常見術后并發癥及腸內營養第1頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四并發癥并發癥是一個復雜的臨床醫學概念。學者對并發癥的定義有以下幾種：

一種是指一種疾病在發展過程中引起另一種疾病或癥狀的發生，后者即為前者的并發癥，如消化性潰瘍可能有幽門梗阻、胃穿孔或大出血等并發癥。

另一種并發癥是指在診療護理過程中，病人由患一種疾病合并發生了與這種疾病有關的另一種或幾種疾病。第2頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四術后并發癥從總體上可將術后并發癥化為兩大類：一類為一般性并發癥，即各?？剖中g后共同的并發癥如切口感染，出血和肺炎等；另一類為各特定手術的特殊并發癥，如胃切除后的傾倒綜合征、肺葉切除術后的支氣管胸膜瘺。第3頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四與手術直接相關出血傷口疼痛吻合口開裂肉眼可見早期傷口裂開各種危象肉眼不可見晚期切口愈合不良第4頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四術后繼發感染引流不暢栓塞傷口感染置管感染肺部感染泌尿系感染電解質紊亂肺栓塞下肢靜脈栓塞腦栓塞第5頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四與基礎病相關心律失常血壓改變血糖改變消化道呼吸功能改變肝腎功能改變應激性潰瘍胃腸蠕動減弱第6頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四外科腹腔常見手術的術后并發癥胃部分切除術后并發癥闌尾切除術后并發癥小腸術后并發癥直腸術后并發癥膽道術后并發癥胰腺術后并發癥脾切除術后并發癥第7頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四胃部分切除術后并發癥近期并發癥1.出血2.胃排空障礙3.胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺4.十二指腸殘端破裂5.術后梗阻第8頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四胃部分切除術后并發癥遠期并發癥1.堿性返流性胃炎2.傾倒綜合征3.潰瘍復發4.營養性并發癥5.迷走神經切斷術后腹瀉6.殘胃癌第9頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四急性闌尾炎的并發癥腹腔膿腫：是闌尾炎未經及時治療的后果。表現為麻痹性腸梗阻的腹脹癥狀、壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀等。一經診斷即應在超聲引導下穿刺抽膿沖洗或置管引流，必要時手術切開引流。保守治療應在治愈后3個月左右擇期手術切除闌尾，比急診手術效果好。內、外瘺形成：少數闌尾周圍膿腫可向小腸或大腸內穿破，亦可向膀胱、陰道或腹壁穿破，形成瘺，此時膿液可經瘺管排出?；撔蚤T靜脈炎：闌尾靜脈中的感染性血栓沿腸系膜上靜脈至門靜脈所致。表現為寒戰、高熱、肝腫大、劍突下壓痛、輕度黃疸等。如病情加重會產生感染性休克和膿毒癥，治療延誤可發展為細菌性肝膿腫。第10頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四闌尾切除術后并發癥1.出血2.切口感染3.粘連性腸梗阻4.闌尾殘株炎5.糞瘺第11頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四小腸術后并發癥腸梗阻：由于廣泛性腸粘連未能分離完全，或術后胃腸道處于暫時麻痹狀態，加上腹腔炎癥、重新引起粘連而導致。表現為陣發性腹痛、腹脹、嘔吐等。保守治療一般多可緩解。腹腔內感染及腸瘺：術后3~5天出現體溫升高、切口紅腫及劇痛時應懷疑切口感染；若出現局部或彌漫性腹膜炎表現，腹腔引流管周圍流出液體帶糞臭味時，應警惕腹腔內感染及腸瘺的可能。應進行積極的全身營養支持和抗感染治療，局部雙套管負壓引流。第12頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四直腸術后并發癥切口感染吻合口瘺：術中誤傷、吻合口縫合過緊影響血供、術前腸道準備不充分、病人營養狀況不良、術后護理不當等都可導致吻合口瘺。表現為突起腹痛或腹痛加重、腹膜炎體征，若留置有吻合口引流管者可觀察到引流出略渾濁液體。應禁食、胃腸減壓，行盆腔持續滴注、負壓吸引，同時予腸外營養支持，必要時急診手術。尿潴留：膀胱移位、盆腔神經損傷及前列腺肥大是引起直腸術后排尿困難的主要原因，膀胱靜息壓降低也是引起直腸癌術后排尿困難的重要因素。創面出血：因靜脈叢豐富，術后容易因為止血不徹底或用力排便等導致創面出血。通常術后7日內糞便表面會有少量出血，如病人出現惡心、嘔吐、心慌、出冷汗、面色蒼白等并伴肛門墜脹感和急迫排便感進行性加重，敷料滲血較多，應及時通知醫師行相應處理。第13頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四膽道疾病常見并發癥膽囊穿孔膽道出血膽管炎性狹窄膽源性肝膿腫膽源性胰腺炎第14頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四膽道術后并發癥出血膽瘺黃疸感染、膿腫第15頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四胰腺術后并發癥出血感染胰瘺膽瘺血糖異常胃排空障礙第16頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四脾切除術后并發癥腹腔內大出血：一般發生在術后24~48小時內。常見原因是脾窩創面嚴重滲血，脾蒂結扎線脫落，或術中遺漏結扎的血管出血。應迅速手術止血。膈下感染血栓-栓塞性并發癥：不多見，一般認為其發生與脾切除術后血小板驟升有關，故多主張術后血小板計數>1000*109/L時應用抗凝劑預防治療。脾切除術后兇險性感染（OPSI）：與脾切除后機體免疫功能削弱和抗感染能力下降有關。起病隱匿，開始可能有輕度感冒樣癥狀。發病突然，來勢兇猛，驟起寒戰高熱、頭痛、惡心、嘔吐、腹瀉，乃至昏迷、休克，常并發DIC等。發病率不高，但死亡率高。治療應及早應用大劑量抗生素，維護支持重要臟器功能等。第17頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四一、心血管并發癥二、肺部并發癥三、泌尿道并發癥四、胃腸道并發癥五、其他感染性并發癥婦科常見術后并發癥第18頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四神經外科術后常見并發癥及潛在并發癥繼發性顱內血腫腦水腫消化道出血癲癇中樞性高熱腦脊液漏尿崩癥腦疝潛在并發癥：肺部感染壓瘡深靜脈血栓第19頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四胸腔手術術后并發癥心臟和血管的并發癥肺部的并發癥消化道的并發癥其他感染型的并發癥第20頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四腫瘤相關營養并發癥食欲下降吞咽困難消化不良惡心嘔吐水腫便秘腹瀉貧血惡病質黏膜炎營養不良肌肉減少癥惡性腸梗阻腫瘤相關性胃病第21頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四腫瘤患者放療的并發癥共性：皮膚反應：干性反應濕性反應全皮壞死骨髓移植：白細胞下降紅細胞下降血小板降低全身反應疲乏無力納差（食欲不振）心理壓力第22頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四頭頸部放療的并發癥近期反應：

脫發急性顱內壓增高癲癇發作皮膚反應口腔黏膜炎急性腮腺炎鼻腔粘膜反應味蕾損傷遠期反應：放射性齲齒放射性面頸部皮下水腫張口困難中耳炎放射性腦脊髓病第23頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四胸部放療并發癥放射性食管炎：最常見的并發癥，通常發生在放療后2周，患者因黏膜水腫而感到吞咽困難伴疼痛，食物有存留感，重者滴水不入。放射性氣管炎放射性肺炎食管氣管瘺：表現為飲水嗆咳，常放置食管支架、插鼻胃管或鼻腸管，以保證機體營養的攝入。放射性心包炎第24頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四腹部放療并發癥惡心嘔吐：腹部放療中最常見的并發癥放射性直腸炎：主要表現為里急后重、腹瀉、粘液血便放射性膀胱炎：主要表現為尿頻、尿急、尿痛，嚴重者出現血尿第25頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四腫瘤患者化療并發癥化療所用的抗癌藥物的選擇性不高，在殺傷腫瘤細胞的同時對機體正常細胞，特別是對增殖旺盛的細胞(骨髓和上皮組織)也具有殺傷作用。許多藥物對機體重要器官如肝、腎、心、肺等都有一定毒性作用?？蓪C體產生免疫的抑制作用及潛在的致畸、致癌作用等，如激素類藥物對內分泌的影響更是顯而易見的。第26頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四腫瘤患者化療并發癥感染患者在化療過程由于骨髓及免疫抑制，發生感染是較常見的并發癥之一。出血由于抗瘤藥物對血小板和其他凝血因素的影響，病人可有出血傾向。

血栓形成文獻認為腫瘤患者的血液有高凝現象，具有彌散性血管內凝血（DIC），表現為各種凝血異常。穿孔與梗阻位于或侵犯空腔臟器的腫瘤，如小腸惡性淋巴瘤等，在化療過程中可出現穿孔、出血。第27頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四燒傷一般并發癥感染休克膿毒癥肺部感染和急性呼吸衰竭應激性潰瘍和胃擴張其他第28頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四燒傷患者的營養障礙主要表現：低蛋白血癥貧血電解質紊亂維生素缺乏免疫力低下等臨床表現：患者消瘦體重下降創面愈合延遲抗感染能力差第29頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四常見共同并發癥的原因及處理

術后出血原因：手術后出血可發生在手術后24小時內（原發性出血）和術后7---10天（繼發性出血），主要因為術中止血不徹底、不完善，如結扎血管的縫線松脫、原痙攣的小血管舒張凝血機制障礙。表現及處理：出血量根據傷口敷料滲血多少，引流管內出血量及全身情況分析：少量出血：僅傷口敷料或引流管內有少量鮮血，全身無失血性休克，經更換敷料、加壓包扎或全身使用止血藥即可。出血量大：術后短期出現胸悶、脈速、煩躁、面色蒼白、上肢濕冷、呼吸急促、血壓下降等內出血和休克表現。除迅速加快輸液、補液等治療外，立即報告醫生，行術前準備再次手術止血。第30頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四切口裂開原因：切口裂開的原因有營養不良，組織愈合能力差；縫合技術錯誤，如縫線過松、組織對合不良；切口感染；各種原因所致的腹內壓突然增高。表現及處理：多發生在術后7~10日，或拆除縫線24小時內。完全裂開指切口的全層均裂開，出現切口疼痛或松開感，有多量淡紅色液體流出，腸管或網膜脫出。應安慰病人，囑其臥床，立即用生理鹽水紗布覆蓋切口，扎腹帶報告醫生，送手術室重新縫合。部分切口裂開指皮膚縫線完整，而深層組織裂開，可有少量淡紅色液體滲出。根據具體情況給予相應處理，針對原因預防，必要時減張縫合。第31頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四切口感染原因：與無菌技術不嚴或病人的體質和病變的性質有一定關系，再加上禁食、營養不良、合并貧血、糖尿病、肥胖脂肪液化等有關。切口感染發生的時間大多在術后3~5天，個別發生較晚，在3~4周后。臨床表現：手術后3~5天，已經正常的體溫重新上升，應首先考慮到切口感染，如同時出現切口的脹痛和跳痛，應立即檢查。切口局部腫脹、發紅、有明顯壓痛，甚至有膿性分泌物由縫合針眼溢出，均說明已發生感染。少數病人可伴有全身癥狀，有時因感染的位置較深，不易早期發現。第32頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四尿路感染原因：有術后尿儲留；長期留置尿管；反復多次導尿。表現：急性膀胱炎：尿頻、尿急、尿痛有時還有排尿困難。尿檢：紅細胞和白細胞。急性腎盂腎炎：多見女性，表現為畏寒發熱、腎區疼痛、白細胞計數增高。預防及處理：及時處理尿儲留，凡術后6~8小時未排尿，恥骨上膀胱區叩診有明顯的濁音就要考慮尿潴留，要及時導尿，嚴格無菌操作，允許的情況下多飲水，一天至少1500ml以上，第33頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四肺部并發癥肺不張和肺炎是術后常見的肺部并發癥，多發生在外科大手術后。其可能原因包括呼吸道分泌物積聚，排出不暢、老年人、長期吸煙或患急、慢性支氣管炎；吸入麻醉或胸腹帶包扎過緊、呼吸恒定于潮氣量通氣。預防及處理：1、手術前：吸煙者勸其戒煙；指導深呼吸練習，腹部手術練習胸式深呼吸；原有急、慢性呼吸道感染及牙周疾病者，給予積極治療。2、手術后平臥，頭偏向一側，防止嘔吐物或口腔分泌物誤吸；鼓勵病人深呼吸、咳嗽和排痰；切口疼痛影響咳嗽可使用止痛劑；咳嗽無力給予吸痰；痰液粘稠給予霧化吸入；定時翻身、拍背；必要時使用抗生素。第34頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四肺栓塞是腹部手術后嚴重的并發癥,臨床起病急,進展快,病死率高。原因：由于長時間臥床，下肢血流緩慢，故會發生下肢靜脈血栓，最常發生在患者臥床一段時間后初次下地活動時會使血栓脫落堵塞肺動脈，從而發生肺栓塞。

表現：術后急性肺栓塞常發生于術后一周之內,惡性腫瘤術后發生肺栓塞的時間更早.，以呼吸困難最常見（90.3%）,其次為胸痛、心悸、暈厥較常見。第35頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四血栓性靜脈炎原因：臥床過久，活動少，使血流緩慢；血流凝固性增加，經常處于高凝狀態；血管內膜因手術、外傷、反復穿刺置管、輸注高滲液體或刺激性藥物等受到損傷。表現：起始病人常感腓腸肌疼痛或緊束感，繼之出現下肢凹陷性水腫；有時出現下肢淺靜脈發紅、變硬、有明顯觸痛。第36頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四營養與術后并發癥的關系營養不良可引起肌肉活力減弱及切口延期愈合，免疫系統功能下降，導致中性粒細胞，巨噬細胞和淋巴細胞的功能減弱。因此營養風險可增加術后并發癥，導致出院時間增加，還間接的增加了患者的心理負擔和經濟負擔。臨床研究發現，圍術期營養支持對營養狀態良好者的預后無影響，但能降低中、重度營養不良的術后并發癥發生率、死亡率、縮短住院日。強調對中、重度營養不良者，尤其術后處于應激狀態的危重者應盡早進行營養支持。第37頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四營養治療營養是治療疾病和健康長壽的保證。對患者來說，合理、平衡、及時的臨床營養治療極為重要。營養治療包括腸內營養(enteralnutrition，EN)治療和腸外營養(parenteralnutrition，PN)治療，而前者又分為飲食治療和管喂營養治療。危重病人的營養治療非常重要，俗話說“疾病三分治，七分養”，營養即在其中。任何時候都應遵循，如果胃腸存在，就應首先考慮使用腸內營養。與腸外相比，腸內營養經濟、安全、方便，符合生理過程。第38頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四腸內營養制劑按蛋白來源分為兩大類：一類是氨基酸型和短肽型（要素型）制劑；另一類是整蛋白型（非要素型）制劑。每一類型的制劑中又可分為平衡型和疾病特異型。腸內營養制劑在國外還包括組件式腸內營養制劑。腸內營養制劑分類第39頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四氨基酸型腸內營養制劑的特點低脂的粉劑；較少影響胰腺外分泌系統；較少刺激消化液分泌；無渣；不需要消化液或極少消化液便可吸收利用。

適用于消化道通暢的患者，不能正常進食，合并中-重度營養不足；消化道術前準備；消化道手術后吻合口瘺如：咽部瘺、食管瘺、胃瘺、結腸瘺等；胰腺炎的恢復期；短腸綜合征的患者（小腸的長度短于60cm）；炎性腸道疾患如：克羅恩病等。

第40頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四短肽型腸內營養制劑的特點有混懸劑和粉劑；所含的蛋白質為蛋白水解物，其中的低聚肽可經小腸粘膜刷狀緣的肽酶水解后進入血液；容易被機體利用；具有低渣；僅需少量消化液和排糞便量少的特點。

適用于有胃腸道功能或部分胃腸道功能的患者。如：胰腺炎；腸道炎性疾??；放射性腸炎和化療；腸瘺；短腸綜合征；艾滋病病毒感染等。也可作為營養不足病人的手術前后喂養及腸道準備。能補充人體日常生理功能所需的能量及營養成分。

第41頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四整蛋白型腸內營養制劑的特點有乳液、混懸液和粉劑三種，可刺激消化腺體分泌消化液，幫助消化和吸收；可含有中鏈甘油三酯，更利于脂肪的代謝吸收；可為減少液體量而提高能量密度；可添加膳食纖維以改善胃腸道功能

適于面或頸部創傷，或顱頸部手術后；咀嚼和吞咽功能