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除保險合同。

二．保險利益原則（Insurableinterest）

保險利益原則是保險的基本原則,其本質(zhì)內(nèi)容是要求投保人必需對投保的標的具有保險利益.假使投保人以不具有保險利益的標的投保,保險人可單方面宣布保險合同無效;保險標的發(fā)生保險責任事故,被保險人不得因保險而獲得不屬于保險利益限度內(nèi)的額外利益。

保險利益的構(gòu)成要件：第一，保險利益必需是合法的利益。不合法的利益不能作為保險利益為保險合同或保險法所保障。如：對盜竊、搶劫等非法占有、不當?shù)美@得的利益，均不能構(gòu)成保險利益。其次，保險利益應為經(jīng)濟上的利益。所謂“經(jīng)濟上的利益〞，是指可以表達為貨幣形式的利益，又稱金錢上的利益。保險是以補償損失為目的，以支付貨幣為補償方式的制度。若損失不是經(jīng)濟上的利益就不能用金錢來計算，則損失無法補償。如：行政處分、情感痛楚等。第三，保險利益是確定的利益。惟有保險利益這種經(jīng)濟利益是確定的利益，在實踐上，才具有可操作性，在保險標的發(fā)生損失時，保險人才可以據(jù)此進行補償。所謂“確定的利益〞是指被保險人對保險標的的現(xiàn)有利益或者因現(xiàn)有利益而產(chǎn)生的將來預期利益可以確定。

三.近因原則（Proximatecause）

近因原則是保險當事人處理保險案件，或法庭審理有關保險賠償?shù)脑V訟案，在調(diào)查事件發(fā)生的起因和確定事件責任的歸屬時所遵循的原則。依照近因原則，當保險人承保的風險事故是引起保險標的損失的近因時，保險人應負賠償(給付)責任。

依照近因原則，假使是單一原因?qū)е卤ｋU損失的，則只需判斷該原因是否為保險合同所約定的保險事故，適用較為簡單。但存在多個原因的，近因原則的適用較為繁雜，以下結(jié)合案例來具體分析：

1、保險損失由一系列原因引起，則前一原因(即誘因)是否構(gòu)成“近因〞應判斷各原因之間是否存在因果關系及性質(zhì)。

(1)各原因之間不存在因果關系的，前一原因(即誘因)不構(gòu)成“近因〞。(案例：保險船舶因大霧偏離航線擱淺受損，本案近因是大霧導致船舶擱淺，超載和不適航與大霧沒有因果關系不是近因。)

(2)各原因之間存在因果關系的，則應判斷因果關系的性質(zhì)。A、不存在必然因果關系的不構(gòu)成“近因〞。(案例：保險車輛遭遇暴雨泡浸氣缸進水，強行啟動發(fā)動機導致發(fā)動機受損，近因是強行啟動發(fā)動機，暴雨并不必然導致發(fā)動機受損而不是近因。)B、存在必然因

果關系的構(gòu)成“近因〞。(案例：著名的艾思寧頓訴意外保險公司案中，被保險人打獵時從樹上掉下來受傷，爬到馬路邊等待救援時因夜間天冷又染上肺炎死亡，肺炎是從樹上掉下來的意外事故之必然，因而是近因。)C、是否存在必然因果關系有爭議的，則取決于法官自由裁量。(案例：投保人被車輛碰擦，送往醫(yī)院后不治身亡，死亡原因是心肌阻塞，車禍是否是心肌阻塞的誘因，即構(gòu)成死亡的近因取決于法官自由裁量。)

2、多個致?lián)p原因，其中對保險事故的發(fā)生起直接的、決定性作用的原因是近因。(案例：船舶開航前船長因病不能出航，經(jīng)港監(jiān)批準由大副臨時代理船長，航行途中三副縱火造成火災事故，三副與大副之間有矛盾不是近因，三副有意縱火才是火災事故損失的近因。)

3、多個致?lián)p原因共同作用導致保險事故，則多個原因均是近因。典型案例為非典型肺炎致人死亡，單純慢性病或非典均不會產(chǎn)生被保險人死亡的后果，但在二者共同作用下必然會導致死亡的結(jié)果，則非典與慢性病均可視為死亡的近因。

四.損失補償原則（principleofindemnity）

損失補償原則是指當保險事故發(fā)生時，被保險人從保險人所得到的賠償應正好填補被保險人因保險事故所造成的保險金額范圍內(nèi)的損失。這是財產(chǎn)保險理賠的基本原則。通過補償，使被保險人的保險標的在經(jīng)濟上恢復到受損前的狀態(tài)，不允許被保險人因損失而獲得額外的利益。補償原則的實現(xiàn)方式尋常有現(xiàn)金付、修理、更換和重置。

從保險的起源及其風險管理的功能上看，保險實際上是一種經(jīng)濟補償制度。這一制度使保險人基于對有可能發(fā)生的不確定性事件的數(shù)理預計向被保險人收取保險費建立保險基金，在少部分被保險人發(fā)生保險事故時以保險基金支付損失補償費用。這種通過合同的形式將風險從被保險人轉(zhuǎn)移到保險人，由大多數(shù)人來分擔少數(shù)人的損失，其涉及的只是純粹風險，被保險人是不能通過保險獲得超過保險標的價值的收益的。即被保險人通過保險所能夠達到的目的，最多只能是為了保持保險標的的價值水平或者最大限度的控制保險標的價值的下降，而絕不可能從中獲取額外利益。另一方面，被保險人購買保險是一種純粹風險的投資行為，而不是其他具有獲利可能性的投機風險的投資行為。這也正是保險與投機的本質(zhì)區(qū)別所在，也是損失補償原則產(chǎn)生的理論基礎。

因此“損失賠償原則〞是在財產(chǎn)保險領域理賠適用的主要原則，但是損失補償原則的適用，一方面，必需以“保險人代位求償權制度〞和“物上代位權制度（委付制度）〞為基礎，另一方面，必需以法律的明文規(guī)定以及財產(chǎn)保險合同當事人的事先約定為前提。所以它就不是適合人身